金健斌，吳志紅

(義烏市中心醫(yī)院 腫瘤二科，浙江 義烏 322000)

甲狀腺癌是發(fā)病率最高的頭頸部惡性腫瘤，在青年女性(<30歲)惡性腫瘤中位居首位[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指最大腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)，是甲狀腺癌最常見的類型。有研究[2]表明，PTMC占新發(fā)PTC的一半以上。PTMC因侵襲性較強，早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者復發(fā)率和癌癥病死率更高。本研究分析PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node metastasis，CLNM)的臨床特征，篩選并發(fā)CLNM的危險因素，為手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月于義烏市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的PTMC患者253例，依據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果分為對照組(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移)157例，男48例，女109例，平均年齡(41.26±8.34)歲；病例組(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)96例，男44例，女52例，平均年齡(47.05±10.57)歲。納入標準：(1)首次手術(shù)；(2)術(shù)前診斷為甲狀腺癌，術(shù)后病理符合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷[3]；(3)行甲狀腺癌根治術(shù)，行甲狀腺腺葉切除/全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他頭頸部惡性腫瘤；(2)復發(fā)、轉(zhuǎn)移等再次手術(shù)患者；(3)既往有放射治療病史患者。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 觀察指標 回顧性分析患者的相關(guān)資料，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、家族史、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、被膜侵犯、有無鈣化、合并橋本甲狀腺炎、縱橫比、多造性、腫瘤位置、促甲狀腺激素(TSH)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 兩組患者性別、年齡、BMI、家族史、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、被膜侵犯、鈣化、多造性比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析Table 1 Univariate analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

表1(續(xù))

2.2 影響PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果中P<0.05的指標為自變量，以是否并發(fā)CLNM為因變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性(OR=1.354)、年齡≥45歲(OR=2.135)、腫瘤直徑>0.5 cm(OR=2.842)、有被膜侵犯(OR=1.516)是甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表3 影響PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

3 討論

20世紀90年代，美國甲狀腺癌發(fā)病率約為5人/10萬人，2014年上升到15人/10萬人，2017年新增56 780例甲狀腺癌患者[4]。本研究中253例PTMC患者發(fā)生CLNM 96例，發(fā)生率為37.94%，與相關(guān)報道一致[5]。雖然PTMC發(fā)病率高，但PTMC是一種高分化，相對低惡性的腫瘤，預后較好，10年和15年的生存率為94.6%和90.7%[6]。目前，臨床采取常規(guī)手術(shù)切除治療PTMC，多數(shù)PTMC患者預后較好[7]，處于低風險狀態(tài)。若出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則復發(fā)風險大幅增加。故CLNM是PTMC患者遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)的重要危險因素[8]。

女性的PTMC發(fā)病率明顯高于男性，而多項研究表明，男性是CLNM的危險因素。Sun等[9]對20項研究納入的9 084例PTMC患者進行分析，男性CLNM發(fā)生率為41.0%～73.3%，女性為26.0%～42.4%。Nam等[10]研究認為，男性PTMC患者的腫瘤惡性程度高于女性。彭琛等[11]對1 401例PTMC患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)年齡>45歲是CLNM的獨立危險因素。在一項對350例PTC患者并發(fā)CLNM行淋巴結(jié)清掃的研究中，也得出相同結(jié)論[12]。2015年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診療規(guī)范中提出以45歲進行年齡劃分，認為>45歲并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較大[13]。本研究結(jié)果顯示，男性、年齡>45歲是PTMC患者并發(fā)CLNM的危險因素。

郭媛潔等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，直徑>0.5 cm的PTMC患者更易發(fā)生CLNM。一項納入1 928例患者行預防性PTMC清掃的Meta分析研究表明，對于腫瘤直徑≥0.5 cm或侵犯包膜的PTMC患者應行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[15]。Qu等[16]對7 719例PTC患者進行回顧性研究，提示腫瘤侵犯的患者具有更高的CLNM發(fā)生率。邱凱等[17]研究也顯示，甲狀腺包膜被侵犯患者CLNM轉(zhuǎn)移率高達50.49%。被膜的侵犯與多灶性考慮與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率有關(guān)，在第八版美國聯(lián)合委員會(AJCC)將癌癥分期中包膜侵犯作為獨立的危險因素[18]。本研究結(jié)果表明，腫瘤直徑>0.5 cm、被膜侵犯是PTMC患者發(fā)生CLNM的危險因素，考慮腫瘤生長過程中新生血管、淋巴管逐漸增多，一旦癌組織侵犯甲狀腺被膜，容易沿被膜的淋巴組織向周圍擴散，最終導致淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19]。因此對于直徑>0.5 cm的PTMC患者建議常規(guī)行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，男性、年齡≥45歲、腫瘤直徑>0.5 cm、有被膜侵犯是甲狀腺微小乳頭狀癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，相關(guān)患者建議常規(guī)行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究結(jié)果后續(xù)需進一步擴大樣本量驗證。