張正敏,馮現(xiàn)剛,梁素娟,魏紅云,左倩倩,高鈺琳
(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院;3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科,廣東 廣州 510282;4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 510515)
職業(yè)悲傷是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對(duì)所照護(hù)的患者死亡時(shí)產(chǎn)生的悲傷[1-2]。由于醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系不同于親友關(guān)系,職業(yè)悲傷常不被社會(huì)所接納而表現(xiàn)為被剝奪的悲傷,影響悲傷支持的獲取[3]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care uint,ICU)護(hù)士因頻繁地接觸患者死亡而可能反復(fù)經(jīng)歷悲傷,若未得到有效、恰當(dāng)?shù)闹С?,可能?huì)導(dǎo)致共情疲勞、職業(yè)倦怠,甚至離職[4-5],而良好的支持則可減輕職業(yè)悲傷[6]。Anderson等[7]編制了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)悲傷支持量表,但該量表是否符合我國(guó)文化及實(shí)際情況,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究旨在編制ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表(professional grief support scale for ICU nurses,PGSS-IN),并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),為評(píng)估ICU護(hù)士的職業(yè)悲傷支持提供有效的工具。
1.1 量表的編制
1.1.1 構(gòu)建量表?xiàng)l目池 (1)半結(jié)構(gòu)式訪談:采取目的抽樣選取廣州、深圳7所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU工作時(shí)間>6個(gè)月且經(jīng)歷過(guò)患者死亡的護(hù)士進(jìn)行訪談。共納入26名護(hù)士。年齡23~43歲,平均(30.8±5.3)歲;在ICU工作年限1~18年,中位數(shù)為[5.5(3.0,11.5)]年;其中,女性15名(57.7%);護(hù)士9名(34.6%),護(hù)師9名(34.6%),主管護(hù)師7名(26.9%),副主任護(hù)師1名(3.8%)。訪談提綱為:①您在印象深刻的患者死亡后是什么感受?②您希望得到哪些幫助?③您現(xiàn)在可以獲得哪些幫助?對(duì)訪談內(nèi)容歸納分析,結(jié)果顯示,ICU護(hù)士在經(jīng)歷悲傷時(shí),主要的支持來(lái)自于同事、朋友、家人,他們期望能獲得領(lǐng)導(dǎo)和單位的支持。(2)條目整合:社會(huì)支持是人們可以或需要時(shí)被認(rèn)為可以從社會(huì)中得到的、來(lái)自他人的各種幫助[8]。社會(huì)支持理論指出提供社會(huì)支持的主體為家人、朋友、同事、領(lǐng)導(dǎo)、單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)家等[9],可見(jiàn)ICU護(hù)士悲傷支持的來(lái)源與社會(huì)支持主體相對(duì)應(yīng)。課題組基于質(zhì)性訪談結(jié)果,結(jié)合社會(huì)支持理論,通過(guò)職業(yè)悲傷文獻(xiàn)分析和小組討論后形成了量表初始條目池,包括同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持5個(gè)維度,共42個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法,1~5分,“非常不符合”計(jì)為1分,“非常符合”計(jì)為5分,得分越高表示ICU護(hù)士獲得的職業(yè)悲傷支持越好。
1.1.2 專家評(píng)定 邀請(qǐng)7名專家評(píng)定量表初始條目池,通過(guò)郵件或其他在線交流平臺(tái)發(fā)送和回收評(píng)定表。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1~5分,“不重要”計(jì)為1分至“非常重要”計(jì)為5分。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)從事護(hù)理科研、重癥護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、職業(yè)悲傷、量表編制等領(lǐng)域,工作時(shí)間≥5年;(2)本科及以上學(xué)歷;(3)副高及以上職稱;(4)自愿參與。入選專家包括職業(yè)悲傷、量表編制、心理學(xué)專家各1名,臨床護(hù)理專家2名,重癥醫(yī)學(xué)博士2名;年齡30~50歲,平均(39.6±7.9)歲,從事相關(guān)工作年限為5~24年,平均(12.6±6.7)年;副主任、主任護(hù)師各1名,主治醫(yī)師2名,講師1名,副教授2名;本科1名,碩士3名,博士3名。根據(jù)專家評(píng)定結(jié)果,以條目重要性評(píng)分均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)≤0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)研究小組與心理學(xué)專家討論,考慮到只有在討論雙方均有相似經(jīng)歷時(shí)才有討論的價(jià)值,刪除關(guān)于“與家人、朋友討論”的條目14、18;刪除與悲傷支持無(wú)關(guān)的條目23“我能即時(shí)收到患者去世的消息”;將與其他條目?jī)?nèi)容重復(fù)的條目21“我能得到應(yīng)對(duì)悲傷有用的建議”、條目27“同事在我悲傷時(shí)提供有效支持”、條目28“同事在我悲傷時(shí)提供有效幫助”、條目30“領(lǐng)導(dǎo)會(huì)給我時(shí)間平復(fù)悲傷”刪除;“理解”與“接納”含義相近,“接納”更貼切,刪除關(guān)于“理解我悲傷”的條目32、34、36、38;同時(shí),修改表述不清晰準(zhǔn)確、難以理解或有歧義的條目,各條目重新編號(hào),形成了31個(gè)條目的量表初稿。
1.1.3 預(yù)調(diào)查 便利抽樣選取廣州某所三級(jí)甲等醫(yī)院的42名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,調(diào)查過(guò)程中結(jié)合使用認(rèn)知性訪談,研究對(duì)象填完問(wèn)卷后,均會(huì)詢問(wèn)其填完量表后的整體感受、量表是否容易理解、是否全面、有無(wú)需要補(bǔ)充的條目,現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷,有效回收率為100%。調(diào)查對(duì)象年齡為22~44歲,中位數(shù)為28.0歲;在ICU工作年限1~19年,中位數(shù)為[5.5(2.0,9.0)]年;女性33名(78.6%)。根據(jù)預(yù)調(diào)查對(duì)象的反饋,修改了量表初稿的語(yǔ)言表述。
1.2 量表的信效度檢驗(yàn)
1.2.1 研究對(duì)象 2021年7月,采用便利抽樣法在廣東省廣州、深圳、珠海、汕頭等地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院選取438名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū);在ICU工作時(shí)間>6個(gè)月;經(jīng)歷過(guò)患者死亡;知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):休假護(hù)士;調(diào)查時(shí)有嚴(yán)重身心疾病。由于完成探索性和驗(yàn)證性因子分析,要求樣本量為條目數(shù)的10~20倍,初始量表為31個(gè)條目,考慮15%的丟失率,故最小樣本量為365例。本研究已于2020年12月2日通過(guò)倫理審查(南醫(yī)倫審[2020]第16號(hào))。
1.2.2 資料收集與方法 利用問(wèn)卷星發(fā)放問(wèn)卷,問(wèn)卷包括一般資料和ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表。共發(fā)放問(wèn)卷438 份,逐份剔除填寫時(shí)間<3 min、答案呈同一性或波浪性的49份無(wú)效問(wèn)卷,回收有效問(wèn)卷389 份,有效回收率為88.81%。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0、AMOS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,使用總樣本進(jìn)行項(xiàng)目分析(采用臨界比值法和Spearman相關(guān)分析)及信度檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。隨機(jī)抽取194份問(wèn)卷作為樣本1,剩余的195份問(wèn)卷作為樣本2。分別使用樣本1、樣本2進(jìn)行探索性和驗(yàn)證性因子分析,根據(jù)修正指標(biāo)(modification indices,MI)進(jìn)行模型修正。根據(jù)驗(yàn)證性因子分析結(jié)果中各條目與職業(yè)悲傷支持間的路徑系數(shù),使用Exps應(yīng)用程序計(jì)算各因子的平均方差抽取量(average variance extracted,AVE)和組合信度(composite reliability,CR)以評(píng)價(jià)聚合效度和區(qū)分效度[10]。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)評(píng)定,包括平均量表水平的CVI(the scale-level CVI/Average,S-CVI/Ave)和條目水平的CVI(the item-level CVI,I-CVI)。
2.1 一般資料 389名研究對(duì)象年齡19~50歲,中位年齡為[29.0(25.0,32.0)]歲;ICU工作年限1~30年,中位工作年限為[5(2.0,9.5)]年;女330名(84.8%);護(hù)士118名(30.3%),護(hù)師157名(40.4%),主管護(hù)師93名(23.9%),副主任護(hù)師17名(4.4%),主任護(hù)師4名(1.0%)。
2.2 項(xiàng)目分析 按總分排序,以前后27%高低分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),結(jié)果顯示各條目決斷值為9.538~18.807(P<0.001),鑒別度較佳;Spearman相關(guān)分析顯示各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.536~0.756(P<0.001),條目與量表的同質(zhì)性較好。
2.3 效度分析
2.3.1 內(nèi)容效度 共選取5名專家,包括2名臨床護(hù)理專家,1名心理學(xué)專家,1名量表編制專家和1名臨床醫(yī)學(xué)博士。測(cè)得S-CVI/Ave為0.97,I-CVI為0.80~1.00。
2.3.2 探索性因子分析 樣本1適當(dāng)性檢驗(yàn)顯示,取樣適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin,KMO)值為0.903;Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著(χ2=7417.018,P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋轉(zhuǎn),共提取特征值>1的6個(gè)公因子,各條目共同度均>0.6,因子負(fù)荷均>0.5,累積方差貢獻(xiàn)率為81.031%。但因子6僅2個(gè)條目,無(wú)法顯示此因子的意義,且驗(yàn)證性因子分析要求每個(gè)因子至少包含3個(gè)條目,故刪除條目9和條目10;條目30和條目31反映獲取資源和信息的能力,歸屬于因子5“單位支持”中無(wú)法解釋和命名,予以刪除。逐步刪除上述條目后,將剩余的27個(gè)條目再次進(jìn)行探索性因子分析,KMO值為0.896;Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著(χ2=6702.126,P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋轉(zhuǎn),共提取特征值>1的5個(gè)公因子,各條目共同度均>0.6,因子負(fù)荷均>0.5,累積方差貢獻(xiàn)率為81.212%(見(jiàn)表1)。根據(jù)條目?jī)?nèi)容及量表編制的初始維度,將5個(gè)公因子分別命名為同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友及單位支持。
表1 第2次探索性因子分析因子載荷矩陣(N=194)
2.3.3 驗(yàn)證性因子分析 采用最大似然法,測(cè)量誤差e4和e5,e9和e10,e21和e22間的MI指數(shù)較大;考慮條目4和5、條目9和10、條目21和22測(cè)量的特質(zhì)類似,理論上其測(cè)量誤差也存在關(guān)聯(lián)的可能。因此,以MI>20為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn),選擇上述條目間的測(cè)量誤差設(shè)定共變關(guān)系;結(jié)果顯示,修正后的模型適配良好,見(jiàn)表2。
表2 未修正和修正后的5因子模型擬合指標(biāo)比較(N=195)
2.3.4 聚合效度和區(qū)分效度 各因子的AVE均>0.7,CR均>0.8。各因子間相關(guān)性系數(shù)為0.101~0.507,均小于對(duì)應(yīng)AVE的平方根;各因子得分與悲傷支持總分相關(guān)系數(shù)為0.547~0.860(見(jiàn)表3)。
表3 量表的聚合效度和區(qū)分效度(N =195)
2.4 信度分析 量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.952,同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.945、0.962、0.934、0.969、0.941。
3.1 量表效度良好 本研究基于質(zhì)性訪談結(jié)果,結(jié)合社會(huì)支持理論,通過(guò)文獻(xiàn)分析、課題組討論、專家評(píng)定、小樣本預(yù)調(diào)查、正式調(diào)查,初步編制了5個(gè)維度,共27個(gè)條目的ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表,累積方差貢獻(xiàn)率為81.212%。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示擬合良好。各因子的AVE均>0.7,CR均>0.8,可見(jiàn)具有良好的聚合效度。另外,各因子間相關(guān)系數(shù)為0.101~0.507,均小于對(duì)應(yīng)AVE的平方根;各因子與悲傷支持總分間的相關(guān)系數(shù)為0.547~0.860,均>0.5,可認(rèn)為量表具有良好的區(qū)分效度。量表的S-CVI/Ave為0.97,I-CVI為0.80~1.00,內(nèi)容效度良好。量表維度與提供社會(huì)支持的主體相對(duì)應(yīng),結(jié)構(gòu)合理,基本涵蓋了ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持的內(nèi)容和途徑。
3.2 量表信度良好 量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.952,同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、單位支持維度的系數(shù)依次為0.945、0.962、0.934、0.969、0.941,可見(jiàn)信度良好[11]。由于護(hù)士在接受測(cè)量后,可能會(huì)因?qū)β殬I(yè)悲傷支持內(nèi)容的關(guān)注而改變行為,研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為測(cè)量的變量本身不穩(wěn)定,故未檢驗(yàn)重測(cè)信度。
本研究編制的ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持量表,信效度良好,適用于評(píng)估ICU護(hù)士的職業(yè)悲傷支持,為改善ICU護(hù)士職業(yè)悲傷支持提供依據(jù)。研究采用便利抽樣法,樣本代表性有一定的局限。因目前缺乏相關(guān)量表,故無(wú)法測(cè)量校標(biāo)效度。研究?jī)H以廣東省ICU護(hù)士為研究對(duì)象,未來(lái)研究可考慮在不同地區(qū)、群體中完善和修訂,豐富量表的內(nèi)容,以增強(qiáng)其普適性。