陶俊峰 黃金獅 陳 快 樊 瑋 劉智文 陶 強(qiáng)

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺是新生兒嚴(yán)重消化道畸形，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜，隨著小兒微創(chuàng)技術(shù)、麻醉和圍手術(shù)期管理水平的提高，其救治成功率已大大提升，但手術(shù)后并發(fā)癥特別是食管氣管瘺復(fù)發(fā)（recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF）等仍然困擾著小兒外科醫(yī)生。有文獻(xiàn)報(bào)道rTEF發(fā)生率為1.9%～12.0%［1］。復(fù)發(fā)原因主要包括術(shù)中瘺管處置不完善及術(shù)后胸腔感染［2］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)中處理食管氣管瘺斷端的方法主要為兩種，一種為胸腔鏡下結(jié)扎兩道或結(jié)扎縫扎各一道［3］，另外一種是Hem-o-lok夾夾閉［4］。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，上述2種瘺管處理方法均存在術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)的弊端?；诖?，我們近年來(lái)采取連續(xù)縫合封閉食管氣管瘺斷端并剪取縱隔胸膜覆蓋包埋的新方法，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

2014年4月至2021年4月江西省兒童醫(yī)院新生兒外科共計(jì)收治110例先天性食管閉鎖患者，其中男性68例，女性42例。入院年齡8 h至10 d，平均3.2 d；體重1.8～3.5 kg，平均2.52 kg?；颊叱錾缶锌谕掳啄?、胃管折返等表現(xiàn)，均經(jīng)1.5 mL碘油床邊食管造影確診為Ⅲ型食管閉鎖，完善心臟彩超、腹部彩超、血常規(guī)及血生化檢查等，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管碘油造影明確診斷為Ⅲ型食管閉鎖，體重＞1.5 kg，心臟超聲檢查均為左位主動(dòng)脈弓，排除嚴(yán)重心臟畸形。

根據(jù)術(shù)中食管氣管瘺斷端處理方法的不同將110例患者分為3組：A組40例，采用2-0絲線結(jié)扎縫扎各一道；B組40例，采用5 mm Hem-o-lok夾夾閉；C組30例，采用4-0普羅靈線連續(xù)縫合并縱隔胸膜覆蓋包埋。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（編號(hào)JXSETYY-YXKY-20210039），并經(jīng)家長(zhǎng)知情同意簽署同意書(shū)。

二、手術(shù)及食管氣管瘺斷端處理方法

全部患者在胸腔鏡下行一期手術(shù)，手術(shù)由同組兩位技術(shù)成熟的主刀醫(yī)生完成。采取氣管插管全身麻醉，患者取左側(cè)前傾30°～45°俯臥位，盡量靠近床沿，右上肢抬高并妥善固定，采取3孔法，減少肺部潮氣量后于右胸腋后線第5肋間直視下置入一5 mm Trocar，放入觀察鏡，建立氣胸，壓力6 mmHg；在觀察鏡指導(dǎo)下分別于腋中線第4、6肋間置入一3 mm Trocar，建立兩操作通道，常規(guī)結(jié)扎切斷奇靜脈，沿縱隔胸膜上下找到并游離遠(yuǎn)端食管至氣管瘺開(kāi)口處（圖1）。

圖1 游離食管氣管瘺 圖2 A組結(jié)扎食管氣管瘺 圖3 B組Hem-o-lok夾夾閉食管氣管瘺 圖4 C組連續(xù)縫合封閉瘺管 圖5 C組選取縱隔胸膜Fig.1 Liberating esophago tracheal fistula Fig.2 Group A Ligation esophago tracheal fistula Fig.3 Group B Hem-o-lok clamp esophago tracheal fistula Fig.4 Group CContinuous suture closure fistula Fig.5 Group C Selecting mediastinal pleura

食管氣管瘺斷端處理方法：A組，于緊貼食管氣管瘺根部處用2-0絲線結(jié)扎瘺管，然后用3-0普羅靈線緊貼絲線外側(cè)縫扎瘺管，于距縫扎處外側(cè)0.3 cm處剪斷瘺管，其余按常規(guī)完成食管吻合手術(shù)（圖2）；B組，將右手操作孔道轉(zhuǎn)換為5 mm Trocar，將5 mm Hem-o-lok夾緊貼食管氣管瘺根部夾閉，于距Hem-o-lok夾外側(cè)0.3 cm處剪斷瘺管，其余按常規(guī)完成食管吻合手術(shù)（圖3）；C組，將食管氣管瘺管沿距開(kāi)口0.5 cm處切開(kāi)，切口從內(nèi)側(cè)向外，用4-0普羅靈線由切開(kāi)處內(nèi)側(cè)向外連續(xù)縫合，邊縫邊切開(kāi)，直至完全斷開(kāi)瘺管（圖4），再于靠近脊柱側(cè)剪取一塊2.0 cm×2.0 cm大小的縱隔胸膜（圖5）覆蓋于封閉后的瘺管斷端之上，間斷縫合四針固定，其余按常規(guī)完成食管吻合手術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比分析3組患者術(shù)后rTEF的發(fā)生率、食管吻合口瘺的發(fā)生率。三組患者術(shù)中處理食管氣管瘺斷端的時(shí)間用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，采用LSD法進(jìn)行組間結(jié)果的兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

110例患者中，無(wú)一例失訪或死亡病例，手術(shù)后隨訪時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月。隨訪過(guò)程中，有9例經(jīng)纖維支氣管鏡或胃鏡檢查診斷為rTEF，以診斷為rTEF當(dāng)日年齡定義為復(fù)發(fā)年齡，則9例復(fù)發(fā)年齡分布為：0至3月齡2例、3至6月齡6例、超過(guò)6月齡1例；年齡最小34 d，最大13個(gè)月。

A、B、C組rTEF例數(shù)分別為5（5/40，12.5%）、4（4/40，10%）、0（0/30，0%）例；將3組rTEF發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示A、B兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組較A、B兩組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

A、B、C組吻合口漏發(fā)生例數(shù)分別為6（6/40，15%）、5（5/40，12.5%）、4（4/30，13.3%）例；將3組吻合口漏發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。食管吻合口漏均經(jīng)引流、抗感染等治愈。

A、B、C三組食管氣管瘺斷端處理耗時(shí)分別為（15.5±4.5）min、（7.5±2.5）min、（26.5±5.5）min；將3組食管氣管瘺斷端處理耗時(shí)進(jìn)行兩兩比較，C組耗時(shí)高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparing clinical data of three groups

討 論

食管閉鎖手術(shù)后rTEF相較于食管狹窄、食管吻合口漏等并發(fā)癥，發(fā)生率更低，但卻極其嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，需再次手術(shù)治療［5，6］。修補(bǔ)復(fù)發(fā)食管氣管瘺的第二次手術(shù)常由于胸腔內(nèi)存在嚴(yán)重組織粘連（尤其是第一次非腔鏡手術(shù)者）而具有很高的手術(shù)難度，同時(shí)修補(bǔ)后再次出現(xiàn)rTEF的概率也較高，有文獻(xiàn)報(bào)道接近20%［7］，也有文獻(xiàn)報(bào)道5.5%～24.0%的rTEF患者再次手術(shù)后死亡［4，6］。1999年Alslaim等［8］首次報(bào)道胸腔鏡手術(shù)治療1例I型食管閉鎖，之后胸腔鏡治療食管閉鎖逐漸開(kāi)展。在胸腔鏡治療食管閉鎖過(guò)程中，除了食管端端吻合外，處理氣管食管瘺是一個(gè)關(guān)鍵步驟，其處理好壞與術(shù)后rTEF密切相關(guān)［9］。以往文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于食管氣管瘺的處理多采取結(jié)扎、縫扎或Hem-o-lok夾夾閉，如：2012年van der Zee等［10］建議采用縫扎方法處理食管氣管瘺以減少術(shù)后復(fù)發(fā)；2013年Rothenberg［11］采用Hem-o-lok夾夾閉的方法處理52例食管閉鎖食管氣管瘺，無(wú)一例復(fù)發(fā)。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，2種瘺管處理方法均存在術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)，且術(shù)后rTEF的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多采用胸腔鏡下結(jié)扎兩道或結(jié)扎縫扎各一道的方法［12-14］。馮翠竹等［15］報(bào)道使用Hem-o-lok夾處理氣管食管瘺斷端，Hem-o-lok夾術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)便，效果良好，但以往我們發(fā)現(xiàn)其他單位手術(shù)的患者來(lái)本院行食管擴(kuò)張時(shí)，曾發(fā)生夾子出現(xiàn)在食管內(nèi)或從消化道排出的情況，應(yīng)引起重視。

無(wú)論是縫扎、結(jié)扎抑或是Hem-o-lok夾夾閉氣管瘺斷端，均為外向性力閉合瘺管，無(wú)法做到完全封閉瘺管；影響其效果的因素包括：①氣管瘺直徑0.5～1.0 cm，較大直徑的瘺管和管壁厚度會(huì)增加結(jié)扎難度。②氣道持續(xù)壓力下由外向力結(jié)扎無(wú)法完全封閉瘺口，易使缺口放大，而重新開(kāi)放瘺管。③瘺管內(nèi)黏膜組織外翻，直接導(dǎo)致結(jié)扎只是臨時(shí)封閉瘺管；黏膜翻出，無(wú)法生理性愈合，一旦局部感染，結(jié)扎處即散開(kāi)。因此，要良好封閉氣管瘺斷端，應(yīng)盡可能消除3種不良因素的影響，首先需要采取內(nèi)向性力閉合瘺管。我們由腸吻合及梅克爾憩室的處理中得到啟發(fā)，將黏膜組織行內(nèi)翻連續(xù)縫合能夠明顯減少吻合口漏的發(fā)生，該方法應(yīng)用于處理氣管瘺斷端、能夠不受氣管瘺直徑及管壁厚度的影響，縫合后瘺管完全閉合；同時(shí)由于黏膜全部?jī)?nèi)翻于管腔內(nèi)，瘺口薄弱處不直接面對(duì)氣道壓力，有益于瘺口的生理性愈合。相較于其他兩種處理氣管瘺的方法，尤其是Hem-o-lok夾夾閉，連續(xù)縫合封閉瘺管步驟更復(fù)雜，費(fèi)時(shí)更多。我們的學(xué)習(xí)曲線是5～6例，其后操作時(shí)間能夠穩(wěn)定在20～30 min。同時(shí)，在連續(xù)縫合食管氣管瘺斷端前不宜一次性切斷瘺管，由內(nèi)側(cè)向外、邊剪邊縫，不僅操作更簡(jiǎn)單而且更加安全。氣管瘺斷端預(yù)留長(zhǎng)度0.5 cm，隨著連續(xù)縫合技術(shù)的提高，相較于其他處理方法，該方法并不增加預(yù)留長(zhǎng)度。

隨著對(duì)rTEF病因研究的進(jìn)展，在食管氣管瘺封閉處可選擇游離覆蓋一種胸腔內(nèi)組織，如心包、脂肪墊、縱隔胸膜、淋巴結(jié)組織等［16-19］；也有使用胸腔外組織的文獻(xiàn)報(bào)道，如使用耳軟骨、生物膜等隔斷食管吻合口與瘺口封閉處，能夠一定程度減少食管氣管瘺的復(fù)發(fā)［20，21］。有研究表明，術(shù)后食管吻合口漏與rTEF具有相關(guān)性，吻合口漏導(dǎo)致吻合口局部炎癥感染，侵蝕氣管瘺結(jié)扎端［22］；同時(shí)，氣道反復(fù)感染亦可能加劇食管氣管瘺的復(fù)發(fā)再通。而將食管吻合口與氣管瘺斷端間隔開(kāi)，既能加固氣管瘺的封閉，也能阻擋來(lái)自胸腔內(nèi)的感染［23］。我們選取縱隔胸膜作為隔斷物，相對(duì)取材方便，且胸膜組織韌性足，延展性好，可完全封閉包埋氣管瘺斷端。

需要提出的是，本研究中3組患者并不是平均分布在研究期內(nèi)各時(shí)間段，總體而言，A、B組患者主要分布于開(kāi)展食管閉鎖手術(shù)的前中期，C組則全部分布在開(kāi)展食管閉鎖手術(shù)后期。導(dǎo)致這種情況的主要原因是：食管閉鎖的發(fā)病率不高，病例數(shù)太少，若完全行同時(shí)期對(duì)照研究，研究周期太長(zhǎng)。從某種程度上說(shuō)，研究病例的時(shí)期分布特征會(huì)影響研究結(jié)果的可信度。為盡量消除這種影響，我們對(duì)全部研究病例的回訪時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月。有文獻(xiàn)報(bào)道，r-TEF患者年齡主要在2～6個(gè)月，我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)也印證了這一點(diǎn)［4］。另外，由于本研究是單中心較少量病例的研究，所得結(jié)論仍需要多中心大數(shù)據(jù)的進(jìn)一步論證。

另外，rTEF的預(yù)防除了規(guī)范手術(shù)流程、妥善處理食管氣管瘺斷端外，還應(yīng)積極改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)加強(qiáng)多中心、多學(xué)科之間的合作。