劉玉芹，楊明瑩，楊 銳，江 帆

慢性病是對(duì)一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱，常見的慢性病有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。目前，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變?nèi)蚵圆∪藬?shù)增長(zhǎng)迅速，加劇了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于慢性病的發(fā)生和發(fā)展與病人的生活方式息息相關(guān)，因其具有長(zhǎng)期性、反復(fù)性、預(yù)后及療效不確定性，需要終身治療和管理，所以慢性病病人的自我護(hù)理(簡(jiǎn)稱自護(hù))尤為重要[2]。而奧瑞姆的自護(hù)理論認(rèn)為護(hù)理就是幫助病人通過自護(hù)活動(dòng)，彌補(bǔ)體力、意志、知識(shí)的不足，逐步恢復(fù)自主生活的能力從而適應(yīng)社會(huì)需要。目前，自護(hù)理論已被廣泛應(yīng)用于慢性病護(hù)理中，可提高病人的自護(hù)能力，改善病人生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生積極的影響[3-4]。本研究對(duì)奧瑞姆自護(hù)理論在慢性病病人護(hù)理的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為提高臨床護(hù)理質(zhì)量和病人的自護(hù)能力提供參考依據(jù)。

1 奧瑞姆自護(hù)理論的概述

美國(guó)著名護(hù)理學(xué)家多蘿西亞.E.奧瑞姆(Dorothea.E.Orem)于1971年在《Nursing:Concepts of Practice》一書中提出了奧瑞姆自理理論[5]，此后該書于1980年、1985年、1991年、1995年、2001年先后5次再版[6]。該理論主要由自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理系統(tǒng)理論組成，其中自護(hù)缺陷理論是該理論的核心。自護(hù)理論認(rèn)為，自護(hù)是一種通過學(xué)習(xí)或經(jīng)他人指導(dǎo)和幫助而獲得的行為，可以從日常生活中得到發(fā)展，個(gè)體有效的自護(hù)行為有助于維護(hù)人的整體性并促進(jìn)個(gè)體功能的發(fā)展，人的自護(hù)需要分為一般的自護(hù)需要、發(fā)展的自護(hù)需要、健康欠佳的自護(hù)需要3類。自護(hù)缺陷理論認(rèn)為，當(dāng)自護(hù)力量不足以滿足自護(hù)需求時(shí)則形成了自護(hù)缺陷，需要尋求專業(yè)的護(hù)理幫助以滿足其自護(hù)需要。護(hù)理系統(tǒng)理論認(rèn)為，當(dāng)病人出現(xiàn)自護(hù)缺陷時(shí)護(hù)士所采取的幫助以及護(hù)患之間的協(xié)作、互補(bǔ)關(guān)系構(gòu)成了護(hù)理系統(tǒng)，護(hù)理系統(tǒng)分為全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助-教育系統(tǒng)3種。奧瑞姆自護(hù)理論認(rèn)為，護(hù)理的終極目標(biāo)就是恢復(fù)和提高病人的自護(hù)能力，適應(yīng)社會(huì)需要[6]。

2 奧瑞姆自護(hù)理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 在心腦血管疾病病人護(hù)理中的應(yīng)用 心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱，常見的心腦血管疾病有高血壓、腦卒中、冠心病、心肌梗死等[7]。有研究表明，有效的自我護(hù)理以及適當(dāng)?shù)母深A(yù)對(duì)心腦血管疾病病人的預(yù)后有重要臨床意義，因此充分發(fā)揮病人及家屬的自護(hù)能力在心腦血管疾病管理中尤為重要[8]。

國(guó)外不少研究者將奧瑞姆自護(hù)理論運(yùn)用于心腦血管疾病病人的護(hù)理中，并取得了良好的效果。Mohammadpour等[4]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了基于奧瑞姆自護(hù)理論開發(fā)的支持性教育干預(yù)措施能有效提高心肌梗死病人自護(hù)能力，還可以幫助醫(yī)療保健提供者識(shí)別并滿足病人的自護(hù)需求。Khademian等[3]基于奧瑞姆的自護(hù)理論根據(jù)高血壓病病人的需求選擇不同的護(hù)理系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，改善了高血壓病病人的生活質(zhì)量以及自護(hù)能力，并建議將奧瑞姆自護(hù)理論運(yùn)用于高血壓門診護(hù)理中。Sposito等[9]以奧瑞姆自護(hù)缺陷理論為理論框架，為社區(qū)老年人提供健康教育，最終使參與者能夠識(shí)別和應(yīng)對(duì)腦卒中癥狀。

隨著我國(guó)醫(yī)療水平和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員也以奧瑞姆的自護(hù)理論為理論框架對(duì)心腦血管疾病病人的自護(hù)能力及其影響因素進(jìn)行了研究。劉慧敏[10]探討了奧瑞姆自護(hù)理論對(duì)老年高血壓病人自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明基于奧瑞姆自護(hù)理論的護(hù)理干預(yù)可有效降低并穩(wěn)定血壓，提高病人自理能力、依從性以及生活質(zhì)量。李志穎等[11]通過對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病病人進(jìn)行日常生活能力評(píng)估后采用奧瑞姆護(hù)理理論為不同活動(dòng)能力的病人提供不同的護(hù)理系統(tǒng)干預(yù)，提高了病人的日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)了病人健康生活方式的養(yǎng)成。奧瑞姆自護(hù)理論在腦卒中病人護(hù)理中的應(yīng)用多為康復(fù)期護(hù)理，多項(xiàng)研究表明奧瑞姆自護(hù)理論的康復(fù)護(hù)理能加快了病人的功能恢復(fù)和自然恢復(fù)，提高了病人的生存質(zhì)量[12]。孫艷紅等[13]還探討了奧瑞姆自護(hù)理論在腦卒中良肢位擺放中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明病人體位擺放的正確執(zhí)行率和依從性有了明顯提高。

2.2 在癌癥病人護(hù)理中的應(yīng)用 近年來，隨著人們生活方式的改變，癌癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因其具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，已成為威脅人類生命最嚴(yán)重的疾病之一[14]。對(duì)癌癥病人而言提高自護(hù)能力對(duì)縮短其住院時(shí)間、提高生存質(zhì)量有重要意義，國(guó)內(nèi)外都有學(xué)者將奧瑞姆自護(hù)理論運(yùn)用于癌癥護(hù)理中的研究。有研究表明目前自護(hù)理論在癌癥病人的護(hù)理中已經(jīng)得到了很大發(fā)展，護(hù)士能夠向病人提供有關(guān)自護(hù)的相關(guān)知識(shí)，明顯提高了護(hù)理工作的效率[15]。Hauffman等[16]將奧瑞姆的自護(hù)缺陷理論與Bandura的社會(huì)學(xué)習(xí)理論結(jié)合，開發(fā)了一個(gè)基于理論和證據(jù)的交互式健康交流應(yīng)用程序，從而為癌癥病人提供自護(hù)策略。Karimi等[17]將自護(hù)程序運(yùn)用于結(jié)直腸癌病人的教育計(jì)劃中，有效減輕了化療后結(jié)直腸癌病人的嘔吐和惡心程度，提高了病人自護(hù)的能力。李霞等[18]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用奧瑞姆自護(hù)理論能有效改善顱腦腫瘤手術(shù)病人的睡眠質(zhì)量、減少其負(fù)性情緒的發(fā)生，并有效提高病人生活質(zhì)量。陳敏藝[19]在對(duì)進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)后的病人實(shí)施護(hù)理過程中根據(jù)奧瑞姆自護(hù)理論的完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)為病人提供相應(yīng)的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)病人的日常生活活動(dòng)能力、對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及對(duì)護(hù)理滿意率都有顯著提高。楊菲菲等[20]探討了奧瑞姆自護(hù)理論對(duì)胃癌病人術(shù)后癌因性疲乏(CRF)及舒適的影響，結(jié)果表明奧瑞姆自護(hù)理論可改善胃癌病人術(shù)后出現(xiàn)的癌因性疲乏以及吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、呃逆和口干等臨床癥狀，促進(jìn)病人舒適，改善其生活質(zhì)量。此外，還有學(xué)者將奧瑞姆自護(hù)理論運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后病人[21]、導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后肝癌病人[22]、鼻咽癌化療病人[23]的護(hù)理中，都取得了良好的護(hù)理效果。

2.3 在糖尿病病人護(hù)理中的應(yīng)用 糖尿病是一組由內(nèi)分泌代謝障礙導(dǎo)致以高血糖為特征的慢性終身性疾病，其患病率與致殘率都很高，需要病人及其家屬長(zhǎng)期自護(hù)，而奧瑞姆自護(hù)理論可充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，改變不良生活習(xí)慣，提高病人自護(hù)的能力[24]。目前，奧瑞姆自護(hù)理論在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用較廣泛，Rutledge等[25]在奧瑞姆自護(hù)理論框架的指導(dǎo)下探討了40～80歲患糖尿病非洲裔美國(guó)女性的家庭支持、自護(hù)能力和健康狀況之間的關(guān)系，研究結(jié)果表明自護(hù)能力有助于病人擁有更好的健康結(jié)局。Mendon?a等[26]則基于奧瑞姆自護(hù)理論構(gòu)建了一個(gè)包含6個(gè)維度131個(gè)項(xiàng)目的2型糖尿病病人自護(hù)評(píng)估工具，并驗(yàn)證了其信效度。國(guó)內(nèi)也有不少有關(guān)奧瑞姆自護(hù)理論在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用研究，也取得了一定的效果。對(duì)于糖尿病病人而言，自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)病人血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將奧瑞姆的自護(hù)理論運(yùn)用于病人的自我血糖監(jiān)測(cè)中，提高了病人的遵醫(yī)行為和自護(hù)能力，有效地控制了血糖水平[27]。李艷莉等[28]將奧瑞姆自護(hù)理論運(yùn)用于對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)孕婦血糖管理中，有效控制了病人的血糖，降低了不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。奧瑞姆自護(hù)理論不僅能提高糖尿病病人的疾病知識(shí)水平和自護(hù)水平，從而改善病人的日常生活行為，還能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)糖尿病病人的護(hù)理有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[29-30]。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人護(hù)理中的應(yīng)用 COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見多發(fā)病，其患病率和病死率均居高不下。病人多出現(xiàn)呼吸不暢,呼吸道和肺部感染、口腔黏稠分泌物增多等癥狀，肺功能進(jìn)行性減退,會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)，有效的自護(hù)能改善COPD病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量并減少病人呼吸相關(guān)住院次數(shù)。運(yùn)用Orem自護(hù)理論，可為COPD病人提供相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，不僅能幫助COPD病人盡早進(jìn)入全面的自護(hù)狀態(tài)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，而且能減少發(fā)病期并發(fā)癥，提高對(duì)護(hù)理工作的滿意度,使病人盡早康復(fù)。隨著奧瑞姆自護(hù)理論在慢性病病人中的應(yīng)用與發(fā)展，我國(guó)不少研究者也將奧瑞姆自護(hù)理論引入COPD病人的護(hù)理中，并取得了良好的效果。王陸英等[31]運(yùn)用自護(hù)理論對(duì)COPD穩(wěn)定期病人實(shí)施護(hù)理干預(yù),從而增強(qiáng)病人的自護(hù)能力，減輕癥狀，減少其年住院次數(shù)。鄧金英[32]將自護(hù)理論與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合，有效提高了COPD恢復(fù)期病人的自我護(hù)理能力，幫助病人自主完成呼吸訓(xùn)練，表明自護(hù)理論在COPD病人護(hù)理中具有較大臨床價(jià)值。

2.5 在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用 精神分裂癥是一種綜合性疾病，涉及行為、情感、思維及感知覺等多個(gè)方面，可影響聽覺、視覺及嗅覺功能，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。精神分裂癥具有較高的致殘率與患病率，嚴(yán)重影響病人身心正常發(fā)展，容易出現(xiàn)自理缺陷問題，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給病人家庭與社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)大量的社會(huì)資源[32]。為更好地治療精神疾病病人，臨床上將奧瑞姆自護(hù)理論引入護(hù)理干預(yù)中，以此來提高病人治療效果，改善病人生活自理能力，并且取得了較好的臨床療效。Wazni等[33]使用奧瑞姆自護(hù)理論解決精神分裂癥病人的身體健康需求,展示了奧瑞姆自護(hù)理論如何使護(hù)士納入批判性觀點(diǎn)，以評(píng)估社會(huì)障礙對(duì)個(gè)人健康的影響，并倡導(dǎo)采取措施解決影響精神分裂癥病人身體健康的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素。有研究者還以奧瑞姆自護(hù)理論為框架開發(fā)與驗(yàn)證了一個(gè)用于評(píng)估精神分裂癥病人自護(hù)需求的心理測(cè)量量表[34]，經(jīng)改良后形成了供社區(qū)和醫(yī)院使用的兩個(gè)版本[35]。劉易鳳等[36]則將奧瑞姆自護(hù)理論聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對(duì)精神分裂癥病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有效提高了精神分裂癥病人生活質(zhì)量和社會(huì)功能,康復(fù)效果較理想。也有研究者將品管圈與自護(hù)理論相結(jié)合，加快了康復(fù)期精神分裂癥病人康復(fù)速度，降低了病人社會(huì)功能損害，幫助病人早日回歸社會(huì)[37]。

2.6 在其他慢性病病人中的應(yīng)用 隨著奧瑞姆自護(hù)理論的發(fā)展，該理論被廣泛應(yīng)用于慢性病病人的管理與護(hù)理干預(yù)中，除了在心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病病人中的應(yīng)用，在慢性胃炎[38]、慢性腎衰竭[39]、哮喘[40]、骨質(zhì)疏松[41]等病人的臨床護(hù)理工作中也有相關(guān)研究。研究表明，將奧瑞姆自護(hù)理論引入慢性病病人的護(hù)理中不僅可以提高病人的自護(hù)能力，而且能提高病人的治療依從性，促進(jìn)病人健康結(jié)局，但自護(hù)理論在這些慢性病病人中的應(yīng)用研究還較少，研究?jī)?nèi)容與方法不夠成熟，還有待在未來護(hù)理工作中繼續(xù)發(fā)展，并探索該理論在更多慢性病病人護(hù)理中的應(yīng)用效果。

3 展望

綜上所述，隨著“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展，奧瑞姆的自護(hù)理論在慢性病病人的護(hù)理中應(yīng)用廣泛，特別是有關(guān)腦卒中、糖尿病、高血壓、癌癥等疾病的研究比較多，能夠充分調(diào)動(dòng)慢性病病人的主觀能動(dòng)性，使病人積極地進(jìn)行自護(hù)，對(duì)提高病人的自護(hù)能力、改善病人生活質(zhì)量具有重要意義。國(guó)外對(duì)奧瑞姆自護(hù)理論的應(yīng)用研究發(fā)展較為成熟，除了對(duì)理論的臨床實(shí)踐研究還基于奧瑞姆自護(hù)理論開發(fā)了糖尿病病人自我護(hù)理評(píng)估工具，還有研究者將自護(hù)理論與其他理論相結(jié)合開發(fā)健康交流應(yīng)用程序?yàn)榘┌Y病人提供自我護(hù)理決策。而國(guó)內(nèi)自護(hù)理論的應(yīng)用發(fā)展起步較晚且目前沒有規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在具體的護(hù)理實(shí)踐中仍存在一些問題：①在慢性病病人的應(yīng)用方面多集中于腦卒中、高血壓、糖尿病、癌癥、COPD等病人，其他慢性病涉及較少；②研究?jī)?nèi)容大多為自護(hù)理論的臨床實(shí)踐研究，缺乏結(jié)合我國(guó)國(guó)情以及臨床各類疾病病人的特異性,尚未對(duì)理論進(jìn)行深入研究探討[42]；③大多數(shù)研究只探討了病人自護(hù)能力水平，而自護(hù)能力和自護(hù)行為之間聯(lián)系研究較少，有一定自護(hù)能力并不代表有良好自護(hù)行為執(zhí)行力；④大部分研究使用的自護(hù)能力測(cè)量量表多為普適性量表，目前尚缺乏具有中國(guó)文化特色、具有疾病特異性的自護(hù)能力測(cè)評(píng)量表；⑤臨床護(hù)士對(duì)自護(hù)理論的理論概念不熟悉以及運(yùn)用不規(guī)范，導(dǎo)致自護(hù)理論在慢性病病人人群中的應(yīng)用受限。因此，在未來臨床護(hù)理工作中或護(hù)理科研實(shí)踐中應(yīng)汲取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在結(jié)合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上將病人疾病特異性考慮在內(nèi)，加大研究的深度和廣度，開展多中心的研究，開發(fā)并驗(yàn)證具有中國(guó)文化特色、具有疾病特異性的自護(hù)能力測(cè)評(píng)量表，加強(qiáng)護(hù)士的技能培訓(xùn)和對(duì)自護(hù)理論知識(shí)的掌握，將奧瑞姆自護(hù)理論更好地應(yīng)用于慢性病病人以及臨床護(hù)理實(shí)踐中。