戈 舞 廉 鵬 李 勇 王雅楠 賈慧敏 周 新 白玉作

消化道異物是臨床常見急癥之一，兒童常由于好奇心而意外攝入，6個月至6歲兒童高發(fā)［1，2］。據(jù)統(tǒng)計，80%～90%的消化道異物進入胃腸道后可隨糞便自行排出，少于1%的病例需手術(shù)取出異物和（或）處理并發(fā)癥［3］。近年來消化道磁力珠異物病例的發(fā)病率明顯增加，通常單個磁力珠的攝入較少導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥，而超過一個或不同時攝入多個或同時攝入其他金屬異物，則磁體之間產(chǎn)生的吸引力會壓迫消化道管壁，容易造成消化道缺血壞死、瘺管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等嚴重損傷［4，5］。消化道磁力珠異物所導(dǎo)致的嚴重后果尚未引起家長和醫(yī)生的高度重視，極易延誤診治。本研究擬回顧性分析2018年9月至2020年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒普外科收治的13例消化道磁力珠異物患者臨床資料，總結(jié)治療經(jīng)驗，為臨床診治提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年9月至2020年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒普外科收治的13例消化道磁力珠異物患者臨床資料，其中男7例，女6例，年齡1歲3個月至12歲，中位年齡2歲3個月，攝入磁力珠形狀：12例為球形，1例為球形與方形混合；大小為4 mm×4 mm～10 mm×10 mm，平均5.9 mm×5.9 mm；數(shù)量為2～18個，其中10個及以上8例。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

患者就診時無癥狀或表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽及血便。結(jié)合病史，經(jīng)腹部X線正、側(cè)位片均確診為消化道磁力珠異物，輔以腹部超聲、腹部CT平掃、胃鏡等檢查明確異物位置、腹部梗阻、穿孔等情況。入院后進一步評估患者生命體征，10例生命體征平穩(wěn)，3例出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)，包括皮膚蒼白、四肢厥冷、心跳呼吸加快、血壓代償性升高等；完善基本的實驗室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。圖1、圖2顯示了2例保守觀察過程中磁力珠的動態(tài)變化。

圖1 消化道磁力珠異物患者腹部X線平片 注 1A：入院時腹部平片提示左中腹14顆串聯(lián)磁力珠及右中腹一高密度影（黑色箭頭）；1B：入院后第3天腹部平片提示磁力珠及高密度影位置發(fā)生改變，中腹部可見擴張腸管（白色箭頭）；1C：入院后第5天腹部平片提示磁力珠位置改變、高密度影消失及腸管擴張；1D：入院后第10天腹部平片提示串聯(lián)的磁力珠吸附成圈 圖2 1例相隔20 min先后吞入兩枚球形磁力珠患者的腹部X線平片 注 2A：入院時腹部平片提示磁力珠分別位于左上腹部、中腹部；2B：入院后第2天腹部平片提示磁力珠吸附后腸管折疊受壓Fig.1 Abdominal X-ray scans of children with magnetic bead foreign body in diges-tive tract Fig.2 Abdominal X-ray scans of children swallowing two spherical magnetic beads one by one at 20 minutes interval

三、治療

明確診斷后，根據(jù)攝入時間、磁力珠形狀、位置、患者癥狀等決定治療方案。1例胃十二指腸異物采取胃鏡下異物取出術(shù)；10例下消化道異物因出現(xiàn)腸梗阻或腹膜炎予手術(shù)治療；2例因家屬意愿且患者無明顯癥狀，評估異物有自行排出的可能，遂采取腹部X線平片隨訪觀察異物位置，直至完全排出體外。

結(jié) 果

患者攝入磁力珠異物至就診時間為3 h至16 d，平均4.9 d；入院時2例（2/13，15.4%）異物位于上消化道，11例（11/13，84.6%）位于下消化道。11例（11/13，84.6%）伴有臨床癥狀，其中腹痛（7/11，63.6%）為最主要的臨床表現(xiàn)，其次為惡心嘔吐（6/11，54.5%）、4例嘔吐物含膽汁，其他臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱（2/11，18.2%）、咳嗽（1/11，9.1%）、血便（1/11，9.1%）；2例（2/13，15.4%）無明顯臨床癥狀。實驗室檢查結(jié)果：8例（8/13，61.5%）白細胞計數(shù)升高，1例（1/13，7.7%）降低；2例（2/13，15.4%）中性粒細胞百分比升高，2例（2/13，15.4%）降低；7例（7/13，53.8%）C反應(yīng)蛋白升高。

2例上消化道異物患者經(jīng)腹部X線平片確診后行經(jīng)胃鏡異物探查術(shù)，其中1例利用鼠齒鉗、鱷嘴鉗取出異物，術(shù)中生物夾鉗夾損傷胃黏膜；1例因胃腸道反射未能成功取出，后因腹部X線平片提示磁力珠位置、性狀改變而行急診剖腹探查。11例下消化道異物中，2例保守治療，平均4.5 d后將磁力珠安全排出；9例行剖腹探查術(shù)，入院至手術(shù)平均時間為3.0 d，其中6例（6/9，66.7%）于入院24 h內(nèi)急診手術(shù)。10例剖腹手術(shù)患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔8例（8/10，80%），其中4例（4/10，40%）伴腸壞死，2例（2/10，20%）瘺管形成伴梗阻，3例（3/10，30%）腸扭轉(zhuǎn)；術(shù)后3例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，其中1例最終因膿毒性休克死亡，余康復(fù)出院。13例患者臨床資料詳見表1，手術(shù)過程見圖3。

圖3 消化道磁力珠異物患者手術(shù)過程圖 注 A：距回盲部20 cm處取出串聯(lián)吸附的磁力珠；B：可見一處小腸穿孔，穿孔部位已缺血壞死；C：病例2雖腹部平片未見游離氣體征象，但術(shù)中可見一處腸管已全層穿孔，并從該處取出1顆磁力珠，術(shù)中X線透視發(fā)現(xiàn)另1顆磁力珠位于盲腸內(nèi)Fig.3 Pictures of surgical procedures in children with magnetic bead foreign body in digestive tract

表1 13例消化道磁力珠異物患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 children with magnetic bead foreign body in digestive tract

討 論

磁力珠又稱“巴克球”，是一種球狀強磁石，多由釹鐵硼加工而成，因體積小、形狀組合多變而受到兒童的喜愛，但也增加了兒童異物攝入的風(fēng)險。Tsai等［6］通過體外實驗證明單個磁力珠之間相互吸引的平均距離為3.5 cm，當(dāng)單個磁力珠與多個吸附成串的磁力珠相互吸引時，平均距離至少為4.4 cm，且與吸附成串的磁力珠數(shù)量成正相關(guān)。吞食多個或多次間隔吞食磁力珠后，磁體容易在胃腸道不同部位相互吸引，壓迫相隔的胃壁、腸管壁或者其他組織，長時間壓迫容易造成胃腸管壁受壓缺血而導(dǎo)致壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，甚至誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腹腔感染、中毒性休克，威脅患者生命［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)1例消化液腐蝕磁力珠后，原本圓鈍的珠體之間形成鋒利銹片，不排除其可能對胃腸壁造成二次損傷，目前文獻中未見相關(guān)報道。

大部分兒童在誤食磁力珠異物后早期癥狀可不明顯，或在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕微癥狀，之后緩慢出現(xiàn)持續(xù)性或者間斷性腹痛、惡心、嘔吐等，更有甚者間歇性腹痛長達6個月［9］。本研究中大部分患者因攝入時間較長，就診時已出現(xiàn)腸梗阻，因此臨床表現(xiàn)以腹痛及惡心嘔吐為主，1例出現(xiàn)血便患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腸扭轉(zhuǎn)。若異物滯留于口咽部、食管內(nèi)，還可出現(xiàn)拒食、流涎、易激惹、哭鬧不安等癥狀；有報道異物造成周圍軟組織腫脹并壓迫氣管，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀［3，10］。

臨床接診消化道異物患者，應(yīng)詳細了解異物攝入數(shù)量、時間以及是否分次吞入等情況，這對診斷及治療十分重要。由于患者年齡較小，大部分不能準確描述病史，且部分家長在得知患者吞入磁力珠后認為會像其他異物一樣正常排出而延誤診治［11］。本研究中僅有2例得知誤食磁力珠后當(dāng)日就診，5例已知病史卻在出現(xiàn)臨床癥狀后才就診，增加了患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。消化道磁力珠異物患者早期實驗室檢查結(jié)果多在正常水平，僅有個別病例出現(xiàn)白細胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高。本研究7例入院24 h內(nèi)手術(shù)的患者存在腸穿孔，其中4例C反應(yīng)蛋白正?；蚵愿?；3例合并腸扭轉(zhuǎn)的患者C反應(yīng)蛋白升高明顯，其中2例血清降鈣素原檢查提示膿毒癥。目前有文獻報道血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）可用于早期診斷腹腔感染，并與其嚴重程度相關(guān)，監(jiān)測血清PCT有助于評估患者病情、判斷預(yù)后和指導(dǎo)抗菌藥物的使用［12］。血清PCT檢查是否可用于早期發(fā)現(xiàn)消化道磁力珠所致腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥還有待進一步研究。腹部X線正側(cè)位片可顯示1個或多個金屬密度影伴腸管擴張和氣液平。值得注意的是，即使成像時只看到一個金屬密度影，也應(yīng)考慮方形磁力珠吸附的可能［14］。消化道穿孔是一個慢性過程，X線片中常無游離氣體征象，但這并不意味著沒有腸穿孔的發(fā)生［9］。本組10例手術(shù)治療患者腹部X線平片未見膈下游離氣體影，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例存在小腸或結(jié)腸穿孔，這是由于磁力珠對腸壁的撞擊以及進行性侵蝕引起，而穿孔部位被纖維蛋白、大網(wǎng)膜或相鄰腸管覆蓋，進而限制了腸腔內(nèi)氣體進入腹腔［13］。因此即使實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果都為陰性，也不能忽略消化道磁力珠異物導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。

臨床上診斷消化道異物并不難，如何治療是關(guān)鍵。Naji等［7］認為無論有無癥狀，誤食多枚磁性異物的患者都應(yīng)積極手術(shù)治療，因此提出針對消化道磁性異物的標準化處理方案：當(dāng)疑似或已明確誤食磁性異物時應(yīng)盡快完善腹部X線平片檢查；若觀察為位于幽門前的單個磁性異物，可嘗試內(nèi)窺鏡下取出，若位于幽門后則需連續(xù)復(fù)查腹平片；觀察到異物位置移動時可等待其自行隨糞便排出體外，若異物位置不變或患者出現(xiàn)癥狀及體征應(yīng)急診手術(shù)治療；若為多個磁性異物，如位于幽門前則嘗試內(nèi)窺鏡下取出，位于幽門后或內(nèi)鏡取出失敗者則行急診手術(shù)治療［14］。本組病例誤食磁力珠數(shù)量均超過1個，僅1例為分次吞入磁力珠，其余均一次性吞入。3例入院時無臨床表現(xiàn)及腹部陽性體征，入院前后腹部X線正側(cè)位片對比可見磁力珠異物位置變化，膈下未見游離氣體影，未見擴張腸袢及氣液平面；1例雖自述攝入至就診時間僅3 h，但入院時腹部平片提示磁力珠已達第3、4腰椎前方，考慮在小腸內(nèi)，嘗試保守治療，每日動態(tài)觀察腹部X線片，注意磁力珠位置變化。其余2例分別于入院第4、5天排出；1例腹部X線平片見異物位置固定，予急診手術(shù)治療；1例為分次吞入，在胃鏡下嘗試取出失敗后，第2天復(fù)查腹平片見原距離較遠的2個磁力珠吸附，且腹部X線片見珠體壓迫腸管，患者也出現(xiàn)了腹痛癥狀，遂行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分腸管未全層穿孔。2例分別因凝血功能異常及家屬拒絕手術(shù)而嘗試保守治療，每日復(fù)查腹部正側(cè)位X線片，觀察異物位置變化，改善凝血功能，最后因串聯(lián)的磁力珠閉合成串珠樣或異物位置固定而急行手術(shù)治療，術(shù)中見腸穿孔壞死或瘺管形成伴梗阻；其余7例均在入院后24 h內(nèi)行胃鏡探查或急診手術(shù)治療，但術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)消化道損傷?？偨Y(jié)這類出現(xiàn)并發(fā)癥患者的共同點，雖然年齡、性別各異，但均存在吞入磁力珠數(shù)量較多或攝入至就診時間、就診至手術(shù)時間過長的情況，這說明消化道并發(fā)癥的發(fā)生及嚴重程度與磁力珠數(shù)量及攝入至手術(shù)時間有關(guān)。Wang等［15］回顧性分析了近十年中國9所大型兒童醫(yī)院診治的74例消化道磁力珠異物患者臨床資料，該研究是目前國內(nèi)樣本量最多的一項研究報告，提出此類患者的診療應(yīng)依照北美兒科胃腸病學(xué)-肝病學(xué)-營養(yǎng)學(xué)會兒童磁鐵異物處理共識意見［4］。該共識指出，誤食多枚磁性異物且異物位于胃以下的患者若無癥狀，腹部X線平片無穿孔或梗阻等跡象，可間隔6～12 h動態(tài)觀察腹部X線片［14］。但事實證明，即使臨床癥狀和腹部X線片無異常，患者也可能已經(jīng)出現(xiàn)消化道損傷。

總之，磁力珠是一種新興而特殊的消化道異物，屬于磁性異物，好發(fā)于6歲以下兒童。此年齡段患者病史采集困難，且磁力珠體積小、可塑性大，不易嵌頓于食管，多以腹痛和惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，早期癥狀及體征不典型，易延誤治療。因此醫(yī)務(wù)人員在接診過程中要仔細詢問病史。實驗室檢查除血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白外，可以增加血清PCT幫助診斷消化道磁力珠異物并發(fā)癥導(dǎo)致的腹腔感染；腹部X線正側(cè)位片不僅可以診斷消化道磁力珠異物，還可以動態(tài)觀察磁力珠異物的位置變化，但膈下無游離氣體征象不等于消化道無穿孔。輔助檢查明確診斷后，應(yīng)根據(jù)攝入磁力珠的數(shù)量及時間、患者年齡、癥狀及體征、檢查結(jié)果來選擇合適的治療方式。對于上消化道異物應(yīng)嘗試內(nèi)窺鏡取出，對于下消化道異物的治療選擇雖然有爭議，但結(jié)合本研究中病例診治經(jīng)驗，年齡小、攝入數(shù)量多、就診時攝入時間長者，無論是否分次吞入、有無臨床表現(xiàn)，自行排出的可能性都較小，建議入院后24 h內(nèi)手術(shù)治療，避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生或加重；對于年齡大、攝入數(shù)量少、就診時攝入時間短、非分次吞入磁力珠且無臨床表現(xiàn)及體征、實驗室檢查無異常、腹部X線平片未見磁力珠壓迫腸管或穿孔等并發(fā)癥征象者，可以嘗試保守治療，每6～12 h復(fù)查一次腹部X線片以觀察異物位置變化。但無論是保守、內(nèi)窺鏡還是手術(shù)治療，都對患者消化道有一定程度的損傷。家長應(yīng)提高看護意識，避免兒童接觸此類危險物品，糾正兒童隨便把雜物放入口中的不良習(xí)慣，從根源上杜絕消化道異物的發(fā)生。醫(yī)護人員應(yīng)開展健康教育，提醒家長在發(fā)現(xiàn)兒童誤吞磁力珠后，及時就診。