吳莉菁，戴靚瀟，沈 鵬，王倩倩，鐘 林，沈東鋒

(嘉興市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 嘉興 314000)

顱腦損傷是指各種原因造成的顱腦部位的損傷，重癥顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科最常見(jiàn)的危重病癥，主要包括顱內(nèi)血腫、腦干損傷等[1]。目前常應(yīng)用外科手術(shù)的方式治療重癥顱腦損傷，但患者手術(shù)時(shí)多需采用氣管插管、機(jī)械通氣等侵入性操作，可導(dǎo)致肺部感染[2]。相關(guān)報(bào)道指出，患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭，不僅會(huì)延長(zhǎng)臨床治療時(shí)間，還會(huì)影響預(yù)后，導(dǎo)致死亡率增高[3]。王宇嬋等[4]研究指出，在術(shù)前分析患者可能出現(xiàn)肺部感染的原因并給予相應(yīng)干預(yù)措施，可改善預(yù)后、降低死亡率。本研究通過(guò)對(duì)比重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染患者及未感染患者的臨床資料，分析影響其出現(xiàn)肺部感染的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型，旨在為預(yù)防術(shù)后肺部感染提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧2018年1月—2020年4月在我院行手術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》關(guān)于重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)頭顱CT檢查確診為顱腦損傷患者；③行外科手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②術(shù)后24 h內(nèi)死亡者；③嚴(yán)重凝血功能異常者；④術(shù)前已出現(xiàn)肺部感染者；⑤嚴(yán)重傳染性疾病患者。肺部感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①氣道分泌物較前明顯增多，體溫>38℃；②白細(xì)胞>15×109/L；③呼吸音增粗，伴有肺啰音；④胸部X線片或CT顯示肺部有炎癥性改變；⑤支氣管分泌物呈膿性。

1.2 一般資料 共入組549例，其中男316例，女233例；年齡45～78歲，平均(56.94±7.12)歲；顱腦損傷類(lèi)型：硬膜下血腫204例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫152例，腦干損傷102例，硬膜外血腫91例；致傷原因：交通事故傷321例，摔傷108例，墜落傷54例，其他66例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺部感染 統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者肺部感染發(fā)生情況及感染病原菌情況。

1.3.2 臨床資料 收集患者病歷資料，主要包括：住院時(shí)間、有無(wú)吸煙史、是否氣管插管、是否機(jī)械通氣、有無(wú)抗生素聯(lián)用、是否昏迷、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象、有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等)、有無(wú)急性肺損傷(肺挫傷、肺不張、胸腔積液、肋骨骨折等)，統(tǒng)計(jì)患者氣管插管、機(jī)械通氣的人數(shù)比例。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況 549例重癥顱腦損傷患者中發(fā)生術(shù)后肺部感染125例，感染率為22.77%；共檢出病原菌132株，其中65.91%為革蘭氏陽(yáng)性菌，見(jiàn)表1。

表1 肺部感染病原菌情況Table 1 Pathogens of pulmonary infection

2.2 病歷資料比較 肺部感染患者的氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷人數(shù)比例高于未感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肺部感染和未感染患者病歷資料比較 [n(%)]Table 2 Comparison of case data between patients with pulmonary infection and those without infection [n(%)]

2.3 重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染預(yù)測(cè)模型的建立 多元Logistic回歸分析顯示，氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值(表4)，獲得術(shù)后重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)模型為P=1/(1+e(0.129-0.555X1-0.054X2+0.021X3+0.840X4))，P為患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率，取值范圍為0～1，數(shù)值越大表示術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率越大。

表3 導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的多元Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

表4 導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染危險(xiǎn)因素量化賦值結(jié)果Table 4 Quantitative assignments for the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

3 討論

重癥顱腦損傷患者通常病情危急，多伴有昏迷、休克等癥狀。熊麗等[7]報(bào)道指出，重癥顱腦損傷患者因手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作等影響易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。本研究中，549例重癥顱腦損傷患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的感染率為22.77%，略低于Xu等[8]的研究結(jié)果，可能與本研究氣管插管及機(jī)械通氣人數(shù)比例較小有關(guān)。目前肺部感染的致病菌主要為革蘭氏陽(yáng)性菌，其次是革蘭氏陰性菌和真菌。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后肺部感染患者中革蘭氏陽(yáng)性菌檢出率高于革蘭氏陰性菌和真菌，表明革蘭氏陽(yáng)性菌是術(shù)后肺部感染的主要病原菌類(lèi)型，且本研究顯示革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率為65.91%，與周有泠等[9]研究報(bào)道基本一致，這主要是與第一、二代頭孢菌素類(lèi)藥物對(duì)革蘭氏陰性菌的作用優(yōu)于革蘭氏陽(yáng)性菌有關(guān)。

急性肺損傷主要是指肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，使其出現(xiàn)呼吸功能不全等現(xiàn)象，而呼吸功能障礙患者需給予機(jī)械通氣，會(huì)破壞患者呼吸道黏膜的免疫屏障，使細(xì)菌更容易進(jìn)入肺部，誘發(fā)肺部感染[10-11]。此外，有學(xué)者認(rèn)為昏迷導(dǎo)致誤吸也是引發(fā)術(shù)后肺部感染的重要原因[12]。本研究中，肺部感染組在氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷方面的人數(shù)比例高于未感染組，表明氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷患者出現(xiàn)肺部感染的概率較高，提示上述因素可能與術(shù)后肺部感染的發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步多元Logistic回歸分析顯示，氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。因此，需加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，盡量減少氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間，做到早預(yù)防、早處理，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。

將上述影響因素輸入回歸方程，獲得預(yù)測(cè)模型，當(dāng)患者術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后具有相應(yīng)危險(xiǎn)因素則會(huì)增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率，故應(yīng)給予相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，可減少術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所獲得的預(yù)測(cè)模型為本研究樣本特征所得，并結(jié)合我院實(shí)際情況對(duì)各因素進(jìn)行分析，雖對(duì)臨床上指導(dǎo)重癥顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作有一定的幫助，但本研究樣本量較小，需要進(jìn)一步經(jīng)多中心大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺炎感染的主要病原菌為革蘭氏陽(yáng)性菌，氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率，應(yīng)盡量減少患者侵入性操作時(shí)間，預(yù)防急性肺損傷。