馬智林 馮文方 陳欣志 段曉偉 牛靜 張永濤 喬國(guó)勇 劉志平

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折即脛骨遠(yuǎn)端在水平面、冠狀面、失狀面上均有骨折，屬于骨科中的常見(jiàn)骨折類(lèi)型[1]。該病的發(fā)生機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是外旋暴力的作用所致，但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻，趾屈以及近端外旋可能是導(dǎo)致該病的主要因素[2,3]。該病的骨折端不穩(wěn)定，移位多較嚴(yán)重，治療不當(dāng)常導(dǎo)致骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、皮瓣壞死等并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而影響行走，甚至留有終生下肢功能障礙[4-6]。因此，臨床針對(duì)該病應(yīng)及早診斷并積極治療，以提高療效，促進(jìn)患者肢體功能盡早恢復(fù)。鑒于此，本研究就我院24例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)比切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)與鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)的治療效果差異，旨在尋找最佳的內(nèi)固定手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科2018年1月至2019年7月收治的24例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者，根據(jù)不同術(shù)式將其納入A組與B組，每組12例。A組：男9例，女3例，年齡8～16歲，平均(13.6±4.1)歲；受傷原因中，交通創(chuàng)傷5例，高處跌落4例，壓傷2例，其他1例。B組男9例，女3例，年齡8～17歲，平均(13.8±4.3)歲；受傷原因中，交通創(chuàng)傷6例，高處跌落3例，壓傷2例，其他1例。2組一般資料具有均衡性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷真實(shí)、完整；②年齡8～17歲；③有明確的外傷史，經(jīng)X線、CT等檢查確診，符合脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，均為閉合性骨折；④經(jīng)手術(shù)治療，符合手術(shù)指征，可耐受手術(shù)；⑤對(duì)研究知情且同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開(kāi)放性骨折；③合并重要器官功能不全；④惡性腫瘤；⑤精神疾?。虎扪合到y(tǒng)疾??；⑦凝血功能障礙；⑧糖尿病、吸煙等影響骨折愈合的不良因素；⑨中途退出計(jì)劃者。

1.3 方法 A組：應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)治療。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在脛骨遠(yuǎn)端處作圓弧形切口，切開(kāi)脛前組織與骨膜，暴露骨折部位，行復(fù)位內(nèi)固定，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合切口。B組：應(yīng)用鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)治療。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于骨折部位作一8 cm切口，鈍性分離切口處的肌肉與皮下組織，暴露骨折部位，清除軟組織與碎骨塊，于C型臂X線機(jī)輔助下復(fù)位骨折，選擇合適的鎖定板，鎖定螺釘進(jìn)行固定，放置引流條沖洗創(chuàng)面，縫合切口。2組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染、活血等治療，及時(shí)消腫，指導(dǎo)患者取合適體位及早期功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、出血量。(2)術(shù)后指標(biāo)：包括肢體腫脹程度、疼痛程度、下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。肢體腫脹程度：① 0級(jí)：計(jì)0分，皮膚正常無(wú)腫脹；② 1級(jí)：計(jì)1分，皮膚腫脹，但有皮紋；③ 2級(jí)：計(jì)2分，皮膚腫脹，皮紋消失，溫度升高；④ 3級(jí)：計(jì)3分，皮膚腫脹、發(fā)亮，皮紋消失，溫度升高，出現(xiàn)張力性水皰[7]。疼痛程度：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，共10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重[8]。(3)并發(fā)癥：包括骨筋膜室綜合征、皮瓣壞死、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、感染，計(jì)算總發(fā)生率。(4)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：包括AOFAS評(píng)分與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。AOFAS評(píng)分：評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)功能、X線表現(xiàn)，共120分，得分越高提示踝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)[9]。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于踝關(guān)節(jié)呈中立位時(shí)進(jìn)行測(cè)量，包括跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻。(5)總體療效：①優(yōu)：疼痛消失，關(guān)節(jié)功能復(fù)常，無(wú)畸形，X線提示無(wú)異常；②良：疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能改善，患肢長(zhǎng)度較健肢短<1 cm，無(wú)畸形，X線提示無(wú)異常；③差：疼痛明顯，關(guān)節(jié)功能無(wú)變化，患肢長(zhǎng)度較健肢短約1.5 cm，X線提示異常；計(jì)算優(yōu)良率[10]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 B組的手術(shù)時(shí)間短于A組，出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較 B組的肢體腫脹程度評(píng)分、疼痛程度評(píng)分均低于A組，下地活動(dòng)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均短于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥比較 B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比 B組的AOFAS評(píng)分高于A組，跖屈、背伸的活動(dòng)度均大于A組，外翻、內(nèi)

表3 并發(fā)癥比較 n=12,例(%)

翻的活動(dòng)度均小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.5 總體療效對(duì)比 B組的優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 總體療效比較 n=12,例(%)

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折距離踝關(guān)節(jié)很近，發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致大多數(shù)患者留有不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙[11,12]。治療上應(yīng)力求解剖復(fù)位，維持良好的力線，盡可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[13]。手術(shù)為首選治療手段，其中內(nèi)固定術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，效果尚可，但因其置入物體積較大，術(shù)中軟組織剝離多，會(huì)加重了骨折端的血供破壞，導(dǎo)致術(shù)后愈合緩慢，甚至可能因?yàn)樾g(shù)中軟組織縫合張力過(guò)大而導(dǎo)致皮瓣壞死，繼而引起內(nèi)固定外露或骨外露[14-16]。鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定所用的鎖定板材質(zhì)為柔韌性較強(qiáng)的鈦合金，具有較好的扭轉(zhuǎn)性、壓縮性及抗彎曲能力，能夠減小骨板和骨面的壓力，繼而達(dá)到保護(hù)骨膜、維持骨骼正常血運(yùn)的作用，因此能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間；且鎖定板與鎖定螺釘之間能夠形成良好的三角關(guān)系，大大提高了固定的牢靠性[17]。

本研究對(duì)比切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定術(shù)(A組)與鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)(B組)的效果差異，結(jié)果顯示，B組術(shù)中的手術(shù)時(shí)間與出血量以及術(shù)后的肢體腫脹程度評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于A組，與羅斌等[18,19]的報(bào)道基本一致，提示鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果顯示，B組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，提示鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)具有更好的安全性，分析原因主要在于：鎖定板的內(nèi)固定穩(wěn)定，對(duì)骨膜有保護(hù)作用，能避免內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況的發(fā)生。脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折與踝關(guān)節(jié)相近，會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能，而踝關(guān)節(jié)是機(jī)體負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)肢體行走有一定輔助作用，踝關(guān)節(jié)是韌帶和骨所組成的，一旦踝關(guān)節(jié)受到損傷，就會(huì)影響肢體的穩(wěn)定性，繼而引起韌帶和骨質(zhì)的損傷。因此，本研究以踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為指標(biāo)評(píng)估患者的恢復(fù)效果，結(jié)果顯示，B組的AOFAS評(píng)分高于A組，且踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于A組，提示鎖定加壓鈦合金板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著效果?？傮w療效對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，B組的優(yōu)良率為100.0%，與鄭小寶[20]報(bào)道的相近，且明顯高于對(duì)照組，提示B組的手術(shù)效果優(yōu)于A組，進(jìn)一步證實(shí)了鎖定板固定術(shù)在此骨折類(lèi)型治療中的應(yīng)用效果。

綜上所述，鎖定加壓鈦合金板治療青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的臨床效果確切，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后肢體腫脹與疼痛輕微，下地活動(dòng)與骨折愈合時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可明顯提高患者的踝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于術(shù)后恢復(fù)，具有一定的臨床意義，值得推行。