應力陽 劉喜旺 譚 征 俞建根 舒 強

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的5%～10%［1］。由于PDA存在左向右分流，導致持續(xù)肺血流增加，左心前負荷增加，易造成心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等，需要手術(shù)治療。目前PDA手術(shù)方式包括開胸手術(shù)結(jié)扎、經(jīng)皮穿刺封堵、胸腔鏡下結(jié)扎等。這些方法存在創(chuàng)傷大、需要置入封堵器、視野不清晰等弊端。達芬奇機器人輔助下結(jié)扎PDA有創(chuàng)傷小、恢復快、無需封堵器等優(yōu)點。本研究回顧性分析達芬奇機器人輔助胸腔鏡下行PDA結(jié)扎術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗如下。

材料與方法

一、臨床資料

以2020年8月至2021年4月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院行達芬奇機器人輔助胸腔鏡下PDA結(jié)扎術(shù)的35例患者作為研究對象。部分患者存在反復呼吸道感染，心前區(qū)聽診聞及持續(xù)性機器樣隆隆雜音，15例僅聞及收縮期雜音。術(shù)前超聲提示動脈導管未閉，左向右分流。胸片顯示肺血增多，左心增大。心電圖提示5例左心室高電壓。1例因超聲提示降主動脈偏細，行CT血管成像排除狹窄。所有患者術(shù)前診斷和手術(shù)指征均明確。其中男18例，女17例，年齡1.2～7.1歲，中位年齡2.6歲；體重9.5～37.0 kg，中位體重14.0 kg；PDA直徑0.15～0.56 cm，中位直徑0.30 cm；手術(shù)時間40～120 min，中位時間60 min；術(shù)后住院時間1～6 d，中位時間2 d；費用51 703～62 577元，中位費用54 018元。

二、手術(shù)方法

患者采取氣管插管全身麻醉，將氣管插管置入右側(cè)主支氣管，單肺通氣，建立動脈血壓監(jiān)測及頸內(nèi)中心靜脈置管。術(shù)前置入食道超聲，右側(cè)臥位，右腋下墊高，固定體位。腋中線第五肋間置入鏡孔，人工氣胸壓力維持4 mmHg，肩胛中線第六肋間及腋前線第四肋間置入操作孔，在腋前線第七肋間置入輔助孔（圖1）用于牽拉暴露及置入結(jié)扎線。置孔后連接第四代達芬奇機器人的機械臂，定位調(diào)整機械臂，置入馬里蘭鉗及卡地亞鉗，打開縱膈胸膜及主動脈外膜上至左鎖骨下動脈，下至動脈導管下窗2 cm處，將迷走神經(jīng)及其分支喉返神經(jīng)夾在縱膈胸膜和主動脈外膜之間（圖2），輔助孔牽拉外膜，暴露動脈導管組織，鈍性游離下窗，避免損傷迷走神經(jīng)喉返支，再分離上窗，將馬里蘭鉗從動脈導管下窗背面到達上窗，帶兩道7號絲線，降低收縮壓至60 mmHg左右結(jié)扎動脈導管（圖3）。常規(guī)將氣管插管回退至主支氣管雙肺通氣，同時食道超聲復查動脈導管無殘漏，排完胸腔積氣后縫合置孔處皮膚，于手術(shù)室常規(guī)撤離呼吸機后送普通病房。術(shù)后常規(guī)復查心臟超聲及胸片。

圖1 達芬奇機器人輔助腔鏡技術(shù)治療兒童PDA的術(shù)前置孔 圖2 達芬奇機器人輔助腔鏡技術(shù)治療兒童PDA 注 黑色線：術(shù)中的迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng) 圖3 達芬奇機器人輔助腔鏡技術(shù)治療兒童PDA術(shù)中結(jié)扎動脈導管 圖4 達芬奇機器人輔助腔鏡技術(shù)治療兒童PDA患者術(shù)后1個月皮膚切口Fig.1 Preoperative foramen placing Fig.2 Vagus nerve and recurrent laryngeal nerve（indicated by black lines）Fig.3 Intraoperative ligation of PDA Fig.4 Skin incision 1 month later

結(jié) 果

35例均順利在達芬奇機器人輔助下完成手術(shù)，無一例轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，手術(shù)時間20～84 min，平均50.54 min；術(shù)中出血2～3 mL，未留置胸腔引流管，平均住院費用5.4萬，術(shù)中食道心臟超聲復查未見殘余分流。術(shù)后1～6 d出院，出院前復查超聲心動圖、胸片均未見異常，出院時切口愈合良好（圖4）。1例術(shù)后1個月門診復查超聲心動圖，發(fā)現(xiàn)動脈導管殘漏0.12 mm，該例患者術(shù)前動脈導管直徑0.56 cm，術(shù)中結(jié)扎動脈導管2道，復查食道超聲及術(shù)后1 d復查超聲未見殘漏，術(shù)后6個月復查動脈導管殘漏仍存在。1例術(shù)后喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞、喝水嗆咳等，隨訪3個月后好轉(zhuǎn)。

討 論

動脈導管是胎兒時期正常血液循環(huán)的一部分，是連接降主動脈和肺動脈之間的正常通道。新生兒出生后血氧分壓上升，動脈導管組織收縮，造成出生后24h功能性關(guān)閉，并在數(shù)月至1年內(nèi)解剖性關(guān)閉。足月兒PDA的發(fā)病率為0.057%，而早產(chǎn)兒發(fā)生動脈導管未閉的概率較足月兒更高［1，2］。動脈導管組織連接降主動脈與肺動脈，收縮期及舒張期均存在大量左向右分流，分流量的大小與動脈導管直徑和兩側(cè)壓差呈正相關(guān)，大型動脈導管導致肺循環(huán)血流量增加，左心前負荷增加，體循環(huán)有效循環(huán)血量減少，從而導致肺動脈高壓及左心功能不全。部分患者出生后動脈導管直徑小，臨床癥狀不明顯，但隨著年齡增大，會出現(xiàn)出汗、反復肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等臨床癥狀。

目前PDA治療方案有以下幾種：①后外側(cè)或腋下切口PDA結(jié)扎或切斷縫合術(shù)；②非甾體抗炎藥物治療；③內(nèi)科介入PDA封堵術(shù)；④胸腔鏡下PDA結(jié)扎術(shù)；⑤達芬奇機器人輔助腔鏡下PDA結(jié)扎術(shù)。后外側(cè)后腋下切口結(jié)扎PDA存在創(chuàng)傷大、恢復慢、切口瘢痕形成等問題，但適合于各種PDA的治療，包括大型PDA、窗型PDA等［3］；藥物治療只適合于早產(chǎn)兒PDA的治療［4］；內(nèi)科介入PDA封堵術(shù)存在放射性、封堵器長期存在體內(nèi)、術(shù)后溶血以及核磁共振檢查受限等弊端［5-8］；而胸腔鏡下PDA結(jié)扎術(shù)存在術(shù)中轉(zhuǎn)開胸、視野不清晰、游離和套扎PDA困難、術(shù)后肋間疼痛等弊端［9-12］。

與傳統(tǒng)腔鏡相比，第四代達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：①清晰準確的三維立體視野定位更準確。②操控者手部和腕部的動作可被實時轉(zhuǎn)化為精確的機械動作。③手術(shù)器械可在腕處轉(zhuǎn)彎，彎曲及旋轉(zhuǎn)的程度遠超過人手的極限。顫抖濾除和直覺式運動可讓操作更穩(wěn)定、自然。④操作者無需上手術(shù)臺，節(jié)省空間，避免主刀醫(yī)生和助手間的擁擠以及對手術(shù)視野的阻擋。⑤良好的三維視野和簡化的配合方式以及符合人體工程學設(shè)計的醫(yī)生操作臺能最大程度減少醫(yī)生的疲勞。目前達芬奇機器人已廣泛應用于成人泌尿外科、胸外科、婦產(chǎn)科、普外科、心臟外科等，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，達芬奇機器人甚至可以應用于頭頸外科［13-15］。但達芬奇機器人應用于小兒外科時間較短，與成人相比，小兒體腔空間狹小，傳統(tǒng)的手術(shù)操作受到限制，腔鏡手術(shù)的進步已經(jīng)逐步解決了這個問題，但是對局限性病灶的精準操作，仍存在不足。而達芬奇機器人可在有限的空間內(nèi)進行精細操作，減少手術(shù)副損傷，在提高療效的同時最大限度地減輕患者痛苦。達芬奇機器人應用于小兒心臟外科相對較遲，最早是由EL Bret在2002年報道機器人輔助下PDA切斷縫合，波士頓兒童醫(yī)院Suematsu［17］在2005年報道了達芬奇機器人輔助下PDA結(jié)扎術(shù)。

本組病例采用達芬奇機器人輔助腔鏡下動脈導管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中置孔位置選擇非常重要，置孔位置不佳導致手術(shù)視野不佳、操作困難以及機械臂之間對抗。本組病例采用四孔法，術(shù)中能有效避開左上肺葉的視野干擾，同時在分離結(jié)扎動脈導管時更加安全。手術(shù)均在右側(cè)單肺通氣下進行，人工氣胸壓力維持在4 mmHg，視野放大倍數(shù)可根據(jù)術(shù)中病情、視野需要及手術(shù)操作者習慣調(diào)整，術(shù)中將動脈導管上下窗分離后可以清晰地顯示動脈導管、迷走神經(jīng)及其喉返分支，結(jié)扎時可以順利避開喉返神經(jīng)。本組有1例出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀，考慮可能與早期未能有效分離縱隔胸膜及主動脈外膜，結(jié)扎動脈導管時損傷喉返神經(jīng)有關(guān)，因此后面的手術(shù)盡可能將兩層組織分離，將迷走神經(jīng)及其喉返分支夾在兩層膜之間，避免神經(jīng)損傷。機器人Endowrist功能可以有效安全地游離動脈導管后壁，高清視野使深部打結(jié)更加快速安全有效。1例術(shù)后1個月門診復查心臟超聲發(fā)現(xiàn)動脈導管殘漏，考慮動脈導管粗大，結(jié)扎動脈導管不夠緊，導致1個月后出現(xiàn)動脈導管殘漏，后期對于粗大的動脈導管予結(jié)扎三道防止殘漏，術(shù)中也常規(guī)需要食道超聲及經(jīng)胸超聲評估是否存在殘漏。

達芬奇機器人輔助下動脈導管結(jié)扎術(shù)有以下技術(shù)要求：①機械臂操作時無力量反饋，游離動脈導管后壁時需要特別小心，需通過視線和對器械的位置感來避免動脈導管組織后壁的損傷，結(jié)扎動脈導管時需密切觀察絲線的緊張度，防止用力過度導致絲線斷裂。②該手術(shù)需由具有多年開胸結(jié)扎動脈導管經(jīng)驗的醫(yī)師主刀，可在緊急狀態(tài)下行開胸動脈導管結(jié)扎術(shù)。本組主刀醫(yī)師均有十余年心臟外科治療經(jīng)驗，術(shù)中無一例大出血、絲線斷裂及轉(zhuǎn)開胸病例。本組病例早期因缺乏經(jīng)驗，故選擇年齡＞2歲且體重＞10 kg的患者進行手術(shù)治療，隨著病例資料積累，年齡＜2歲者甚至嬰兒都可以選擇達芬奇機器人手術(shù)治療。

除治療動脈導管未閉外，目前達芬奇機器人還可以應用于血管環(huán)、雙主動脈弓的手術(shù)治療，但機器人輔助下體外循環(huán)治療兒童先天性心臟病的病種受限，因為外周建立體外循環(huán)需要達到一定的年齡及體重，國內(nèi)只應用于大齡患者房間隔缺損、室間隔缺損的手術(shù)治療［18，19］。另外，達芬奇機器人輔助腔鏡治療動脈導管平均手術(shù)費用達5.4萬，費用偏高，且未進入醫(yī)保報銷，對于經(jīng)濟水平相對低下的家庭還有相當?shù)呢摀?/p>