顧 勇 俞文超 王 燕

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

兒內(nèi)科學是一門非常需要臨床實踐教學的學科。不同于別的臨床學科，兒內(nèi)科學具有特殊性，在臨床上，兒童往往無法準確描述其癥狀、病史，同時有在部分患兒查體無法配合、家長不理解不信任等問題，這對兒內(nèi)科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力都是一個較大的考驗。目前，提高兒內(nèi)科教學質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的兒內(nèi)科醫(yī)生，是兒內(nèi)科教學工作者共同研究、探討的問題[1]。

標準化病人（Standardized Patients，SP），是指在臨床教學中那些經(jīng)過標準化正規(guī)培訓后的正常人或病人，能依據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展準確表現(xiàn)出患者的癥狀以及實際臨床中遇到的問題，并參與到評估和教學中，它是醫(yī)學模擬教學與實踐中重要的組成[2，3]。

以下是在臨床教學中SP教學法與其他教學法相結合的數(shù)學方法的實施體會。

1 遴選合適的S P

SP文化程度越高，記憶力、注意力就越好，同時要求SP具有可靠的時間保證，這樣其培訓周期會明顯縮短[4]。皖南醫(yī)學院院已經(jīng)建立一支成熟的SP隊伍，SP可模擬患兒家長，如扮演爸爸、媽媽、爺爺、奶奶等角色，主要承擔家長代患兒主訴的任務，他們具有較為專業(yè)的知識，對待教學工作積極熱情，具有相對穩(wěn)定的時間，可以隨時參與SP的培訓及教學任務。

2 培訓S P

選用合適的培訓素材、病例等，要能體現(xiàn)問診的技巧性與醫(yī)患溝通的重要性，培訓可由本院兒科高年資醫(yī)師負責，重點在于強化SP的職責，使學生學習相關臨床知識，如培訓病種的臨床癥狀、病史、體征等，可以通過授課，反復觀看視頻，并定期組織排練，盡量做到貼近臨床。按照臨床疾病的學習要求，使SP熟悉問診的過程和詳細思路，學習問診的技巧和溝通能力。SP應盡量避免主觀性過強的表演或言語，以避免對問診人員產(chǎn)生誘導，從而失去SP的意義（SP應盡量模擬真實臨床情景，避免由于主觀對病案的了解而對受試者產(chǎn)生誘導）。SP應對自己所培訓的病案十分熟悉，并針對不同臨床受試者的表現(xiàn)可以隨機應變。

3 結合其他教學方式，撰寫培訓的案例及劇本

結合兒科學大綱，可選取合適的病例作為案例文本，包括簡要病史、一般情況、查體、相關的輔助檢查結果，劇本需要充分體現(xiàn)所選疾病的臨床特點及問診技巧。編寫案例要注意言簡意賅，具有完整性和真實性[5]，可以選擇臨床中實際遇到的案例根據(jù)教學要求進行編寫和加工。要充分考慮到劇本的臨床真實性，語言盡量口語化，避免過多醫(yī)學術語加入導致導向性過強，但在關聯(lián)到診斷的部分時必須語句明確，避免誤導。

4 制訂評分標準

為了提高培訓的效果，制訂各項評分標準。評分標準包括問診的各項細節(jié)、溝通能力、整體表現(xiàn)。問診細節(jié)包括問診前的自我介紹、病人的一般情況、病史包括患兒癥狀開始時間、誘發(fā)因素、主要癥狀及伴隨癥狀、就診歷史、既往史等，并按照診斷思路適當拓展問診項目，并針對病人家屬的問題做合理的解釋和回答，問診的技巧體現(xiàn)在有條理地展開各項提問，不做誘導性提問，也不能任由病患“自行拓展”，把握整體臨床思路，針對性提問，這些均體現(xiàn)在問診技巧的評分中。整體表現(xiàn)體現(xiàn)在受試者的言語溝通熟練、對待病患熱情體貼、臨床思路清晰、問診有條不紊。同時也可以針對SP的表現(xiàn)制定相應評分標準，以幫助完善SP。

5 引入S P

在討論案例前引入SP，讓學生在與SP的問診交流中得出病案，這可以進一步提升學生的臨床思維能力和問診技巧。在詢問病史的過程中模擬醫(yī)患溝通的情景，借助道具查體的方式深化學生對病例的認識，在問診與查體結束后指導教師可以進一步就學生與SP互動的過程進行指導，最終學生得到完整的病案，可以與模擬查體得出的病案對比，以發(fā)現(xiàn)問診中存在的遺漏點。同時SP也在學生的互動中進一步提升自己的表演技能，以期更加準確地描述患兒的癥狀，更好地模擬臨床情景。

6 S P在兒內(nèi)科臨床實踐教學中的應用體會與展望

傳統(tǒng)講授式教學模式已經(jīng)不能完全滿足快速發(fā)展的教學需求，眾多醫(yī)學教育者也開始探索更多新型教育方式，如網(wǎng)絡微課、課堂翻轉、情景模擬式教學、團隊式教學、案例教學。兒科作為臨床醫(yī)學課中重要的一門課程，發(fā)展新型教學模式，開展新型教學項目可以提升學生的學習興趣，提高課程質(zhì)量。國內(nèi)各大院校和教學醫(yī)院都在陸續(xù)開展SP參與的教學方式，并在隨后的教學臨床應用中展示出多種優(yōu)勢。首先，SP的應用解決了兒科日常帶教中的常見問題，如病種不全、患兒不配合、家屬難溝通等導致的教學資源缺乏、臨床帶教困難等問題，讓學生有更多直接進入臨床角色的機會，由于面對的是SP，并不用把過多的精力放在與家屬的溝通上。其次，這種教學方式也是對傳統(tǒng)理論式教學的有力拓展和補充，可以極大提升學生學習興趣，更好地理解理論知識，同時也讓同學有接觸到臨床實踐的機會。同時，也發(fā)現(xiàn)很多學生在臨床實踐中存在較大的欠缺，有了SP參與的教學方式，可以建立更全面的教學模擬與評價機制，使學生成績和能力共同發(fā)展，理論與臨床并駕發(fā)展。同時，SP仍舊有一定局限性，模擬查體依賴模型，并不能完全模擬臨床真實的患兒查體，與病患的溝通仍舊與臨床存在差異，很多時候高度依賴SP本身的素質(zhì)和靈活性，同時SP的培訓需要較大的教學投入。

未來希望能在學齡期兒童中尋找合適的標準化病人，如醫(yī)護人員的子女、醫(yī)學院校教職工的子女、及其他對醫(yī)學有興趣的家庭子女，年齡范圍大概在小學階段，招募后進行相關知識培訓，重點是如何扮演好小患者，根據(jù)兒童SP接受情況以及病例選擇情況，可選擇家長陪同，共同扮演SP角色，定期組織排練，盡量做到貼近臨床。目前從兒內(nèi)科臨床教學實踐來看，建立兒童標準化病人隊伍還是有其必要性的，另外從操作上看其也有可行性的。

目前，SP參與的臨床教學模式已經(jīng)在兒內(nèi)科逐漸廣泛開展，但在運用方式和經(jīng)驗上依舊有很多需要改善和提升之處，開展此次研究是為了更好地運用SP，在兒內(nèi)科授課并進行臨床實踐，從而建立較完善的教學與評價體系。