張正敏，馮現(xiàn)剛，梁素娟，魏紅云，左倩倩，高鈺琳

(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510282；4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515)

職業(yè)悲傷是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對所照護(hù)的患者死亡時(shí)產(chǎn)生的悲傷[1-2]。由于醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系不同于親友關(guān)系，職業(yè)悲傷常不被社會所接納而表現(xiàn)為被剝奪的悲傷，影響悲傷支持的獲取[3]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care uint,ICU)護(hù)士因頻繁地接觸患者死亡而可能反復(fù)經(jīng)歷悲傷，若未得到有效、恰當(dāng)?shù)闹С?，可能會?dǎo)致共情疲勞、職業(yè)倦怠，甚至離職[4-5]，而良好的支持則可減輕職業(yè)悲傷[6]。Anderson等[7]編制了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)悲傷支持量表，但該量表是否符合我國文化及實(shí)際情況，國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在編制ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表(professional grief support scale for ICU nurses，PGSS-IN)，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為評估ICU護(hù)士的職業(yè)悲傷支持提供有效的工具。

1 資料與方法

1.1 量表的編制

1.1.1 構(gòu)建量表?xiàng)l目池 (1)半結(jié)構(gòu)式訪談：采取目的抽樣選取廣州、深圳7所三級甲等醫(yī)院ICU工作時(shí)間>6個(gè)月且經(jīng)歷過患者死亡的護(hù)士進(jìn)行訪談。共納入26名護(hù)士。年齡23～43歲，平均(30.8±5.3)歲；在ICU工作年限1～18年，中位數(shù)為[5.5(3.0,11.5)]年；其中，女性15名(57.7%)；護(hù)士9名(34.6%)，護(hù)師9名(34.6%)，主管護(hù)師7名(26.9%)，副主任護(hù)師1名(3.8%)。訪談提綱為：①您在印象深刻的患者死亡后是什么感受？②您希望得到哪些幫助？③您現(xiàn)在可以獲得哪些幫助？對訪談內(nèi)容歸納分析，結(jié)果顯示，ICU護(hù)士在經(jīng)歷悲傷時(shí)，主要的支持來自于同事、朋友、家人，他們期望能獲得領(lǐng)導(dǎo)和單位的支持。(2)條目整合：社會支持是人們可以或需要時(shí)被認(rèn)為可以從社會中得到的、來自他人的各種幫助[8]。社會支持理論指出提供社會支持的主體為家人、朋友、同事、領(lǐng)導(dǎo)、單位、社會團(tuán)體、國家等[9]，可見ICU護(hù)士悲傷支持的來源與社會支持主體相對應(yīng)。課題組基于質(zhì)性訪談結(jié)果，結(jié)合社會支持理論，通過職業(yè)悲傷文獻(xiàn)分析和小組討論后形成了量表初始條目池，包括同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持5個(gè)維度，共42個(gè)條目。采用Likert 5 級評分法，1～5分，“非常不符合”計(jì)為1分，“非常符合”計(jì)為5分，得分越高表示ICU護(hù)士獲得的職業(yè)悲傷支持越好。

1.1.2 專家評定 邀請7名專家評定量表初始條目池，通過郵件或其他在線交流平臺發(fā)送和回收評定表。采用Likert 5級評分法，1～5分，“不重要”計(jì)為1分至“非常重要”計(jì)為5分。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)從事護(hù)理科研、重癥護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、職業(yè)悲傷、量表編制等領(lǐng)域，工作時(shí)間≥5年；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)副高及以上職稱；(4)自愿參與。入選專家包括職業(yè)悲傷、量表編制、心理學(xué)專家各1名，臨床護(hù)理專家2名，重癥醫(yī)學(xué)博士2名；年齡30～50歲，平均(39.6±7.9)歲，從事相關(guān)工作年限為5～24年，平均(12.6±6.7)年；副主任、主任護(hù)師各1名，主治醫(yī)師2名，講師1名，副教授2名；本科1名，碩士3名，博士3名。根據(jù)專家評定結(jié)果，以條目重要性評分均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)≤0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究小組與心理學(xué)專家討論，考慮到只有在討論雙方均有相似經(jīng)歷時(shí)才有討論的價(jià)值，刪除關(guān)于“與家人、朋友討論”的條目14、18；刪除與悲傷支持無關(guān)的條目23“我能即時(shí)收到患者去世的消息”；將與其他條目內(nèi)容重復(fù)的條目21“我能得到應(yīng)對悲傷有用的建議”、條目27“同事在我悲傷時(shí)提供有效支持”、條目28“同事在我悲傷時(shí)提供有效幫助”、條目30“領(lǐng)導(dǎo)會給我時(shí)間平復(fù)悲傷”刪除；“理解”與“接納”含義相近，“接納”更貼切，刪除關(guān)于“理解我悲傷”的條目32、34、36、38；同時(shí)，修改表述不清晰準(zhǔn)確、難以理解或有歧義的條目，各條目重新編號，形成了31個(gè)條目的量表初稿。

1.1.3 預(yù)調(diào)查 便利抽樣選取廣州某所三級甲等醫(yī)院的42名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查過程中結(jié)合使用認(rèn)知性訪談，研究對象填完問卷后，均會詢問其填完量表后的整體感受、量表是否容易理解、是否全面、有無需要補(bǔ)充的條目，現(xiàn)場回收問卷，有效回收率為100%。調(diào)查對象年齡為22～44歲，中位數(shù)為28.0歲；在ICU工作年限1～19年，中位數(shù)為[5.5(2.0,9.0)]年；女性33名(78.6%)。根據(jù)預(yù)調(diào)查對象的反饋，修改了量表初稿的語言表述。

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對象 2021年7月，采用便利抽樣法在廣東省廣州、深圳、珠海、汕頭等地區(qū)的三級甲等醫(yī)院選取438名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；在ICU工作時(shí)間>6個(gè)月；經(jīng)歷過患者死亡；知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：休假護(hù)士；調(diào)查時(shí)有嚴(yán)重身心疾病。由于完成探索性和驗(yàn)證性因子分析，要求樣本量為條目數(shù)的10～20倍，初始量表為31個(gè)條目，考慮15%的丟失率，故最小樣本量為365例。本研究已于2020年12月2日通過倫理審查(南醫(yī)倫審[2020]第16號)。

1.2.2 資料收集與方法 利用問卷星發(fā)放問卷，問卷包括一般資料和ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表。共發(fā)放問卷438 份，逐份剔除填寫時(shí)間<3 min、答案呈同一性或波浪性的49份無效問卷，回收有效問卷389 份，有效回收率為88.81%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0、AMOS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,使用總樣本進(jìn)行項(xiàng)目分析(采用臨界比值法和Spearman相關(guān)分析)及信度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。隨機(jī)抽取194份問卷作為樣本1，剩余的195份問卷作為樣本2。分別使用樣本1、樣本2進(jìn)行探索性和驗(yàn)證性因子分析，根據(jù)修正指標(biāo)(modification indices，MI)進(jìn)行模型修正。根據(jù)驗(yàn)證性因子分析結(jié)果中各條目與職業(yè)悲傷支持間的路徑系數(shù)，使用Exps應(yīng)用程序計(jì)算各因子的平均方差抽取量(average variance extracted，AVE)和組合信度(composite reliability，CR)以評價(jià)聚合效度和區(qū)分效度[10]。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)評定，包括平均量表水平的CVI(the scale-level CVI/Average，S-CVI/Ave)和條目水平的CVI(the item-level CVI，I-CVI)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 389名研究對象年齡19～50歲，中位年齡為[29.0(25.0,32.0)]歲；ICU工作年限1～30年，中位工作年限為[5(2.0,9.5)]年；女330名(84.8%)；護(hù)士118名(30.3%)，護(hù)師157名(40.4%)，主管護(hù)師93名(23.9%)，副主任護(hù)師17名(4.4%)，主任護(hù)師4名(1.0%)。

2.2 項(xiàng)目分析 按總分排序，以前后27%高低分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各條目決斷值為9.538～18.807(P<0.001)，鑒別度較佳；Spearman相關(guān)分析顯示各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.536～0.756(P<0.001)，條目與量表的同質(zhì)性較好。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 共選取5名專家，包括2名臨床護(hù)理專家，1名心理學(xué)專家，1名量表編制專家和1名臨床醫(yī)學(xué)博士。測得S-CVI/Ave為0.97，I-CVI為0.80～1.00。

2.3.2 探索性因子分析 樣本1適當(dāng)性檢驗(yàn)顯示，取樣適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值為0.903；Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著(χ2=7417.018，P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋轉(zhuǎn)，共提取特征值>1的6個(gè)公因子，各條目共同度均>0.6，因子負(fù)荷均>0.5，累積方差貢獻(xiàn)率為81.031%。但因子6僅2個(gè)條目，無法顯示此因子的意義，且驗(yàn)證性因子分析要求每個(gè)因子至少包含3個(gè)條目，故刪除條目9和條目10；條目30和條目31反映獲取資源和信息的能力，歸屬于因子5“單位支持”中無法解釋和命名，予以刪除。逐步刪除上述條目后，將剩余的27個(gè)條目再次進(jìn)行探索性因子分析，KMO值為0.896；Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著(χ2=6702.126，P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋轉(zhuǎn)，共提取特征值>1的5個(gè)公因子，各條目共同度均>0.6，因子負(fù)荷均>0.5，累積方差貢獻(xiàn)率為81.212%(見表1)。根據(jù)條目內(nèi)容及量表編制的初始維度，將5個(gè)公因子分別命名為同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友及單位支持。

表1 第2次探索性因子分析因子載荷矩陣(N=194)

2.3.3 驗(yàn)證性因子分析 采用最大似然法，測量誤差e4和e5，e9和e10，e21和e22間的MI指數(shù)較大；考慮條目4和5、條目9和10、條目21和22測量的特質(zhì)類似，理論上其測量誤差也存在關(guān)聯(lián)的可能。因此，以MI>20為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，選擇上述條目間的測量誤差設(shè)定共變關(guān)系；結(jié)果顯示，修正后的模型適配良好，見表2。

表2 未修正和修正后的5因子模型擬合指標(biāo)比較(N=195)

2.3.4 聚合效度和區(qū)分效度 各因子的AVE均>0.7，CR均>0.8。各因子間相關(guān)性系數(shù)為0.101～0.507，均小于對應(yīng)AVE的平方根；各因子得分與悲傷支持總分相關(guān)系數(shù)為0.547～0.860(見表3)。

表3 量表的聚合效度和區(qū)分效度(N =195)

2.4 信度分析 量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.952，同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.945、0.962、0.934、0.969、0.941。

3 討論

3.1 量表效度良好 本研究基于質(zhì)性訪談結(jié)果，結(jié)合社會支持理論，通過文獻(xiàn)分析、課題組討論、專家評定、小樣本預(yù)調(diào)查、正式調(diào)查，初步編制了5個(gè)維度，共27個(gè)條目的ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表，累積方差貢獻(xiàn)率為81.212%。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示擬合良好。各因子的AVE均>0.7，CR均>0.8，可見具有良好的聚合效度。另外，各因子間相關(guān)系數(shù)為0.101～0.507，均小于對應(yīng)AVE的平方根；各因子與悲傷支持總分間的相關(guān)系數(shù)為0.547～0.860，均>0.5，可認(rèn)為量表具有良好的區(qū)分效度。量表的S-CVI/Ave為0.97，I-CVI為0.80～1.00，內(nèi)容效度良好。量表維度與提供社會支持的主體相對應(yīng)，結(jié)構(gòu)合理，基本涵蓋了ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持的內(nèi)容和途徑。

3.2 量表信度良好 量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.952，同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持維度的系數(shù)依次為0.945、0.962、0.934、0.969、0.941，可見信度良好[11]。由于護(hù)士在接受測量后，可能會因?qū)β殬I(yè)悲傷支持內(nèi)容的關(guān)注而改變行為，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為測量的變量本身不穩(wěn)定，故未檢驗(yàn)重測信度。

4 小結(jié)

本研究編制的ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表，信效度良好，適用于評估ICU護(hù)士的職業(yè)悲傷支持，為改善ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持提供依據(jù)。研究采用便利抽樣法，樣本代表性有一定的局限。因目前缺乏相關(guān)量表，故無法測量校標(biāo)效度。研究僅以廣東省ICU護(hù)士為研究對象，未來研究可考慮在不同地區(qū)、群體中完善和修訂，豐富量表的內(nèi)容，以增強(qiáng)其普適性。