邱亞敏，赫麗瓊，唐棠

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，重慶 400037)

外周靜脈留置針(簡(jiǎn)稱留置針)已廣泛用于靜脈治療，70%的住院患者用留置針行靜脈治療[1]。治療中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，靜脈炎最常見(jiàn)，發(fā)生率約2.3%～60.0%[2]。原衛(wèi)計(jì)委[3]頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出，未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，留置針常規(guī)每72～96 h拔除1次，目前大部分醫(yī)院按此項(xiàng)操作規(guī)范執(zhí)行。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，37.67%的患者在導(dǎo)管留置72～96 h內(nèi)未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥且功能良好，因留置時(shí)間有限被拔除，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者靜脈穿刺次數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]提出，依據(jù)臨床指征(如靜脈炎、堵管、藥物滲出、導(dǎo)管相關(guān)性感染等)與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響，留置時(shí)間延長(zhǎng)，美國(guó)INS頒布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[6]中，推薦該研究結(jié)果。但該研究納入的對(duì)象為國(guó)外患者，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[7-8]納入的對(duì)象也均為國(guó)外患者且納入研究數(shù)量少。本研究旨在通過(guò)Meta分析的方法，探討我國(guó)留置針的適宜拔除時(shí)機(jī)，以期為護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 2名研究員行計(jì)算機(jī)檢索，英文檢索詞為“peripheral venous catheter/ peripheral intravenous catheter/ peripheral venous indwelling needle/PVC”“remove/removal/replace/replacement”，中文檢索詞為“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/外周靜脈導(dǎo)管/”“拔除/拔管/更換”。英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有：PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase，中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。以主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式，根據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，預(yù)檢后確定檢索策略，并手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)建庫(kù)至2020年12月公開發(fā)表，內(nèi)容為對(duì)比依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率影響的中英文文獻(xiàn)；(2)隨機(jī)對(duì)照研究,試驗(yàn)組依據(jù)臨床指征拔除留置針，對(duì)照組常規(guī)拔除留置針；(3)結(jié)局指標(biāo)：靜脈炎、堵管、藥物滲出、穿刺局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃性拔管；(4)研究對(duì)象：因治療留置導(dǎo)管大于4 d者，排除經(jīng)留置針行化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列條件之一的研究即排除：非中英文文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)方法有誤、無(wú)法獲取原文、干預(yù)措施表述不清、干預(yù)措施為依據(jù)臨床指征和常規(guī)拔除留置針聯(lián)合其他干預(yù)措施。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 2名研究員依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)，與第3名研究員討論并決定，2名研究員閱讀文題、摘要后進(jìn)行初篩，精讀初篩納入文獻(xiàn)全文，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)。提取資料：題目、作者、國(guó)家、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、研究對(duì)象特征、結(jié)局評(píng)測(cè)指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)，與第3名研究員討論并決定，依據(jù)Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容如下：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。若研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不符合，發(fā)生偏倚的可能性最高，為C級(jí)，本研究排除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，先行卡方檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則各研究間無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%,進(jìn)行敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，若仍無(wú)法達(dá)到同質(zhì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究行亞組或敏感性分析，或只做描述性分析。二分類變量選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)值，連續(xù)型變量選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到5769篇文獻(xiàn)，英文2650篇，中文3119篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)974篇，閱讀文題和摘要后，排除重復(fù)發(fā)表、個(gè)案報(bào)告、綜述、與主題不符等文獻(xiàn)4749篇。精讀剩余46篇文獻(xiàn)全文復(fù)篩，進(jìn)一步排除35篇文獻(xiàn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，英文7篇，中文4篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 11篇文獻(xiàn)[4，10-19]均為RCT，所有研究均對(duì)患者的年齡、性別、留置部位、輸注藥物的種類等基線資料進(jìn)行了可比性分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因干預(yù)措施的特殊性，為保證常規(guī)組患者能在72～96 h內(nèi)拔除留置針，臨床指征組患者在出現(xiàn)臨床指征時(shí)能及時(shí)拔除留置針，7項(xiàng)研究提出無(wú)法對(duì)參與者和干預(yù)實(shí)施者施盲，4項(xiàng)研究未報(bào)告是否對(duì)參與者和干預(yù)實(shí)施者施盲。11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)特征(N=11)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(n=11)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)靜脈炎發(fā)生率的影響 11項(xiàng)研究[4,10-19]比較了依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)靜脈炎發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.90、I2=0%，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)靜脈炎發(fā)生率沒(méi)有影響，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.08,95%CI(1.00,1.17),P=0.06]。

2.3.2 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)穿刺局部感染發(fā)生率的影響 7項(xiàng)研究[11-16，19]比較了依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)穿刺局部感染發(fā)生率的影響，6項(xiàng)研究[11-15,19]試驗(yàn)組和對(duì)照組穿刺局部感染發(fā)生率均為0.0%；1項(xiàng)研究[16]試驗(yàn)組穿刺局部感染發(fā)生率為0.5%(2/379)，對(duì)照組穿刺局部感染發(fā)生率為0.0%(0/376)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.96,95%CI(0.24,102.98),P=0.30]，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)穿刺局部感染發(fā)生率無(wú)影響。

2.3.3 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的影響 9項(xiàng)研究[10-16,18-19]比較了依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.65、I2=0%，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率沒(méi)有影響，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02,95%CI(0.20,5.05),P=0.98]。

2.3.4 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)堵管發(fā)生率的影響 10項(xiàng)研究[10-19]比較了依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)堵管發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.45、I2=0%，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，堵管發(fā)生率增加，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18,95%CI(1.09,1.29),P=0.0001]。

2.3.5 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)藥物滲出發(fā)生率的影響 10項(xiàng)研究[10-12,14-19]比較了依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針對(duì)藥物滲出發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.60 、I2=0%,選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，藥物滲出發(fā)生率增加，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13,95%CI(1.05,1.22),P=0.002]。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，10項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)分組方法，7項(xiàng)研究報(bào)告了分配隱藏的方法；由于干預(yù)措施的特殊性，在實(shí)施時(shí)較難做到盲法，尤其是雙盲，7項(xiàng)研究提出無(wú)法對(duì)參與者和干預(yù)實(shí)施者施盲，4項(xiàng)研究未報(bào)告是否對(duì)參與者和干預(yù)實(shí)施者施盲，4項(xiàng)研究未報(bào)告分配隱藏，可能導(dǎo)致研究存在選擇性偏倚。總體達(dá)到中等水平，樣本量達(dá)到13 123名患者，研究結(jié)果具有較好的參考價(jià)值。

3.2 依據(jù)臨床指征拔針與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)靜脈炎、穿刺局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率無(wú)影響 本研究結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)靜脈炎發(fā)生率無(wú)影響，與Webster等[5]的Meta分析結(jié)果一致。既往研究[20]認(rèn)為,留置針?biāo)蚂o脈炎的發(fā)生率與留置時(shí)間呈正相關(guān)，認(rèn)為留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率就越高。但越來(lái)越多的研究[21-22]表明，靜脈炎的發(fā)生與患者自身的血管條件、護(hù)士的穿刺技術(shù)、靜脈穿刺的次數(shù)、留置部位、留置時(shí)間和所輸注藥物的種類、量、滲透壓等多因素相關(guān)。還有研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，留置針的留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系呈階段性變化趨勢(shì)，而不是留置時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高。留置針?biāo)蚂o脈炎的相關(guān)因素的復(fù)雜多樣性，以及留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥之間的階段性變化趨勢(shì)，可很好地解釋與常規(guī)拔除留置針相比，依據(jù)臨床指征拔除留置針時(shí)，雖留置時(shí)間更長(zhǎng)，但靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未增加。本研究結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，對(duì)穿刺局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率無(wú)影響，與Webster等[5]的Meta分析結(jié)果一致。導(dǎo)管相關(guān)性感染是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低但最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間和費(fèi)用增加，甚至死亡。Guembe等[25]研究發(fā)現(xiàn)，緊急狀態(tài)下置入和一般狀態(tài)下置入留置針相比，前者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率更高，主要是因?yàn)榫o急狀態(tài)下無(wú)法保證置入過(guò)程的無(wú)菌性，研究還發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染與留置時(shí)間無(wú)關(guān)。Rickard等[11]研究表明，導(dǎo)管相關(guān)性感染最初與操作者的手衛(wèi)生、患者的皮膚消毒和置入過(guò)程的無(wú)菌操作有關(guān)；留置期間，導(dǎo)管相關(guān)性感染主要來(lái)自輸注被污染的液體或接觸被污染的無(wú)菌物品。因此，從留置針置入到整個(gè)留置期間，手衛(wèi)生和無(wú)菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。雖然常規(guī)更換留置針在理論上可減少留置期間導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，但會(huì)讓患者面臨多次靜脈穿刺帶來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，堵管和藥物滲出發(fā)生率增加 本研究結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，堵管發(fā)生率增加。堵管是常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約7.6%～71.0%[26]。有研究[17]表明，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)留置針輸注的藥物就越多，管壁沉積的藥物也就越多，進(jìn)而導(dǎo)致堵管。常規(guī)拔除留置針的患者在72～96 h內(nèi)，無(wú)論有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，均需拔除留置針，而依據(jù)臨床指征拔管的患者在72～96 h內(nèi)，若無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，留置針繼續(xù)保留，留置時(shí)間延長(zhǎng)，堵管發(fā)生率因此增加。因此依據(jù)臨床指征拔管堵管發(fā)生率更高是可預(yù)料的，堵管時(shí)拔除留置針就可起到“治療”作用。

本研究結(jié)果顯示，依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，藥物滲出發(fā)生率增加。既往研究[27-28]表明，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，藥物滲出發(fā)生率越高，而近來(lái)的研究[24,29]表明，藥物滲出和留置時(shí)間之間并非呈正相關(guān)的關(guān)系，而是呈階段性的變化趨勢(shì)，且大部分的藥物滲出發(fā)生在留置針置入的0～96 h內(nèi)，96 h后藥物滲出發(fā)生率降低。常規(guī)更換留置針雖可避免96 h以后的少數(shù)藥物滲出，但增加了患者靜脈穿刺次數(shù)、痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，且Liu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，臨床上93.7%的藥物滲出為1級(jí)，此時(shí)拔管停止在滲出部位輸液即可。

4 結(jié)論

依據(jù)臨床指征與常規(guī)拔除留置針相比，不增加靜脈炎、穿刺局部感染以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少患者靜脈穿刺次數(shù)、痛苦和費(fèi)用，但堵管和藥物滲出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，護(hù)理實(shí)踐中如依據(jù)臨床指征拔管，需加強(qiáng)堵管和藥物滲出的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，保證依據(jù)臨床指征拔管的安全性；本文的局限性是納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)多為B級(jí)水平，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。