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        重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染易感因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

        2021-12-29 07:19:40吳莉菁戴靚瀟王倩倩沈東鋒
        健康研究 2021年6期
        關(guān)鍵詞:陽(yáng)性菌革蘭氏插管

        吳莉菁,戴靚瀟,沈 鵬,王倩倩,鐘 林,沈東鋒

        (嘉興市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 嘉興 314000)

        顱腦損傷是指各種原因造成的顱腦部位的損傷,重癥顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科最常見(jiàn)的危重病癥,主要包括顱內(nèi)血腫、腦干損傷等[1]。目前常應(yīng)用外科手術(shù)的方式治療重癥顱腦損傷,但患者手術(shù)時(shí)多需采用氣管插管、機(jī)械通氣等侵入性操作,可導(dǎo)致肺部感染[2]。相關(guān)報(bào)道指出,患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭,不僅會(huì)延長(zhǎng)臨床治療時(shí)間,還會(huì)影響預(yù)后,導(dǎo)致死亡率增高[3]。王宇嬋等[4]研究指出,在術(shù)前分析患者可能出現(xiàn)肺部感染的原因并給予相應(yīng)干預(yù)措施,可改善預(yù)后、降低死亡率。本研究通過(guò)對(duì)比重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染患者及未感染患者的臨床資料,分析影響其出現(xiàn)肺部感染的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型,旨在為預(yù)防術(shù)后肺部感染提供理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇 回顧2018年1月—2020年4月在我院行手術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》關(guān)于重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)頭顱CT檢查確診為顱腦損傷患者;③行外科手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心肝腎功能異常者;②術(shù)后24 h內(nèi)死亡者;③嚴(yán)重凝血功能異常者;④術(shù)前已出現(xiàn)肺部感染者;⑤嚴(yán)重傳染性疾病患者。肺部感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]:①氣道分泌物較前明顯增多,體溫>38℃;②白細(xì)胞>15×109/L;③呼吸音增粗,伴有肺啰音;④胸部X線片或CT顯示肺部有炎癥性改變;⑤支氣管分泌物呈膿性。

        1.2 一般資料 共入組549例,其中男316例,女233例;年齡45~78歲,平均(56.94±7.12)歲;顱腦損傷類(lèi)型:硬膜下血腫204例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫152例,腦干損傷102例,硬膜外血腫91例;致傷原因:交通事故傷321例,摔傷108例,墜落傷54例,其他66例。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 肺部感染 統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者肺部感染發(fā)生情況及感染病原菌情況。

        1.3.2 臨床資料 收集患者病歷資料,主要包括:住院時(shí)間、有無(wú)吸煙史、是否氣管插管、是否機(jī)械通氣、有無(wú)抗生素聯(lián)用、是否昏迷、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象、有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等)、有無(wú)急性肺損傷(肺挫傷、肺不張、胸腔積液、肋骨骨折等),統(tǒng)計(jì)患者氣管插管、機(jī)械通氣的人數(shù)比例。

        2 結(jié)果

        2.1 肺部感染情況 549例重癥顱腦損傷患者中發(fā)生術(shù)后肺部感染125例,感染率為22.77%;共檢出病原菌132株,其中65.91%為革蘭氏陽(yáng)性菌,見(jiàn)表1。

        表1 肺部感染病原菌情況Table 1 Pathogens of pulmonary infection

        2.2 病歷資料比較 肺部感染患者的氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷人數(shù)比例高于未感染患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 肺部感染和未感染患者病歷資料比較 [n(%)]Table 2 Comparison of case data between patients with pulmonary infection and those without infection [n(%)]

        2.3 重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染預(yù)測(cè)模型的建立 多元Logistic回歸分析顯示,氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值(表4),獲得術(shù)后重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)模型為P=1/(1+e(0.129-0.555X1-0.054X2+0.021X3+0.840X4)),P為患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率,取值范圍為0~1,數(shù)值越大表示術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率越大。

        表3 導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的多元Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

        表4 導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染危險(xiǎn)因素量化賦值結(jié)果Table 4 Quantitative assignments for the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

        3 討論

        重癥顱腦損傷患者通常病情危急,多伴有昏迷、休克等癥狀。熊麗等[7]報(bào)道指出,重癥顱腦損傷患者因手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作等影響易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。本研究中,549例重癥顱腦損傷患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的感染率為22.77%,略低于Xu等[8]的研究結(jié)果,可能與本研究氣管插管及機(jī)械通氣人數(shù)比例較小有關(guān)。目前肺部感染的致病菌主要為革蘭氏陽(yáng)性菌,其次是革蘭氏陰性菌和真菌。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后肺部感染患者中革蘭氏陽(yáng)性菌檢出率高于革蘭氏陰性菌和真菌,表明革蘭氏陽(yáng)性菌是術(shù)后肺部感染的主要病原菌類(lèi)型,且本研究顯示革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率為65.91%,與周有泠等[9]研究報(bào)道基本一致,這主要是與第一、二代頭孢菌素類(lèi)藥物對(duì)革蘭氏陰性菌的作用優(yōu)于革蘭氏陽(yáng)性菌有關(guān)。

        急性肺損傷主要是指肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,使其出現(xiàn)呼吸功能不全等現(xiàn)象,而呼吸功能障礙患者需給予機(jī)械通氣,會(huì)破壞患者呼吸道黏膜的免疫屏障,使細(xì)菌更容易進(jìn)入肺部,誘發(fā)肺部感染[10-11]。此外,有學(xué)者認(rèn)為昏迷導(dǎo)致誤吸也是引發(fā)術(shù)后肺部感染的重要原因[12]。本研究中,肺部感染組在氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷方面的人數(shù)比例高于未感染組,表明氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷患者出現(xiàn)肺部感染的概率較高,提示上述因素可能與術(shù)后肺部感染的發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步多元Logistic回歸分析顯示,氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。因此,需加強(qiáng)呼吸道管理,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,盡量減少氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間,做到早預(yù)防、早處理,進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),縮短治療時(shí)間,減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。

        將上述影響因素輸入回歸方程,獲得預(yù)測(cè)模型,當(dāng)患者術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后具有相應(yīng)危險(xiǎn)因素則會(huì)增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率,故應(yīng)給予相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù),可減少術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所獲得的預(yù)測(cè)模型為本研究樣本特征所得,并結(jié)合我院實(shí)際情況對(duì)各因素進(jìn)行分析,雖對(duì)臨床上指導(dǎo)重癥顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作有一定的幫助,但本研究樣本量較小,需要進(jìn)一步經(jīng)多中心大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

        綜上所述,重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺炎感染的主要病原菌為革蘭氏陽(yáng)性菌,氣管插管、機(jī)械通氣、昏迷、急性肺損傷是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,為降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率,應(yīng)盡量減少患者侵入性操作時(shí)間,預(yù)防急性肺損傷。

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