栗海龍，鮑海華，樊海寧，李偉霞

(青海大學附屬醫(yī)院影像中心，西寧 810001)

肝泡型包蟲病(HAE)的首選治療方式為手術治療。在肝泡型包蟲病手術中，病灶與靜脈血管關系的評估是手術的關鍵。但因肝泡型包蟲病侵犯靜脈血管的CT特征征象不確定，給術前準確評估帶來困難。此外，文獻[1-2]報道HAE對靜脈血管的侵犯也是HAE易發(fā)生肝外轉移導致疾病預后不良的重要因素。故本課題就此開展相關研究。

1.材料與方法

1.1 研究對象選擇

選擇HAE晚期患者44例，均為藏族(避免因民族原因影響結論的準確性)?；颊吣挲g12～65歲。病例選擇的標準是HAE病灶緊鄰血管，可能發(fā)生血管侵犯，需要切除病灶周圍血管或進行自體肝移植手術治療。

1.2 掃描方法設定

1.2.1 應用Philips 256iCT做常規(guī)平掃加三期動態(tài)增強掃描，矩陣512×512，層厚1 mm、層距1 mm。掃描范圍從膈肌上2～3 cm(顯示下腔靜脈肝上段)至肝下緣；動態(tài)增強掃描包括動脈成像(CTA)、靜脈成像(CTV)和延遲期成像；掃描門脈期55～60 s，延遲2～3 min。

1.2.2 造影劑選擇高濃度碘對比劑(優(yōu)維顯370，80～100mL)，1～2 mL/kg，追加注射用生理鹽水30～50 mL，流速4～5 mL/s。

1.2.3 在CT三維后處理系統(tǒng)中應用MPR、VR、CPR重建技術進行血管的三維重建。

1.3 主要測量指標設定

圖像觀察以橫斷位為主、多平面重建圖像為輔。檢測病灶近靜脈管壁形態(tài)及靜脈管腔直徑，同時檢測靜脈充盈缺損情況。結合術后病理結果行一致性分析，總結HAE侵犯靜脈血管的征象。受侵血管的CT征象是靜脈血管截斷；病灶側血管壁不規(guī)則，見鋸齒狀低密度影；出現管腔偏心性充盈缺損并管腔狹窄。

1.4 統(tǒng)計學處理

以術后病理作為金標準，與靜脈血管受侵犯CT征象對比；用MSCTPV評估靜脈受侵情況并與術后病理情況對比，用Kappa值進行一致性檢驗。

2.結果

2.1 血管受侵情況

2.1.1 受侵的靜脈血管與病灶位置相關：右葉病灶侵犯門靜脈右支、下腔靜脈及肝右、中靜脈；左葉病灶侵犯門靜脈左支及肝左、中靜脈；第一肝門病灶侵犯門靜脈左、右支；第二肝門病灶侵犯下腔靜脈及肝靜脈。

2.1.2 靜脈血管受侵與受壓的區(qū)分：受侵表現為血管壁不規(guī)則，見鋸齒狀低密度影，且管腔呈偏心性充盈缺損并管腔狹窄；受壓表現為血管形態(tài)無明顯改變(管腔形態(tài)正常，無狹窄)。

2.2 靜脈血管受侵犯CT征象與術后病理對比結果

靜脈受侵CT征象與術后病理對比情況見表1；靜脈受侵與術后病理對比情況見表2，一致性檢驗情況見表3。Kappa值為0.715，提示MSCTPV診斷血管受侵結果與病理結果高度一致。

表1 靜脈受侵CT征象與術后病理對比情況

表2 靜脈受侵與術后病理對比情況

表3 MSCT評價血管受侵與術后病理對照一致性檢驗結果

2.3 靜脈血管受侵的CT特征征象

靜脈血管受侵的CT特征征象：(1)靜脈血管截斷征象(圖1A～C )；(2)靜脈血管管腔呈偏心性或不規(guī)則狹窄(圖1D)；(3)穿行于病灶內的靜脈血管邊緣不清，呈“淹沒”征象(圖1E～F )。(4)靜脈血管受病灶推壓或緊貼病灶，而無管腔及管壁結構改變時，不作為靜脈血管受侵的征象(圖1G～H)。

A：CT顯示門靜脈左、右支受侵，血管呈截斷征象。B：CT顯示肝右靜脈受侵，血管呈截斷征象；下腔靜脈肝內段被病灶半包繞，管壁完整，管腔無充盈缺損，無明確受侵征象。C：CT顯示門靜脈右支受侵，血管呈截斷征象。D：CT顯示門靜脈右支管壁不規(guī)則，管腔輕度狹窄，術后病理證實血管壁外膜受侵(白色箭頭)。門靜脈左支管壁呈不規(guī)則增厚，管腔呈偏心性狹窄，術后病理證實血管壁受侵(黑色箭頭)。E、F：CT顯示門靜脈右支受侵，靜脈血管被病灶包繞，邊緣模糊，呈“淹沒”征。G：CT顯示門靜脈左支受壓，管腔未見狹窄，管壁結構正常，無受侵征象。H：CT顯示門靜脈右支緊貼病灶，管腔形態(tài)正常，管壁結構正常，無受侵征象。

3.討論

任等[3]報道HAE的供養(yǎng)血管主要是肝動脈，門靜脈參與部分供血；在生物學行為上，以出芽方式生長。原發(fā)性肝細胞肝癌(HCC)主要為肝動脈供血，門靜脈參與部分供血。HCC具有明確的“嗜靜脈血管”特點，楊曉菲等[4]的研究結果顯示，HAE侵犯血管的特征也同樣具有“嗜靜脈血管”性。因此HAE與HCC的血供和生物學行為極其相似。文獻[5-7]報道惡性腫瘤對靜脈血管的侵犯是預示疾病預后不良的重要因素。因此當HAE侵犯靜脈血管時，提示易發(fā)肝外轉移，預后較差。HAE的治療方式以手術治療為主。對病灶與靜脈血管關系的準確評估是手術的關鍵。綜上所述，影像檢查中對該病進行簡單的定性診斷已不能滿足臨床需要?？偨Y出靜脈血管受侵的CT特征征象是準確評價血管是否受侵的必經之路。

用于評價HAE靜脈血管受侵的影像學檢查方法有多種。據文獻報道[8]，超聲增強掃描對HAE的診斷有一定的價值。超聲檢查時間短，患者配合度高，但圖像分辨率較低，無法為臨床醫(yī)生提供直觀的圖像，同時受檢查者個人操作方式及診斷觀點影響大，因此對靜脈系統(tǒng)是否受侵無法做出準確判斷。栗等[9]報道，磁共振動脈血管成像( MRA )、磁共振靜脈成像(MRV)在顯示血管狹窄程度以及與病灶的關系方面優(yōu)勢明顯。但磁共振掃描時間長，對呼吸及制動等要求高，患者配合度差，造成圖像質量差，影響對靜脈受侵情況的準確描記，故磁共振檢查不宜作為評估HAE靜脈血管是否受侵的首選方式。MSCT作為首選影像檢查方法的優(yōu)勢有：1.無創(chuàng)；2.掃描時間短，患者能較好配合，保證了圖像的質量；3.圖像密度分辨率高，經三維處理后的圖像提高了空間分辨率，且可任意角度旋轉觀察肝臟血管系統(tǒng)狀況，其立體感強、顯示清晰，臨床醫(yī)生容易判讀。黃等[10 ]認為MSCT評價HAE靜脈受侵的優(yōu)勢超過其他影像檢查方法。本研究中，MSCTPV檢查與術后病理檢查的結果一致性分析顯示，Kappa值為0.715，具有高度一致性，說明MSCTPV在評價HAE靜脈受侵中具有很高的準確性。

莊等[11]認為HAE術前應行CT評估。準確評估HAE與靜脈血管關系，可以為手術方式的選擇提供重要參考 ：1.HAE病灶未累及肝門時，門靜脈及下腔靜脈系統(tǒng)主干多無明顯受侵跡象，受侵血管常為肝內分支；2.病灶累及第一肝門、門靜脈主干及左、右分支起始部者容易受侵；3.病灶累及第二肝門時，下腔靜脈及肝靜脈根部受侵多見。當病灶侵及門靜脈、下腔靜脈主干及主要分支時，術前應對受侵靜脈血管的處理制定預案，采取減瘤姑息術或選擇自體肝移植手術。當發(fā)生HAE侵犯靜脈血管時應該進行其他部位的檢查，以明確是否已經發(fā)生肝外轉移。

靜脈血管截斷征象是肝泡型包蟲病侵犯血管的最典型CT征象。既往的研究中對HAE鄰近靜脈血管被推壓、包繞或靜脈血管穿行于病灶中是否是血管受侵的征象的認識不一。本研究中，以上靜脈血管出現管腔充盈缺損或狹窄、管壁不規(guī)則增厚的CT征象時，術中或術后提示發(fā)生靜脈血管壁的侵犯。因此，病灶內靜脈血管的穿行與包繞不能作為受侵的肯定性征象，靜脈血管管壁及管腔結構的完整性被破壞是評價血管受侵的特征性征象。

本研究所獲肝泡型包蟲病侵犯靜脈血管的CT特征征象，基本厘清了病灶與靜脈血管的關系，為該病臨床分期的判斷、治療方式的選擇、疾病預后的預測提供了重要的影像學依據。