張莉

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥劑科， 江蘇 蘇州 215000)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，又稱靜脈用藥調(diào)配中心，是依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)，整合臨床藥房和科學(xué)研究的醫(yī)學(xué)部門[1]。PIVAS的藥劑師或護(hù)士在清潔的操作環(huán)境下按操作程序?qū)Π[瘤化療藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、普通藥物和抗生素等靜脈藥物進(jìn)行調(diào)配[2]。PIVAS能夠保證靜脈藥物的無(wú)菌性、防止微粒污染，確保藥品質(zhì)量，有利于推廣合理用藥，同時(shí)還能減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，因此，建立PIVAS意義重大[3-4]。PIVAS主要負(fù)責(zé)全院患者靜脈用藥的供應(yīng)，工作量較大，退藥環(huán)節(jié)一直以來(lái)都是PIVAS面臨的巨大挑戰(zhàn)[5]。因此，本文以本院PIVAS為研究對(duì)象，對(duì)2019年一年的退藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析引起退藥的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的改善措施，目的是為PIVAS退藥問題提供解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料

調(diào)取本院PIVAS 2019年1月至2019年12月退藥數(shù)據(jù)，包括退藥時(shí)間、退藥病區(qū)、退藥原因、藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期、數(shù)量、性狀變化情況、質(zhì)量合格與否。研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

將數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，并錄入Excel2003分析2019年P(guān)IVAS退藥原因。

2 結(jié)果

2.1 2019年每月退藥處方數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2019年全年本院PIVAS接受全院輸液處方599214份，退藥46737份，占處方總數(shù)的7.80%。每月平均退藥處方3895張，每月退藥張數(shù)見表1所示，3月、4月、7月退藥處方數(shù)較多。

表1 2019年每月退藥處方數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n=46737)

2.2 退藥病區(qū)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

退藥科室見表2所示，排在前三位的退藥科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科10520次(22.51%)、血液科9296 次(19.89%)和普外科8562次(18.32%)。

表2 退藥病區(qū)統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n=46737)

2.3 退藥涉及的藥品

退藥藥品種類見表3所示，排在前三位的退藥藥品分別是0.9%氯化鈉注射液10866 次(23.25%)、5%葡萄糖注射液8586次(18.37%)和人血白蛋白注射液8198次(17.54%)。

表3 退藥涉及的藥品(n=46737)

2.4 退藥原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

退藥原因見表4、表5所示，排在前五位的退藥原因分別為患者出院未及時(shí)暫停醫(yī)囑、更改方案、不良反應(yīng)、患者死亡或轉(zhuǎn)科室或轉(zhuǎn)院、患者藥物依從性差，分別占退藥總處方數(shù)的25.99%、22.16%、15.21%、10.02%、8.22%。主要因素累計(jì)頻率范圍為35～85%，次要因素累計(jì)頻率范圍為80～90%，一般因素累計(jì)頻率范圍為95～99%。

表4 退藥原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n=46737)

表5 帕累托圖影響因素分析

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)PIVAS發(fā)展迅速，規(guī)模相對(duì)較大，主要體現(xiàn)在更大的場(chǎng)地面積、開放病房數(shù)量、設(shè)備數(shù)量以及每日平均輸液量上[6]。但中國(guó)的PIVAS仍然存在許多問題：(1)缺乏統(tǒng)一的管理模式：中國(guó)的PIVAS絕大多數(shù)由藥房單獨(dú)管理，這可能是由于大多數(shù)PIVAS屬于相關(guān)醫(yī)院的藥房[7]。因此，管理人員需要弄清楚不同管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)，以便更好地控制PIVAS運(yùn)營(yíng)質(zhì)量。(2)很多醫(yī)院的PIVAS都缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)處于虧損狀態(tài)。除此之外，PIVAS的管理人員認(rèn)為其勞動(dòng)成果并未反映在工資待遇中[8]。管理人員有必要制定規(guī)范的PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲機(jī)制以激勵(lì)員工并突出他們的工作價(jià)值。唐麗花等[9]認(rèn)為建立健全PIVAS規(guī)章制度，優(yōu)化退藥流程，組織相關(guān)工作人員的培訓(xùn)、患者的相關(guān)知識(shí)教育，加強(qiáng)各病區(qū)各科室之間的交流、溝通，完善醫(yī)囑可降低PIVAS的退藥率。劉幸等[10]同樣認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的交流，優(yōu)化退藥流程以及加強(qiáng)培訓(xùn)能是實(shí)現(xiàn)PIVAS的退藥率的首選辦法。完善的PIVAS管理機(jī)制不僅能夠確保藥品質(zhì)量安全、降低成本，同時(shí)也能夠加強(qiáng)中心醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露防護(hù)，提高健康水平，減輕病區(qū)護(hù)理人員的工作量，提高護(hù)理質(zhì)量[11-12]。

本文通過(guò)調(diào)取本院2019年全年P(guān)IVAS的退藥情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，找出影響退藥的相關(guān)因素，以未及時(shí)暫停醫(yī)囑(25.99%)、更改方案(22.16%)、不良反應(yīng)(15.21%)為主要退藥原因。國(guó)家明文規(guī)定除藥品本身質(zhì)量原因，其他情況下，藥品一經(jīng)售出不得退換[13-14]，但實(shí)際操作中，不可避免有退藥現(xiàn)象的發(fā)生。本院PIVAS退藥過(guò)程存在不規(guī)范現(xiàn)象，退藥、退費(fèi)不屬于同一系統(tǒng)，退藥與退費(fèi)過(guò)程較為繁瑣。PIVAS中的有些藥品存儲(chǔ)條件較為苛刻，有些藥品退回時(shí)，存在過(guò)期、性狀發(fā)生改變的情況，造成資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和藥品質(zhì)量下降[15]。為此，對(duì)于患者康復(fù)出院、死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科室，當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況，系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)做出響應(yīng)，及時(shí)暫停醫(yī)囑。更改方案是醫(yī)師根據(jù)患者病情及個(gè)體情況，進(jìn)行方案調(diào)整，這個(gè)過(guò)程醫(yī)師應(yīng)該避免由于失誤或者錯(cuò)開處方造成的退藥情況。藥房庫(kù)存不足也會(huì)引起退藥，為此，應(yīng)該健全藥房庫(kù)存系統(tǒng)，設(shè)置藥品庫(kù)存量的最低值，當(dāng)庫(kù)存低于該值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)做出反饋，提醒工作人員及時(shí)補(bǔ)足藥品。對(duì)于藥品藥價(jià)過(guò)高或者未納入醫(yī)保，首先醫(yī)師在綜合評(píng)判下給患者開具處方，考慮患者的實(shí)際情況及病情狀況，如果沒有退回的必要，應(yīng)該及時(shí)和患者及家屬進(jìn)行溝通。藥品未納入醫(yī)保則需要國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)的不斷努力與更新，向患者普及相關(guān)知識(shí)，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PIVAS退藥情況受到醫(yī)師、患者、藥品、醫(yī)保等因素的影響，應(yīng)針對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行針對(duì)性的提升，以降低退藥率。