趙天雪 張曉穎 趙樂妍 王一 胡潔瓊

吞咽障礙(deglutition disorders，DD)病因復(fù)雜，據(jù)報(bào)道，年齡、攝水量、帕金森病史等均可能是誘發(fā)老年DD的重要因素[1]。老年人一旦發(fā)生DD，影響營養(yǎng)攝入量，導(dǎo)致攝入不充分，無法滿足患者日常所需營養(yǎng)量，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，患者營養(yǎng)支持需求高[2,3]。長期攝入營養(yǎng)不足，將導(dǎo)致營養(yǎng)不良，又將加速老年DD患者病情惡化，延長住院時(shí)間，降低患者的生活質(zhì)量，不利于預(yù)后[4]。營養(yǎng)支持是根據(jù)患者疾病狀態(tài)，選擇腸內(nèi)、腸外或聯(lián)合等方式改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，患者營養(yǎng)支持需求高，提示存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，尋求老年DD患者營養(yǎng)支持需求的影響因素十分必要。本研究主要觀察老年DD患者營養(yǎng)支持需求情況，并分析影響患者營養(yǎng)支持需求可能的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻選取2018年1月至2019年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科接收的180例老年DD患者，本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者、家屬對(duì)本次研究知曉，簽署同意書；180例患者中男98例，女82例；年齡60～75歲，平均年齡(66.82±2.18)歲；文化水平：小學(xué)及以下79例，初中或高中50例，中專及以上51例；病因：精神性疾病45例，口咽部疾病80例，食管疾病或其他55例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①DD符合“中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版)”[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、內(nèi)鏡檢查等確診；②在本院接受針對(duì)病因治療；③患者年齡≥60周歲；④依從性好，可配合完成本次研究資料調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝衰竭、腎衰竭等重要臟器病變；②咽峽部機(jī)械性梗阻、狹窄或損傷等繼發(fā)性病因；③入院前3個(gè)月內(nèi)接受過經(jīng)鼻飼、腸道等途徑提供營養(yǎng)支持患者；④合并肝癌、肺癌等其他惡性腫瘤患者；⑤住院期間病死患者；⑥入院后需接受手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 營養(yǎng)支持需求評(píng)估:于患者入院時(shí)，參照微型營養(yǎng)評(píng)定法(MNA)[7]評(píng)估患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)支持需求情況，共包括人體測(cè)量(0～8分)、整體情況(0～8分)、膳食問卷(0～9分)、主觀評(píng)定(0～4分)4方面，18個(gè)條目，總分0～29分，其中MNA總分≥24分為營養(yǎng)狀況良好，17分≤MNA總分<24分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，上述兩種情況患者營養(yǎng)支持需求一般；MNA總分<17分為確定營養(yǎng)不良。

1.3.2 臨床相關(guān)資料采集：①患者一般資料：包括性別、年齡、文化水平、病因等；②患者基本信息：合并慢性疾病(主要包括高血壓、糖尿病、腎功能不全等)、咀嚼功能測(cè)定值(入院時(shí)評(píng)估每位患者咀嚼2.0 g花生，左右各咀嚼20次不吞咽，收集食物殘?jiān)M(jìn)行稀釋、攪拌，靜置2 h，去除上清液，過濾、干燥，稱重，將剩余樣標(biāo)本質(zhì)量/總質(zhì)量作為咀嚼功能測(cè)定值，值越高，咀嚼功能越差)、日常生活能力[參照日常生活自理能力評(píng)定表(ADL)[8]評(píng)估，共計(jì)10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越好]、吸煙史、家庭人均月收入(<1 000元、1 000～3 000元、>3 000元)等；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集患者入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血4 ml，以3 000 r/min速率離心10 min(離心半徑10 cm)，取血清，通過邁瑞B(yǎng)S-380全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。

2 結(jié)果

2.1 180例老年DD患者營養(yǎng)支持需求狀況 經(jīng)評(píng)估，患者營養(yǎng)支持需求較高86例(47.78%)；需求一般94例(52.22%)。

2.2 患者基線資料比較 營養(yǎng)需求較高患者合并慢性疾病、咀嚼功能測(cè)定值、ADL評(píng)分、家庭人均月收入與需求一般患者比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 營養(yǎng)支持需求影響因素的回歸分析

2.3.1 單項(xiàng)回歸:將2.2中差異有意義的變量作為自變量，將老年DD患者營養(yǎng)支持需求情況作為因變量(1=需求較高，0=需求一般)，合并慢性疾病、咀嚼功能、日常生活能力、家庭月收入均可能是老年DD患者營養(yǎng)支持需求高的影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值說明

表3 單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.3.2 多元回歸分析:將2.2中資料均納入作為自變量，將老年DD患者營養(yǎng)支持需求情況作為因變量(1=需求較高，0=需求一般)，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并慢性疾病、咀嚼功能差、日常生活能力低下、家庭月收入低均是老年DD患者營養(yǎng)支持需求高的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 多元回歸模型分析結(jié)果

3 討論

DD常引起一系列并發(fā)癥，其中營養(yǎng)不良及肺炎最常見[9]。老年患者在生理、代謝及功能上發(fā)生系列變化，應(yīng)激反應(yīng)力下降，發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生營養(yǎng)不良將加速組織器官萎縮，不利于康復(fù)[10]。老年DD患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良，常需要通過消化道或各種靜脈途徑接受全面的營養(yǎng)素，對(duì)營養(yǎng)支持需求較高[11]。曾莉等[12]研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)管理。本研究中，180例老年DD患者經(jīng)評(píng)估，86例患者營養(yǎng)支持需求較高，占47.78%，說明老年DD患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需加強(qiáng)營養(yǎng)管理，對(duì)營養(yǎng)的需求較高，與上述研究結(jié)論一致。本研究經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，合并慢性疾病、咀嚼功能低下、日常生活能力低下、家庭月收入低均是老年DD患者營養(yǎng)支持需求高的影響因素。

合并慢性疾?。豪夏耆顺０橛袉我换蚨喾N慢性疾病，如糖尿病、腎功能不全、慢性腹瀉等[13]。糖尿病、腎功能不全等慢性疾病本身會(huì)增加患者對(duì)營養(yǎng)的消耗，且可能會(huì)限制一部分食物的攝入，如伴腎功能不全的老年DD患者，蛋白質(zhì)的攝入可能受到限制，而合并糖尿病者則需避免攝入含糖分較多的食物，這在一定程度上增加DD患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，合并慢性疾病的老年DD患者往往需服用較多治療藥物，部分藥物可影響患者食欲及機(jī)體對(duì)營養(yǎng)素的吸收及利用，造成營養(yǎng)攝入不佳的情況，繼而提高營養(yǎng)支持需求[14]。杜燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，老年DD患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對(duì)改善營養(yǎng)狀況具有重要意義。對(duì)此建議，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合并慢性疾病的老年DD患者，為患者實(shí)施針對(duì)性飲食干預(yù)，必要時(shí)可實(shí)施早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)。

咀嚼功能低下：老年人常出現(xiàn)生理性退化，如牙齒脫落、牙齦磨損、破壞等，均可導(dǎo)致咀嚼功能低下[16]。咀嚼功能低下的老年DD患者為方便咀嚼，多選擇不吃肉食或硬質(zhì)食物，營養(yǎng)攝取不均衡，易引起營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致營養(yǎng)支持需求升高[17]。對(duì)此，建議對(duì)于咀嚼功能低下的老年DD患者，臨床應(yīng)告知患者選擇營養(yǎng)價(jià)值相似的替代性食物，注重粗細(xì)搭配及多樣化，以降低營養(yǎng)支持需求。

家庭月收入低：家庭月收入較高的老年DD患者因經(jīng)濟(jì)狀況較好，有充足經(jīng)濟(jì)來源負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用及日常膳食、營養(yǎng)品所需費(fèi)用，利于獲得充足營養(yǎng)；相反，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，對(duì)日常膳食花費(fèi)存在一定限制，常購買價(jià)格低廉、營養(yǎng)價(jià)值較低的食物，如膳食常以蔬菜為主，富含蛋白質(zhì)類食物攝入較少，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不均，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，繼而提高患者的營養(yǎng)支持需求[18]。對(duì)此建議，臨床可考慮為老年經(jīng)濟(jì)狀況較差的DD患者主要照顧者提供適當(dāng)?shù)慕】到逃?，告知照顧者需根?jù)患者飲食規(guī)律、愛好等提供均衡合理膳食，注重飲食搭配，降低營養(yǎng)支持需求。

日常生活能力低下：老年DD患者上臂圍、握力等均低于其他正常人群，日常生活依賴于他人程度較高[19]。日常生活能力較高的患者可根據(jù)自身喜好購買、制作食物，且具有獨(dú)立進(jìn)食能力，患者食欲較好，利于營養(yǎng)吸收；相反，日常生活能力較差的患者依賴他人程度高，不具獨(dú)立進(jìn)食能力，且該類老年患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響食欲，甚至拒食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，增加營養(yǎng)支持需求[20]。對(duì)此建議，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年DD患者功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者完成刷牙、洗臉、吃飯等日常生活操作，以提高患者的生活自理能力，繼而降低營養(yǎng)支持需求。

綜上所述，老年DD患者營養(yǎng)支持需求較高，可能與患者合并慢性疾病、咀嚼功能低下、家庭月收入低、日常生活能力低等因素有關(guān)，臨床可針對(duì)上述因素制定干預(yù)措施，如重視慢性病干預(yù)控制、指導(dǎo)咀嚼功能練習(xí)、實(shí)施合理的健康教育、指導(dǎo)正確的日常生活能力訓(xùn)練等，可能對(duì)改善患者日常營養(yǎng)攝入、減少營養(yǎng)不良發(fā)生、降低營養(yǎng)支持需求有積極意義。