林豆豆,陳畏兵

2050年我國老年人口將達到4.37億人，老年腦卒中發(fā)病率逐年升高，達到37%～78%[1]，腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，是65歲以上老年人身體健康的主要威脅之一，而腦卒中病人常伴吞咽障礙、食欲減退，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良及風(fēng)險普遍存在。相關(guān)研究指出，老年腦卒中營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%[2]，45.5%的病人入院時血清白蛋白低于正常水平[1]。而腦卒中后的神經(jīng)功能缺損程度與營養(yǎng)不良程度呈正相關(guān)[3]，會增加病死率和感染的危險，影響預(yù)后。因此，需要關(guān)注這一群體的營養(yǎng)狀況，給予合理的評估及個性化的干預(yù)以改善其不良結(jié)局?，F(xiàn)對老年腦卒中營養(yǎng)不良及風(fēng)險的現(xiàn)狀、影響因素等方面進行綜述，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

1 老年腦卒中營養(yǎng)不良及風(fēng)險現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良指由不同因素引起的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。老年腦卒中病人作為特殊群體，發(fā)生營養(yǎng)不良和風(fēng)險的可能性更高。Prosser等[4]對腦卒中病人的一項調(diào)查研究中顯示14.8%～36.6%的病人具有營養(yǎng)不良。Davis等[5]通過選取185例腦卒中病人，對其用主觀全面營養(yǎng)評估法進行評估，結(jié)果顯示16%的病人患病前即有營養(yǎng)不良，影響臨床結(jié)局。?oban[6]用微量營養(yǎng)評估(Mini-NutritionalAssessment，MNA)測量了65歲以上的腦卒中病人住院期間的營養(yǎng)狀況和風(fēng)險后，發(fā)現(xiàn)66.1%的病人有營養(yǎng)不良，且其血脂水平普遍高于65歲以下的病人。 郝春滿等[7]通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)對1 036例在院腦卒中病人評估后發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)患率為33%。李孟津等[8]研究缺血性腦卒中和出血性腦卒中疾病組中營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)患率為44.9%。解紅文等[9]通過對526例腦卒中老年病人研究發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人有312例(59.32%)，88例(16.73%)存在營養(yǎng)不足。屈彥等[10]通過對100例腦卒中病人采用微型營養(yǎng)評定精法(Short form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)進行評估后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良病人占23%，而30%的病人有營養(yǎng)潛在風(fēng)險，且認為營養(yǎng)不良作為獨立影響因素會增加腦卒中病人的殘疾率和死亡率。 王小峰[11]通過對99例老年腦卒中病人評估3個月內(nèi)營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示17例(17.17%)病人具有潛在的營養(yǎng)不良風(fēng)險，51例(51.52%)病人存在營養(yǎng)不良，說明營養(yǎng)不良在老年腦卒中病人中存在較為普遍。單湘湘等[12]通過采用MNA評價法對40例老年腦卒中病人在治療期間及出院后6個月進行評估，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良的病人為9例(22.5%)，并認為主要營養(yǎng)不良與病人病程長、自主活動能力弱、照顧不周有關(guān)。陸斌[13]在對271例腦卒中病人研究中發(fā)現(xiàn)有42.4%的病人檢測出營養(yǎng)不良。趙蕓蕓等[14]采用MNA-SF調(diào)查416例老年腦卒中病人，有109例病人檢測出營養(yǎng)不良，其檢出率為26.2%；有171例(41.1%)病人檢測出有潛在營養(yǎng)風(fēng)險。陳禹等[15]通過對208例腦卒中老年病人進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，41.3%的病人存在營養(yǎng)風(fēng)險、26%的病人出現(xiàn)了營養(yǎng)不足。 以上研究大多是針對住院老年腦卒中病人的調(diào)查，應(yīng)用的營養(yǎng)評估量表指標并不統(tǒng)一，其發(fā)生率波動于14.8%～51.52%，調(diào)查對象主要集中在住院病人，缺乏對于社區(qū)及居家病人的調(diào)查研究。

2 影響因素

老年腦卒中營養(yǎng)不良及風(fēng)險與多種不同危險因素相關(guān)，主要包括年齡、病程、疾病的嚴重程度、照顧狀況、疾病史等，另外入院后1周內(nèi)的營養(yǎng)不良與入院時的營養(yǎng)狀況相關(guān)。

2.1 年齡因素 老年病人因年齡大，身體各方面機能減退，可能發(fā)病前本身就存在有營養(yǎng)不良或者風(fēng)險， 老年人對這一風(fēng)險可能存在警覺性不足，未及時關(guān)注，而腦卒中疾病本身會加重各器官功能衰退。有研究表明，65歲以上腦卒中病人中有59.97%病人存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良[16]。調(diào)查顯示，65～74歲病人營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率顯著低于75歲以上的老年卒中病人[17]；80歲以上的腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率達76.5%，表明高齡病人發(fā)生營養(yǎng)不良及風(fēng)險的概率更高[18]。多項研究認為老年腦卒中病人營養(yǎng)不良及風(fēng)險的發(fā)生率隨年齡的增長而增高[17-18]。張新勝等[19]通過對93例70歲以上的腦卒中病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70～79歲組病人的白蛋白水平明顯高于80歲以上年齡段組。說明老年腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險受年齡影響較大，80歲以上的高齡病人營養(yǎng)狀況不容樂觀。

2.2 病程因素 多項研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險和不良的發(fā)生與腦卒中病程長短有關(guān)[10，12，14]。有營養(yǎng)風(fēng)險的急性腦卒中會導(dǎo)致病人住院時間的延長，營養(yǎng)的各項指標均下降[20]。因此，對病程較長的病人，需關(guān)注營養(yǎng)不良，及早評估干預(yù)，進行科學(xué)合理的管理，以便及時糾正。

2.3 疾病嚴重程度 因腦卒中病人腦垂體、下丘腦、腦干和皮質(zhì)功能不同程度受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損而存在意識障礙、顱內(nèi)壓升高、吞咽障礙、日?；顒幽芰档偷惹闆r，且疾病導(dǎo)致機體處在高應(yīng)激高代謝的狀態(tài)，引起負氮平衡。51%～73%的腦卒中病人存在吞咽障礙[1]，而腦卒中伴吞咽困難致營養(yǎng)不良是其臨床結(jié)局不良的獨立危險因素[19]。而病人若伴顱內(nèi)壓增高則存在嘔吐、胃腸功能紊亂及電解質(zhì)失衡的狀況，增加了營養(yǎng)不良及風(fēng)險。 多項研究證明[10，14，20]，營養(yǎng)不良風(fēng)險與病人自主活動能力相關(guān)。華鑫等[21]將95例腦卒中病人按腦卒中評分分為高危組和低危組，實施相同的營養(yǎng)支持方案，以血清總蛋白、白蛋白、膽固醇、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白為觀察指標，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度越嚴重的病人提供營養(yǎng)支持治療效果越差。楊江勝等[22]通過對438例病人進行研究發(fā)現(xiàn)，卒中評分及Rankin殘障量表評分分值以及卒中次數(shù)與營養(yǎng)不良的檢出率呈正相關(guān)。病情越重，身體基礎(chǔ)情況越差，各項生理機能不同程度的減退，會影響病人的營養(yǎng)狀況。

2.4 照顧因素 多項研究結(jié)果表明，家庭照料差為老年腦卒中病人營養(yǎng)不良的危險因素[12,14,23]。無子女參與生活照料的老年病人營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良發(fā)生率高[15]。老年病人由于疾病及年齡等因素的影響，可能出現(xiàn)照顧者倦怠感和照顧不周，加上可能照顧者本身存在缺乏科學(xué)的照料知識，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。老年腦卒中病人若能得到良好的照料，營養(yǎng)不良及風(fēng)險發(fā)生率則降低。

2.5 心理因素 Ayis等[24]對1443例卒中病人進行了追蹤報道，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人焦慮每年發(fā)生率為16.9%～23.6%，10年內(nèi)累計發(fā)生率為57%。國內(nèi)學(xué)者分析腦卒中病人急性期焦慮發(fā)生率18.4%[25]，老年病人發(fā)生腦卒中后焦慮和抑郁狀態(tài)也會影響病人的食欲，使食物攝入減少從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，可能因疾病的突發(fā)性和導(dǎo)致生活不能自理、生存質(zhì)量下降有關(guān)，因此需要關(guān)注腦卒中病人的心理，加強社會支持，提高病人信心，從而利于增加病人的攝入量，降低營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險。

3 營養(yǎng)不良及風(fēng)險對病人的影響

病人營養(yǎng)不良狀態(tài)會使骨骼肌分離、體重下降及免疫力降低，并且增加多重感染、壓瘡、胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的損壞、消化道出血、心血管事件和卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險[26]。Wierzbicki等[27]通過對128例卒中病人采用主觀全面評估量表與美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表證實， 營養(yǎng)不良風(fēng)險較高的病人美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分較高，認為腦卒中后早期病人的營養(yǎng)狀況與較差的神經(jīng)系統(tǒng)狀況呈正相關(guān)。王祥森等[28]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中伴有營養(yǎng)不良的病人在住院期間和出院6個月的病死率均明顯增高。93.1%的營養(yǎng)不良病人并存進食困難。由此可見，營養(yǎng)不良的存在與病人的生存質(zhì)量、治療效果及預(yù)后息息相關(guān)，同時也會延長住院時間，增加住院費用，加重醫(yī)療負擔。

4 營養(yǎng)不良及風(fēng)險的評估

4.1 人體測量

4.1.1 體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI) BMI是目前世界上公認的評價營養(yǎng)狀況的單一指標最簡單有效的工具，BMI指的是體重(kg)和身高(cm)的平方比值，連測3次取均值，國外以BMI<21 kg/m2作為營養(yǎng)不良的標準，亞洲人BMI正常值為18.5～24.0 kg/m2，以BMI<18.5 kg/m2為慢性營養(yǎng)不良。但是BMI具有一定局限性，老年腦卒中病人若存在偏癱或者脊柱彎曲，難以獲取準確數(shù)值，且無法區(qū)分具體的人體成分構(gòu)成。

4.1.2 三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF) TSF測量方法：測量常用器材為皮褶厚度儀，在上臂自然下垂的狀態(tài)下取肩峰鷹嘴中點上方1～2 cm處，測量者用拇指和食指將皮膚及皮下組織同時捏起后，用皮褶厚度儀測量其根部厚度。持續(xù)2～3 s后讀數(shù)，共測3次取均值(以mm為單位)。其正常值男性為8.3 mm，女性為15.3 mm，低于正常值的90%為營養(yǎng)不良。

4.1.3 健側(cè)上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC) 測量方法：測量體位和部位同TSF的測量方法，用皮尺測量上臂的周徑，共測3次取平均值(以cm為單位)；分度同TSF。

4.2 實驗室生化檢查 實驗室生化檢查是評估老年腦卒中病人營養(yǎng)不良及風(fēng)險狀況的常用輔助檢查方法之一，能客觀反映營養(yǎng)素缺乏的類型和程度，方便了解病人的營養(yǎng)狀態(tài)。主要包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(prealbumin,PA)，臨床上通常以血清白蛋白作為評價營養(yǎng)不良的可靠指標。

4.3 營養(yǎng)評定工具 目前缺乏對老年腦卒中病人這一特定人群針對性的營養(yǎng)評估篩查工具，臨床應(yīng)用的營養(yǎng)評定工具有10余種，主要包括主觀全面評估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)、營養(yǎng)不良通用篩選工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、MNA、MNA-SF、NRS 2002等。

4.3.1 SGA SGA是1987年由Detsky等[29]提出的一種簡便易行的營養(yǎng)評估方法，評估項目包括飲食、體重、胃腸道癥狀、應(yīng)急狀況等，需了解病史，主觀性較強，腦卒中病人常伴意識障礙，無法很好地回答，所以會造成采集結(jié)果不準確。

4.3.2 MUST MUST是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組制定的營養(yǎng)篩查工具，推薦為門診病人的首選營養(yǎng)篩查工具，評估內(nèi)容包括BMI，最近3～6個月體重情況以及最近的攝食情況，優(yōu)點是可以簡單、快速地評估病人營養(yǎng)狀態(tài)，能體現(xiàn)短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的急劇變化，但對有液體潴留的病人準確性差。需要注意的是，國內(nèi)外目前將MUST用于住院病人營養(yǎng)評估的臨床研究尚少，主要用于門診及社區(qū)病人的營養(yǎng)篩查，其價值需進一步探討。

4.3.3 MNA MNA量表由Guigoz[30]設(shè)計，包含軀體及精神心理狀況兩方面的評估，包括人體測量、生活方式、整體評估、飲食評估、主觀評估等在內(nèi)的18個問題30分，15 min內(nèi)完成，得分≥24分為正常，17.0～23.5分提示營養(yǎng)風(fēng)險，<17分為營養(yǎng)不良。其特異性為57.5%，敏感性為76.9%，可在BMI和白蛋白水平正常的情況下篩查出營養(yǎng)不良。

4.3.4 MNA-SF MNA-SF由Rubenstein等[31]于2001年提出，通過測量BMI值以及了解病人3個月內(nèi)的體重變化、活動能力、疾病、進食、應(yīng)激等情況，將篩選分數(shù)加總。判定標準：正常為12～14分，營養(yǎng)風(fēng)險為8～11分，營養(yǎng)不良為0～7分。它由微型營養(yǎng)評價法(MNA)簡化而成，與MNA的相關(guān)性極高(r=0.945)，可在3 min內(nèi)完成，且在評價營養(yǎng)不良上有很高的靈敏度(97.9%)、特異度(100%)[32]。為一項簡便、實用的營養(yǎng)狀態(tài)篩選及評估方法，具有耗時少、應(yīng)用方便、費用低、準確性好的特點，特別對65歲以上嚴重營養(yǎng)不良的老年人適用，不限于醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師。何繼榮等[33]將此表用于評估老年腦卒中病人后發(fā)現(xiàn)，它對于傳統(tǒng)的生化檢查評估營養(yǎng)狀態(tài)具有一定的替代性，目前在國際上已被廣泛應(yīng)用于老年人的營養(yǎng)評價。2013年《老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》推薦老年病人使用MNA-SF作為主要的營養(yǎng)篩查工具， 住院病人急性情況可采用NRS 2002[34]。使用時需注意，當BMI無法測量時用小腿圍代替，完整版MNA評估則用于進一步的深入評估篩查。

4.3.5 NRS 2002 NRS 2002為2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制訂的住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查表，評定者操作簡便，評定內(nèi)容主要包括年齡、疾病嚴重程度和營養(yǎng)受損狀態(tài)，能反映住院病人的營養(yǎng)狀況，用于篩選營養(yǎng)狀況更為敏感，具有客觀性、準確性、及時性等優(yōu)點，使用時病人具有更好的依從性，可有效預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險[35]，相對營養(yǎng)評價工具而言具有相當?shù)膬?yōu)勢。國外研究者Kyle等[36]用 NRS 2002對995例病人進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)相比其他營養(yǎng)評估工具具有更高的敏感度及特異性，但NRS 2002的篩查結(jié)果即便是陰性也不能排除發(fā)生營養(yǎng)不良的可能，需要在其住院期間每周篩查1次，因其適用范圍廣，所以缺乏對老年腦卒中病人的特異性，但對于昏迷、癱瘓及難以準確測量BMI的病人，使用受到限制。有研究認為，對老年腦卒中的住院病人，NRS 2002可更有效地篩選營養(yǎng)不良，MNA-SF更適用于評估中、重度營養(yǎng)不良[35]。

5 干預(yù)措施

營養(yǎng)診療過程的核心在于“篩查、評價、干預(yù)”[37]，規(guī)范有效的管理營養(yǎng)診療過程對于改善營養(yǎng)狀態(tài)尤其重要。2004年發(fā)布的《國家卒中臨床指南》建議老年腦卒中病人入院 48 h內(nèi)應(yīng)接受營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，美國心臟學(xué)會(AHA)和美國卒中學(xué)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布的《急性缺血性卒中早期處理指南(2005)》推薦對所有住院腦卒中病人進行營養(yǎng)基線評定，采取措施糾正或改善營養(yǎng)障礙，對重癥腦卒中病人，及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善病人營養(yǎng)狀況及預(yù)后。《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)》建議，急性卒中病人發(fā)病后7 d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和鼻飼(鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù))喂養(yǎng)(A級推薦)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善6%的病死率。對于老年腦卒中營養(yǎng)不良及風(fēng)險的病人，需要根據(jù)綜合全面的評估來選擇不同的干預(yù)措施。多項研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口攝食營養(yǎng)補充可有效改善營養(yǎng)不良狀況，糾正負氮平衡，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)結(jié)合可有效減輕營養(yǎng)不良及風(fēng)險，減少并發(fā)癥[38-40]。徐卉等[41]將60例老年營養(yǎng)不良的病人隨機分為治療組和對照組，治療組1和治療組2分別給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳，對照組予以常規(guī)飲食治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳的治療組2其營養(yǎng)改善情況及免疫力均優(yōu)于另外兩組。傅蘇娜等[42]研究表明，早期給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑營養(yǎng)支持能明顯減輕營養(yǎng)不良發(fā)生。劉麗琴等[43]通過235例腦卒中病人分組進行研究，4周后實施營養(yǎng)干預(yù)組病人的營養(yǎng)指標顯著高于常規(guī)組，因此加強護理干預(yù)可有效改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。戴克銀等[44]對200例老年腦卒中病人進行營養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，勻漿膳與整蛋白療效相似且費用相對低廉，更適合缺乏經(jīng)濟支持病人。陳樹娣等[45]通過延續(xù)護理干預(yù)，提供飲食指導(dǎo)、照顧者營養(yǎng)知識健康宣教、膳食指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，改善了病人的營養(yǎng)不良，取得了良好的效果。徐慧梅[46]通過發(fā)揮營養(yǎng)護士在腦卒中飲食管理的積極作用，改善了病人營養(yǎng)狀況，并降低了其并發(fā)癥發(fā)生率。Otsuki等[47]通過對128例老年腦卒中病人給予常規(guī)營養(yǎng)治療和個性化的營養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)給予個性化營養(yǎng)治療的強化組出院時和出院3個月的攝入量增加，營養(yǎng)不良低風(fēng)險得到改善，日常活動能力也得到了提高。而對重癥腦卒中病人，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在免疫功能調(diào)節(jié)和并發(fā)癥預(yù)防等方面更具優(yōu)勢[48]。

6 小結(jié)

隨著社會老齡化時代來臨，老年腦卒中病人的營養(yǎng)不良現(xiàn)象還是普遍存在的，發(fā)生此類情況與多種因素相關(guān)，其中67.2%的病人未得到營養(yǎng)支持，應(yīng)引起足夠重視，也有必要針對腦卒中病人可改變的營養(yǎng)危險因素進行進一步的研究，重視老年腦卒中病人的營養(yǎng)狀況。可加強多學(xué)科合作管理[49]，建立以醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護士等為主導(dǎo)的團隊進行科學(xué)評估和合理干預(yù)，并且注重醫(yī)院與社區(qū)的銜接以及充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)等方式的延續(xù)護理干預(yù)，加強對老年腦卒中病人心理支持和綜合評估、照顧者的知識技能宣教，以保證對病人的進行早期及時、針對性、個性化、全程、全面的營養(yǎng)管理，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。