蘇小鳳，王 瑾，王 云，仲 琳，韓繼明

癌癥病程進展及其復雜合并癥狀群是阻礙人們健康的重要單一障礙，不過隨著腫瘤篩查、診療的不斷發(fā)展，病人的總體生存趨勢明顯提高[1]。但由于疾病本身，加之治療過程中病人所負荷的軀體癥狀和承受的巨大身心壓力，致使其無法形成對于癌癥病征的正確認知，誘發(fā)其內心的強烈恐懼感。癌癥復發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是腫瘤病人常見心理適應不良癥狀，嚴重影響病人的生存質量。而認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)為這一臨床難題的攻克提供了新思路。因此，現對CBT用于FCR的研究現狀予以歸類總結，以期為FCR的臨床護理實踐提供一定的可行性依據。

1 相關理論概述

1.1 CBT的概念及起源 CBT是由美國貝克博士于1955年提出的[2]。它主要通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，從而達到消除不良情緒和不良行為的目的。CBT主要包括認知療法(CT)和行為療法(BT)。認知治療起源于信息加工模型理論，它認為事物的認知影響且決定了人的行為和情緒[3]，心理障礙的產生不是由應激事件或不良刺激導致的直接結果，而是通過扭曲或錯誤思維的情況下進行認知加工來產生影響的。所以，通過糾正個體的不理智觀念，幫助病人構建一套具有邏輯性和自助性的信念，進而能減輕或者消除病人的不良情緒。

行為療法以學習心理學(條件反射理論、應激理論)為基礎，其最初靈感來自Watson和Skinner等實驗家，他們都認為個體的行為是通過學習而得的,避免去考慮不可觀察到的精神狀態(tài)[4]，并且可以通過適當的獎懲來規(guī)范病人的行為，從而起到減少不良行為的目的[5]。

目前關于認知行為療法主要有3種具有代表性的理論，分別是艾力斯的理性情緒理論(REBT)、貝克的認知治療理論(CT)和梅欽鮑姆的自我指導訓練(SIT)等。艾力斯認為不理智或不正確的想法、觀念是出現情感障礙或異常行為的重要原因，所以他提出了有名的“ABCDE”理論，即通過引導個體建立有效的理性觀念或合適的情感行為以代替非理智信念，異常情感和行為的過程[6]。貝克認為人的情緒和行為變化與認知具有密切的聯(lián)系，通過改變不恰當的認知方式，可以起到改善情緒和行為的目的[7]。梅欽鮑姆認為消極的內部語言是產生和影響行為障礙的重要因素之一，所以通過糾正負面的內部語言，用正面的、積極的自我對話可達到糾正異常行為或者心理障礙的目的[8]。

1.2 FCR的概述 研究者從不同的視覺對FCR的概念進行了界定。Bell等[9]認為FCR是癌癥幸存者對原發(fā)部位癌癥的復發(fā)、進展或轉移產生恐懼的心理。而Cohee等[10]將其定義為個體對未來癌癥可能復發(fā)的恐懼程度。其中Bell等[9]對癌癥復發(fā)恐懼的定義在臨床應用中最為廣泛。FCR是一個從正常的應激反應到出現某些臨床癥狀的持續(xù)變化的過程。通常低水平的FCR可以被認為是對癌癥的一種正常和暫時的情緒反應，它可以幫助病人對疾病復發(fā)保持警惕，鼓勵他們采取更健康的行為[11]。但疾病的初診、癌癥篩查與傳統(tǒng)醫(yī)學治療以及深入的腫瘤創(chuàng)新治療(如靶向治療和免疫治療)會給病人造成不同程度的心理困擾。疾病促發(fā)心理壓力及負性情緒，反之情緒困擾加劇疾病的進展，如此形成惡性循環(huán)。同理，癌癥復發(fā)的恐懼感會加重病人的焦慮和抑郁情緒。這種消極情緒不僅影響他們的心理健康，而且在負性心理作用下也難以充分發(fā)揮化療藥物的療效。同時，這也是藥物不良反應率上升的重要誘因，它將進一步影響病人的身心健康[12]。另外，晚期或復發(fā)性癌癥病人往往有抗腫瘤治療經驗，對化療充滿恐懼[13]。通常這些病人會過于關注身體癥狀的變化，如過度警覺、過度檢查、過度追求舒適，嚴重影響病人的生活質量[14]。同時，病人也可能會出現功能障礙、注意力不集中、睡眠障礙、焦慮癥狀，如恐慌、冥想以及心理幸福感下降等癥狀[15]?？謶謱Σ∪说纳钯|量和社會功能產生很大的影響。如果病人長期或過度恐懼，將嚴重降低病人對疾病治療的依從性，也會增加醫(yī)療費用[16]。

2 CBT的應用

2.1 CBT用于FCR干預的機制 CBT強調關注“目標”“當下”和“正在影響你生活的事”，而并不關注事件背后的動機以及無意識的心理沖突[17]。通過記錄事件-情緒-生理反應，改變認知模式，從而實現消除負面情緒和不良行為的目的。CBT是認知理論和行為療法的結合，但兩者并非簡單的相加。在實踐過程中CBT不僅涉及認知矯正干預，且根據服務對象的具體情況進行行為干預。在二者的相互促進下實現了問題解決和服務效果的可持續(xù)性[18]。CBT認為治療的關鍵是在理性認知的基礎上糾正服務對象的非理性信念，促進行為情感的改變。CBT可通過提高認知和自我效能來降低FCR和醫(yī)療費用。

2.2 CBT的實施方法 認知療法包括識別自動思維、識別認知性錯誤、真實性檢驗、去中心化、焦慮或者抑郁水平監(jiān)測等技術方法。識別自動思維指的是幫助病人發(fā)現不良情緒發(fā)生前存在的非理性思維，并教會他們自動識別消極思維的過程[19]，其技巧包括提問、自我示范或模仿。對兒童來說，他們經常使用語言、文字或象征性的表達(游戲、舞蹈、唱歌、藝術、思維日記、角色扮演)等方式開展。識別認知性錯誤是通過記錄病人在不同情緒情境下的自動思維，分析他們在概念和抽象上的常見錯誤，進而幫助他們識別自己的認知錯誤。此外，兒童病人主要存在主觀推斷、選擇性概括、偏激思維等認知錯誤[20]。真實性檢驗指的是將病人的自動思維和認知錯誤視為一種假設，使其在特定情境下對假設進行驗證，使其意識到原有概念的不合理性，進而誘導其自覺改進的過程，它是認知治療的核心[21]。行為治療技術包括系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、沖擊治療、陽性強化、生物反饋、放松技術等[22]。放松訓練包括漸進式肌肉放松、靜坐、呼吸放松、想象放松等。放松訓練是一種自我調節(jié)的訓練方式，它可以幫助病人從身體放松到促進全身身心放松、抵抗心理應激和交感神經興奮引起的神經反應，達到消除緊張、強身健體、消除疾病的目的[23]。漸進式肌肉松弛法是一種常見的放松訓練方法，也是兒童病人常用的放松訓練方法。其操作步驟是：病人根據指示交替收縮或放松骨骼肌群，體驗肌肉的緊張和放松程度，自覺感受四肢和軀干的緊繃、重量和溫度，達到放松的效果。

3 CBT應用于FCR干預的臨床效果

CBT已被廣泛研究并用于許多精神性疾病[24-25](如抑郁癥、焦慮癥等)和非精神疾病[26](如慢性疲勞、綜合征失眠、偏頭痛等)的干預治療。而對腫瘤病人的FCR國外也已有許多學者證實了其有益效果。但CBT作為輔助治療之一應用于癌癥病人FCR癥狀干預時，并不能完全取代其他非藥物心理干預療法或是藥物療法。Milbury等[27]將其結合其他心理干預療法用于FCR的癥狀治療，其研究發(fā)現呼吸放松干預結合心理教育和認知行為療法可以緩解病人的負面情緒，降低癌癥復發(fā)恐懼的發(fā)生率。而Kexin等[28]對174例癌癥病人進行了為期12個月的認知行為治療干預。結果顯示，認知行為療法干預可以降低疾病進展階段癌癥病人的病情復發(fā)恐懼感。這一研究結果與Chan等[29]的研究發(fā)現一致，即病人通過認知行為療法改變適應不良疾病的藥物和用藥信念，可以減輕癌癥病人對癌癥復發(fā)的恐懼感。并且Van Helmondt等[30]專門針對454例乳腺癌病人實施在線CBT自助干預措施，干預內容包括FCR心理教育、行動計劃、放松和尋求保障。得出的研究結果表明，干預組病人的FCR顯著降低，同時其生活質量狀況也得到了改善，這一干預研究說明該方法能用于降低病人的FCR水平，可以考慮推廣到整個癌癥人群中。此前Van de Wal等[31]針對不同癌種人群進行了研究，其通過對52例高復發(fā)恐懼癥(乳腺癌、前列腺癌、直腸癌)病人實施5期面對面CBT和3階段在線或電話干預，結果顯示干預組病人恐懼感水平和生活質量優(yōu)于對照組。以上研究表明認知行為療法有助于降低癌癥復發(fā)恐懼感。

CBT在國內起步相對較晚，2009年至今中國先后成立了中華醫(yī)學會CBT協(xié)作組、中國心理學會CBT學組、中國心理衛(wèi)生協(xié)會CBT專委會和中國醫(yī)師協(xié)會CBT工作組4個專業(yè)組織，共同組成“中國CBT專業(yè)組織”，CBT專業(yè)組織成立的浪潮推動了認知行為療法在我國的發(fā)展。黃霜等[32]就針對癌癥病人的恐懼疾病進展、風險察覺與應對方式之間的關系進行了研究，其結果顯示樂觀面對疾病、積極接受治療的病人FCR水平較低，能更好地應對疾病風險。且研究者認為，CBT還有助于病人生活質量的提高和負性情緒的改善，而通過情緒疏導轉移了病人對疾病的關注，神經與肌肉的放松也可在一定程度上降低病人的恐懼水平[32]。而趙毛妮等[33]應用認知存在團體干預針對肺癌化療病人進行了研究，通過將認知行為療法與積極應對策略相結合的方式指導病人改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的，同時能幫助病人積極應對和獲取社會支持。研究結果表明，在接受了6次認知-存在團體干預(CE)后病人FCR水平有明顯下降趨勢。杜妍等[34]也運用了類似的干預方案進行了隨機對照試驗，在研究中將104例卵巢癌化療病人分為對照組和觀察組，每組52例。對照組病人接受常規(guī)護理，觀察組病人接受認知-存在團體干預，結果干預后觀察組病人的無助/無望、焦慮、消極應對方式、腫瘤復發(fā)恐懼感評分均明顯低于對照組，積極態(tài)度、積極應對方式評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。因此，該研究認為認知存在團體干預可以增強卵巢癌化療病人的心理適應能力，使病人保持積極的應對方式，減少對腫瘤復發(fā)的恐懼感。此外，程春燕[35]采用拋硬幣法將病人隨機分為干預組和對照組，干預組進行6周、每周1次、每次45～60 min的干預。對照組僅接受1次淋巴瘤知識講座，后續(xù)接受常規(guī)護理。有研究表明，與常規(guī)護理相比，減輕非霍奇金淋巴瘤病人恐懼癥進展的認知行為干預方案能有效緩解恐懼癥的進展，提高病人的希望水平，對提高生活質量有積極作用。

盡管以上諸多臨床試驗表明認知行為療法應用于癌癥復發(fā)恐懼中的有效性，但也有研究證實，CBT并沒有顯示出比其他類型的社會心理干預措施始終如一的優(yōu)勢[36]。其結果差異可能與研究設置的基線水平、納入的樣本量、研究對象的差異或不同的干預方式有關。如Milbury等[27]以聯(lián)合干預的方式針對腎細胞癌病人的FCR進行了干預且取得了有益效果。未來的研究重點應放在更多的實證研究上，以進一步明確CBT用于FCR的實際效用。

4 小結

隨著現代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，臨床護理關注的重點不僅是疾病，而且病人的身心狀況也需引起重視。FCR作為影響帶瘤生存病人身心健康的重要制約因素，理應成為關注的重中之重。此外，現代心身醫(yī)學研究表明，75%的疾病與心理壓力有關[37]。但當前國內關于CBT用于FCR的研究起步較晚，且將CBT作為一種治療方法或輔助技術應用到心理咨詢或心理治療中,仍然還有許多問題待商榷。比如,干預的適用人群還需要檢驗、干預的適用癥狀仍要進一步明確等。因此，我國需要根據國情制定最適宜癌癥病人的CBT干預策略，以此助力于病人FCR的減輕，繼之改善病人的生活質量。