楊文君，張會(huì)久，李晨辰，韓露

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨二科,遼寧 錦州 121000)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨髁間嵴的前部，故前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折有時(shí)也被稱為脛骨髁間嵴骨折，隨著交通事故和國(guó)民運(yùn)動(dòng)量的不斷提升，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的病例也在逐年增多，且主要以8～14歲的兒童為主[1-2]，成人則更多表現(xiàn)為前交叉韌帶的損傷。針對(duì)兒童和青少年等未成年人關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的特點(diǎn)和特殊要求，我們將符合手術(shù)指征的Meyers-MckeeverⅡ和Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者共21例，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，單枚空心螺釘內(nèi)固定治療，經(jīng)術(shù)后至少10個(gè)月的隨訪，治療效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2010年1月至2017年3月間有手術(shù)指征的Meyers-MckeeverⅡ和Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒共21例：年齡10～18歲，平均年齡11.4歲，其中男16例，女5例。右膝15例，左膝6例，入院行患膝DR片，三維CT檢查及核磁共振成像檢查，依據(jù)Meyers,Mckeever[3]和Zaricznyj[4]的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。本組患兒均表現(xiàn)為患膝腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，患膝疼痛，屈伸受限，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]為(40.33±5.81)分?；枷リP(guān)節(jié)屈曲角度為(27.14±8.45)°。術(shù)前麻醉下查前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。對(duì)于合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶、半月板等復(fù)合性損傷，脛骨止點(diǎn)粉碎性骨折，或撕脫骨折塊較大，1枚螺釘固定不能牢固固定者不在觀察之列。本組病例均為閉合性損傷，手術(shù)時(shí)間為傷后2～8 d，平均4.1 d，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為35～65 min，平均49.5 min。

1.2 手術(shù)方法

本組患兒均為全麻，麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)大腿上氣囊式止血帶，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單?；枷リP(guān)節(jié)屈曲90°，分別于患側(cè)膝關(guān)節(jié)前間隙，髕韌帶內(nèi)、外側(cè)緣進(jìn)入，建立關(guān)節(jié)鏡工作通道，置入關(guān)節(jié)鏡，沖凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，在鏡下觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，本組病例中有5例可見(jiàn)內(nèi)側(cè)半月板前角不同程度挫傷或撕裂，撕裂的半月板給予適當(dāng)修整。關(guān)節(jié)鏡下探查見(jiàn)前交叉韌帶均完整，但有不同程度的松弛，韌帶止點(diǎn)附著處撕脫骨塊大小不一，小者約0.8 cm×1.0 cm，大者約1.6 cm×2.0 cm，形狀均不規(guī)則，近似橢圓形。Meyers,MckeeverⅡ型者骨折塊前緣翹起，突出于關(guān)節(jié)面而后緣未翹起，未突出于關(guān)節(jié)面；Ⅲ型者骨折塊前后緣均明顯突出于關(guān)節(jié)面，前交叉韌帶松弛明顯。術(shù)中清理骨折塊周圍血凝塊，關(guān)節(jié)鏡直視下用探鉤按壓骨折塊，使之復(fù)位，緊貼髕骨下緣正中經(jīng)髕韌帶鉆入一直徑為1.0 mm的導(dǎo)針，由骨折塊中心與脛骨平臺(tái)呈30°～35°角向下、后方進(jìn)入，鉆入角度視骨折塊的具體形狀與部位而定，如果骨折塊偏向外側(cè)，則沿骨折塊中心向下、內(nèi)、后方鉆入；如骨折塊偏向內(nèi)側(cè)，則沿骨折塊中心向下、外、后方鉆入；如骨折塊正位于髁間嵴縱軸上，則在骨折塊中心矢狀面上，由前上向后下進(jìn)針，臨時(shí)固定骨折塊，在C臂X光機(jī)監(jiān)視下，導(dǎo)針盡可能不穿透骨骺。如為Meyers,MckeeverⅡ型骨折，進(jìn)針點(diǎn)可選在骨折塊中心點(diǎn)稍偏前部位；如為Ⅲ型骨折，則進(jìn)針點(diǎn)可選在骨折塊中心點(diǎn)。以導(dǎo)針為中心縱行擴(kuò)大髕骨下方切口，長(zhǎng)度不超過(guò)1 cm，沿著導(dǎo)針鉆孔，測(cè)深后擰入直徑3.5 mm的帶墊片的空心螺釘固定，長(zhǎng)度35～45 mm。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折復(fù)位、固定可靠，釘帽與股骨髁無(wú)撞擊。透視下觀察，盡可能使螺釘不穿透骨骺。

1.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后用可調(diào)支具固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)于屈曲15°～20°位3～4 w，關(guān)節(jié)腔引流管引流36～48 h，術(shù)后12 h開(kāi)始做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。18 h開(kāi)始練習(xí)患肢直腿抬高，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d，切口每3～4 d換藥1次，術(shù)后視切口愈合情況決定拆線時(shí)間。術(shù)后2 w開(kāi)始拄雙拐，患肢帶支具不負(fù)重行走；術(shù)后4 w去支具，開(kāi)始患膝功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次。3個(gè)月后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后10個(gè)月，本組患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能均基本恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后10～12 d拆線，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后3 d復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，骨折復(fù)位及內(nèi)固定均較滿意，典型病例的術(shù)前、術(shù)后放射學(xué)檢查圖片見(jiàn)圖1，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)情況見(jiàn)圖2。21例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間最短者10個(gè)月，最長(zhǎng)者近24個(gè)月，平均為15.1個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查1次，8～12 w骨折均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為8.6 w。術(shù)后4 w拆除支具，開(kāi)始練習(xí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，8 w后在雙拐的輔助下部分負(fù)重活動(dòng)下肢，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)有13例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足90°有6例屈曲角度在90°～120°之間，有2例屈曲角度在120°～140°之間.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)有3例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足90°有6例屈曲角度在90°～120°之間，有12例屈曲角度在120°～140°之間。術(shù)后10個(gè)月時(shí)復(fù)查只有2例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足120°，但對(duì)日常生活無(wú)太大影響，其余患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度在120°～140°之間.基本與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度差別不大，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查DR片及患膝屈伸活動(dòng)情況見(jiàn)圖3。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于術(shù)前評(píng)分；患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度明顯高于術(shù)前，具體數(shù)值見(jiàn)表1。檢查患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，局部無(wú)壓痛，無(wú)明顯腫脹，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均為陰性。且經(jīng)過(guò)至少10個(gè)月的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)患側(cè)骨骺發(fā)育出現(xiàn)異常。

A B C D

A B C

A B C D

表1 患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲角度平均值比較

3 討 論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)限制脛骨向前過(guò)度移位，防止脛骨過(guò)伸及過(guò)度內(nèi)旋，并與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他韌帶共同作用，來(lái)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。在交通意外、劇烈的體育運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中，當(dāng)外部力量使膝關(guān)節(jié)瞬間過(guò)伸或過(guò)度內(nèi)旋，超過(guò)前交叉韌帶的承受能力時(shí)，就會(huì)引起前交叉韌帶的損傷或脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折。由于未成年人脛骨近端軟骨的含量較多[6]，前交叉韌帶脛骨附著處結(jié)構(gòu)與韌帶相比較疏松薄弱[6]，所以，當(dāng)未成年人膝關(guān)節(jié)遭受暴力時(shí)，更易出現(xiàn)前交叉韌帶脛骨附著處的撕脫骨折[7]。而成年人更多的會(huì)出現(xiàn)前交叉韌帶損傷。

20世紀(jì)50年代末期，Meyers和Mckeever在骨關(guān)節(jié)外科雜志上公開(kāi)發(fā)表文章提出前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的分型[3]：骨折塊無(wú)明顯移位者為Ⅰ型；骨折塊前緣移位翹起，后緣無(wú)明顯移位者為Ⅱ型；骨折塊前后均移位者為Ⅲ型；20世紀(jì)70年代中期，Zaricznyj增加骨折塊粉碎并完全移位者為Ⅳ 型[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者逐漸增多，人們對(duì)此損傷的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，Meyers、Mckeever和Zaricznyj提出的分型標(biāo)準(zhǔn)也逐漸在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可。

目前，國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)師普遍認(rèn)為：Ⅰ型患者無(wú)需手術(shù)，給予石膏或支具固定患膝于屈曲10°～20°位6w即可；而Ⅱ～Ⅳ型骨折，存在手術(shù)指征[8-9]，需要手術(shù)復(fù)位后予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[10]，否則有可能出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、前交叉韌帶松弛等并發(fā)癥，致使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、關(guān)節(jié)絞鎖、屈伸受限等后果[11-12]。

早期傳統(tǒng)的手術(shù)方法，采用大切口經(jīng)髕骨入路暴露脛骨髁間嵴來(lái)復(fù)位骨折塊，手術(shù)存在諸多的弊端，如術(shù)中暴露有限，骨折部位關(guān)節(jié)有時(shí)僅依靠手指觸摸，很難達(dá)到解剖復(fù)位，且損傷的組織較多，損傷范圍大，術(shù)后并發(fā)癥較多，屈伸功能恢復(fù)較慢，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大。隨著外科手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，骨科手術(shù)也在逐步向簡(jiǎn)單、微創(chuàng)方向發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上因其具有創(chuàng)傷小，損傷小及骨折復(fù)位可視、康復(fù)較快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)而成為治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的主流術(shù)式[13-15]，在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，骨折復(fù)位變得相對(duì)容易，但使用克氏針內(nèi)固定不如鋼絲捆綁和螺釘固定牢固；針尾外露限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)且易引起皮膚感染。用絲線、可吸收線或帶線錨釘內(nèi)固定強(qiáng)度不足，容易斷裂，造成骨折復(fù)位丟失。經(jīng)脛骨隧道鋼絲捆綁內(nèi)固定，定位不準(zhǔn)確，建立隧道時(shí)損傷大；鋼絲容易斷裂而且有可能對(duì)韌帶止點(diǎn)產(chǎn)生切割，而且固定不穩(wěn)定，骨折塊易動(dòng)，愈合困難。而空心釘固定切口小，操作方法簡(jiǎn)單，符合生物力學(xué)特征，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下導(dǎo)針定位準(zhǔn)確，空心釘在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入更加準(zhǔn)確，固定牢固，而且大多數(shù)患者術(shù)后無(wú)明顯不適感覺(jué)，可以不取出螺釘。本組21例Meyers,MckeeverⅡ、Ⅲ型患者均為未成年人，考慮其關(guān)節(jié)及骨骼的特點(diǎn)，為了盡可能減少對(duì)骨骺的損傷，我們用直徑較小的單枚空心釘，術(shù)中使螺釘與脛骨平臺(tái)呈30°～35°角，較傳統(tǒng)習(xí)慣的45°角有所減小，既保證螺釘長(zhǎng)度不影響固定的穩(wěn)定性，又使螺釘盡量少損傷骨骺。另外，從脛骨髁間嵴撕脫下來(lái)的骨塊多為不規(guī)則形狀，骨折面之間參差不齊，所以，只要不是陳舊性骨折，且骨折復(fù)位確切，受骨折塊周邊骨輪廓的限制，骨折塊基本上不發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。事實(shí)上，我們觀察的病例，術(shù)后無(wú)1例復(fù)位丟失，骨折愈合均良好，康復(fù)效果也均滿意。因Meyers、MckeeverⅣ型和骨折塊較大的Ⅲ型撕脫骨折情況較復(fù)雜，單枚空心釘無(wú)法達(dá)到固定效果而未被列入本觀察范圍。

綜上所述，結(jié)合已有的臨床研究和我們的臨床觀察結(jié)果表明：關(guān)節(jié)鏡下單枚空心拉力螺釘治療未成年MeyersⅡ、Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[16]是一種操作簡(jiǎn)單，損傷小，固定可靠，治療效果非常好的手術(shù)方式。