方燕 陳燊 張國(guó)娟

MHD是當(dāng)前臨床治療終末期腎病的主要手段，可有效及時(shí)清除血液中的有害物質(zhì)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，延長(zhǎng)患者生存期，降低死亡率[1,2]。但長(zhǎng)期MHD治療會(huì)導(dǎo)致機(jī)體丟失各種微量元素、蛋白質(zhì)等，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，降低MHD治療效果及患者生存質(zhì)量[3]。有學(xué)者提出：對(duì)MHD患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解MHD帶來(lái)的不適，提高治療依從性[4]?；诖?，本研究選定本院2018年9月至2020年9月MHD患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和參照組，給予不同干預(yù)模式，分析患者營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定我院MHD患者80例，已得到倫理委員會(huì)審批，以單盲隨機(jī)抽樣法分為試驗(yàn)組和參照組，每組40例。試驗(yàn)組：男26例，女14例；年齡42～76歲，平均(59.62±8.41)歲；疾病類型：高血壓腎病12例，糖尿病腎病18例，腎小球腎炎10例；體重45～76 kg，平均(60.59±5.74)kg；文化程度：小學(xué)(及以下)4例，初中9例，高中16例，大專(及以上)11例；MHD時(shí)間5～22個(gè)月，平均(13.62±2.84)個(gè)月。參照組：男27例，女13例；年齡44～75歲，平均(59.57±8.37)歲；疾病類型：高血壓腎病13例，糖尿病腎病17例，腎小球腎炎10例；體重48～75 kg，平均(60.63±5.67)kg；文化程度：小學(xué)(及以下)6例，初中10例，高中15例，大專(及以上)9例；MHD時(shí)間6～20個(gè)月，平均(13.57±2.81)個(gè)月。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD時(shí)間>3個(gè)月；②依從性、配合度良好；③意識(shí)清醒、對(duì)答切題；④病歷資料齊全、完整；⑤無(wú)MHD禁忌癥；⑥均知情，已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；②處于哺乳及妊娠期女性；③合并惡性腫瘤者；④合并帕金森、人格分裂癥者；⑤中途從此項(xiàng)研究退出者；⑥合并急慢性感染性疾病者；⑦合并免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；⑧合并腦卒中、急性心肌梗死等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 參照組：采納傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)：在MHD治療期間，護(hù)士定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，督促患者養(yǎng)成良好、健康的生活習(xí)慣，督促患者健康飲食，一旦出現(xiàn)任何不適，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多向患者介紹以往預(yù)后良好的MHD案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心、意志等。

1.3.2 試驗(yàn)組：在參照組基礎(chǔ)上采納營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法干預(yù)：①模擬體驗(yàn)：設(shè)計(jì)情景，護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)士分為若干小組，2人為一組，進(jìn)行真人演示，通過(guò)模擬體驗(yàn)，彼此交流心得。②實(shí)踐體驗(yàn)：a MHD前：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求、治療原則準(zhǔn)備所需食物，確保食物衛(wèi)生均達(dá)標(biāo)，全日膳食搭配科學(xué)、合理。在全日總熱量攝入中，25%～30%為早餐，40%～50%為午餐，30%～35%為晚餐，兩餐時(shí)間間隔4～5 h，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，食物品種應(yīng)確保易消化、多樣化。b MHD中：飲食指導(dǎo)：MHD治療期間，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者身體需要，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量。治療腎病時(shí)，必須確保低蛋白，但蛋白質(zhì)又是人體必須、不可缺少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此，只要是腎功能正常的患者，即可每日攝入正常量的蛋白質(zhì)，盡可能選擇牛奶、雞蛋、肉類等優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。警惕及及時(shí)處理不良反應(yīng)：c MHD后：完成MHD治療后，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生命體征變化，給予低蛋白、維生素含量豐富的食物，適當(dāng)攝入一定的熱量，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 2組均在干預(yù)4周后評(píng)價(jià)干預(yù)效果，觀察指標(biāo)包括：(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：抽取所有患者3 ml空腹靜脈血，離心處理(3 200 r/min離心速率、10 cm離心半徑)后分離血清，以型號(hào)為DH-510的全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)檢測(cè)血紅蛋白、總白蛋白、前白蛋白，試劑均由北京百奧萊博科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。(2)WHOQOL-BREF(世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表)評(píng)分：包括生存質(zhì)量主觀感受、健康主觀感受、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域，每項(xiàng)總分均為100分，生活質(zhì)量、得分呈正相關(guān)性[5]。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)失衡綜合征、致熱源反應(yīng)、低血壓發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組血紅蛋白、總白蛋白、前白蛋白，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組均高于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 WHOQOL-BREF評(píng)分比較 干預(yù)前比較2組WHOQOL-BREF評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組均高于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 WHOQOL-BREF評(píng)分比較 n=40,分,

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=40,例(%)

3 討論

當(dāng)前，隨著我國(guó)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不斷變化，慢性腎臟病的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢(shì)[6]。終末期腎病時(shí)多種慢性腎臟疾病的終末階段，對(duì)患者身體健康危害較大，患者往往需要通過(guò)血液透析代替腎臟完成排毒功能，維持機(jī)體酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，從而延長(zhǎng)生存期，降低死亡率[7,8]。MHD治療期間血液與透析的管理接觸時(shí)間如果過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)將單核巨噬細(xì)胞激活，釋放大量的炎性因子，引發(fā)不同程度的微炎性反應(yīng)、腎功能受損、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，最終會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良等，降低MHD治療效果[9]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：MHD1年以上的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率高達(dá)40%，將近50%的MHD患者會(huì)由于營(yíng)養(yǎng)不良而死亡[10]。故對(duì)于MHD患者而言，及時(shí)糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)保障MHD治療效果及改善患者預(yù)后意義重大。

一般認(rèn)為，MHD治療期間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)飲食嚴(yán)格限制，尤其是限制蛋白質(zhì)的攝入量[11]。(2)過(guò)度重視血脂、血糖以及肌酐水平，容易引起脂肪、糖類攝入不足[12]。(3)不合理的飲食結(jié)構(gòu)，包括植物蛋白質(zhì)、動(dòng)物蛋白、脂肪、糖類以及蛋白質(zhì)攝入不合理[13]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)直接影響MHD患者治療效果、生活質(zhì)量、疾病轉(zhuǎn)歸等。故如何提高M(jìn)HD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究顯示：試驗(yàn)組干預(yù)后血紅蛋白、總白蛋白、前白蛋白水平均高于參照組(P<0.05)。表明營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法干預(yù)可有效改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析如下：營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法首先讓護(hù)士真正的參與到MHD營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)宣教中，使其深入的了解MHD營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士的親身感受和操作能力。在MHD患者治療期間，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化的飲食方案，及時(shí)補(bǔ)充患者M(jìn)HD治療期間所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，及時(shí)提供基礎(chǔ)能量的來(lái)源，有助于提高患者抵抗力、免疫力。

本研究顯示：試驗(yàn)組干預(yù)后WHOQOL-BREF評(píng)分均高于參照組(P<0.05)。表明營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法干預(yù)可有效提升MHD患者生活質(zhì)量。分析如下：營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法調(diào)整了患者飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格管控每日微量元素、維生素、糖類以及脂肪的攝入量，為患者提供機(jī)體正常代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既有助于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，又會(huì)保障MHD治療效果，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究顯示：試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。表明營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法干預(yù)可有效減少M(fèi)HD治療期間的不良反應(yīng)。分析如下：營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法在提高、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，提高了護(hù)士對(duì)低血壓等不良反應(yīng)的認(rèn)知度，MHD治療期間，密切觀察患者盡可能減少不良反應(yīng)，保障MHD治療效果。

綜上所述，MHD患者采納營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)體驗(yàn)式授予法干預(yù)，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，降低失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用、推廣價(jià)值均較高。