徐嘉玲，江淑琴，趙麗麗，吳燕，李瑜，吳小婉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.菏澤衛(wèi)生學(xué)校 護(hù)理系，山東 菏澤 274300)

糖尿病痛苦是糖尿病患者所特有的，對(duì)糖尿病相關(guān)的疾病管理、情感負(fù)擔(dān)、治療途徑等擔(dān)憂(yōu)而產(chǎn)生的負(fù)性情緒反應(yīng)[1]。研究[2]表明，糖尿病患者糖尿病痛苦的發(fā)生率比抑郁更普遍，它直接影響患者的血糖控制和自我管理行為，降低治療依從性，影響患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注這一領(lǐng)域，從糖尿病痛苦的概念、評(píng)估工具及影響因素對(duì)糖尿病痛苦的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧[3-4]。本文運(yùn)用CiteSpace軟件以知識(shí)圖譜的形式對(duì)糖尿病痛苦的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 國(guó)內(nèi)研究以CNKI中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)作為文獻(xiàn)來(lái)源，以“糖尿病痛苦”、“糖尿病相關(guān)心理痛苦”為主題詞，鑒于糖尿病痛苦評(píng)估量表由楊青等于2010年正式引入我國(guó)，因此時(shí)間跨度為2010年1月至2020年12月，共檢索出112篇文獻(xiàn)，去除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后納入103篇文獻(xiàn)。國(guó)外研究以Web of Science(WoS)的核心合集作為數(shù)據(jù)來(lái)源，以“diabetes distress”“diabetes-related distress”“diabetes-related emotional distress”為主題詞，文獻(xiàn)類(lèi)型為論文、綜述，語(yǔ)種類(lèi)型為英語(yǔ)，時(shí)間跨度為2010年1月至2020年12月，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，共檢索出2233篇文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)分析方法 將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace軟件(5.6.R5)，時(shí)間選擇2010-2020年，時(shí)間間隔為1年，閾值設(shè)為T(mén)OP N =50，其他參數(shù)為默認(rèn)設(shè)置，節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇國(guó)家、機(jī)構(gòu)、作者及關(guān)鍵詞，繪制知識(shí)圖譜并解讀分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 中文文獻(xiàn)從2010年發(fā)表1篇到2019年最高20篇，表明糖尿病痛苦研究在我國(guó)逐漸引起學(xué)者重視。英文文獻(xiàn)在2016-2017年增加56篇，2019-2020年增加165篇，于2020年發(fā)文量達(dá)至最高。

表1 2010-2020年國(guó)內(nèi)外糖尿病痛苦研究的發(fā)文量

2.2 發(fā)文作者 作者郭曉迪、徐慧文發(fā)文頻次較高分別為4、3，但國(guó)內(nèi)缺乏中心性較高的作者。作者Jane Speight、Lawrence Fisher、Frank J Snoek發(fā)文頻次較高分別為31、23、22。中心性前三的作者為Frank J Snoek、Danielle Hessler、William H Polonsky，其中心性皆為0.05。國(guó)外作者間合作較為緊密，與國(guó)內(nèi)作者相同的是皆未形成核心作者群，需加強(qiáng)彼此間的合作與交流。

2.3 國(guó)家/地區(qū)分布 美國(guó)發(fā)文量最多810篇，從側(cè)面折射美國(guó)在全球擁有顯著優(yōu)勢(shì)的學(xué)術(shù)地位。其次為中國(guó)270篇(中文文獻(xiàn)103篇、英文文獻(xiàn)167篇)，澳大利亞222篇，英國(guó)215篇，荷蘭155篇。西班牙中介中心性最大為 0.75，其次是德國(guó)、比利時(shí)、波蘭和意大利，中心性分別為 0.68、0.67、0.54、0.48。由此可知，西班牙在糖尿病痛苦研究中處于重要地位。中國(guó)發(fā)文量位列第二，表明我國(guó)在國(guó)際上該領(lǐng)域研究有一定發(fā)展?jié)摿Γ袊?guó)的中心性為零，說(shuō)明中國(guó)發(fā)文量較大，但影響力卻不足。

2.4 發(fā)文機(jī)構(gòu) 國(guó)內(nèi)影響力最大的研究機(jī)構(gòu)是南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，其發(fā)文量最高為6篇，中介中心性最高為0.08，其余機(jī)構(gòu)的中心性均為零。國(guó)外發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(70篇)，其次為澳大利亞迪肯大學(xué)(57篇)，荷蘭蒂爾堡大學(xué)(44篇)，荷蘭阿姆斯特丹自由大學(xué)(44篇)，澳大利亞墨爾本大學(xué)(42篇)。具有一定影響力的研究機(jī)構(gòu)包括澳大利亞新南威爾士大學(xué)、美國(guó)德州兒童醫(yī)院、美國(guó)華盛頓大學(xué)和匹茲堡大學(xué)、荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)。其中，新南威爾士大學(xué)的中介中心性最高，為0.38，其余節(jié)點(diǎn)的中心性分別為0.25、0.23、0.20、0.19。雖然新南威爾士大學(xué)發(fā)文量?jī)H為5篇，但中介中心性最高，引領(lǐng)著該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究前沿。

2.5 國(guó)內(nèi)外糖尿病痛苦研究熱點(diǎn) 國(guó)內(nèi)糖尿病痛苦研究頻次前5及中心性前5的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表2。關(guān)鍵詞形成3個(gè)主要聚類(lèi)，依次為影響因素、自我效能、糖尿病視網(wǎng)膜病變。國(guó)外糖尿病痛苦研究頻次前5及中心性前5的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表3。關(guān)鍵詞主要形成 7個(gè)聚類(lèi)，依次為疾病管理、抑郁、胰島素、妊娠結(jié)局、1型糖尿病、生活質(zhì)量、依從性。

表2 2010-2020年國(guó)內(nèi)糖尿病痛苦研究關(guān)鍵詞前5位

表3 2010-2020年國(guó)外糖尿病痛苦研究關(guān)鍵詞前5位

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)糖尿病痛苦研究熱點(diǎn)分析

3.1.1 糖尿病痛苦的影響因素 國(guó)內(nèi)多使用糖尿病痛苦量表對(duì)患者的糖尿病痛苦水平評(píng)估并探索其影響因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)家庭人均月收入低、自費(fèi)的患者更易發(fā)生糖尿病痛苦[5]。糖尿病是慢性終身性疾病，治療費(fèi)用占家庭收入支出的一部分，會(huì)加劇低收入人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重患者心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)內(nèi)當(dāng)前醫(yī)療制度，醫(yī)療付費(fèi)方式對(duì)患者應(yīng)對(duì)糖尿病的心理狀態(tài)有重要影響。使用屈服應(yīng)對(duì)方式[6]、經(jīng)驗(yàn)性回避態(tài)度[7]以及反芻思維越高的患者，越會(huì)反復(fù)、被動(dòng)地關(guān)注糖尿病所造成的痛苦體驗(yàn)，加劇糖尿病痛苦的發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有較高糖尿病痛苦傾向的人群重點(diǎn)關(guān)注，根據(jù)影響因素及早進(jìn)行有效干預(yù)，從而降低其痛苦水平，促進(jìn)心理健康。

3.1.2 糖尿病痛苦對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 我國(guó)對(duì)糖尿病關(guān)注的重點(diǎn)為血糖控制、防止并發(fā)癥等，近年逐漸開(kāi)始關(guān)注患者生活質(zhì)量，尤其是合并糖尿病痛苦的2型糖尿病患者。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，糖尿病痛苦與生存質(zhì)量得分成正相關(guān)，與心理維度相關(guān)性最大，主要通過(guò)心理感受途徑對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[9]，提示糖尿病痛苦可降低患者生活質(zhì)量。其原因很可能是很多有心理負(fù)擔(dān)如糖尿病痛苦的患者并未得到很好的干預(yù)。這也提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者糖尿病痛苦的早期篩查和干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

3.2 國(guó)外糖尿病痛苦研究熱點(diǎn)

3.2.1 糖尿病痛苦與抑郁 糖尿病痛苦是與抑郁相關(guān)但相互獨(dú)立的心理概念，兩者不同在于抑郁沒(méi)有考慮疾病背景，通過(guò)糖尿病痛苦的評(píng)估能更好地捕捉糖尿病對(duì)患者情緒的影響。Burns等[10]對(duì)1 691例2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)2年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁在連續(xù)時(shí)間點(diǎn)上與糖尿病痛苦呈正相關(guān)，高水平糖尿病痛苦長(zhǎng)時(shí)間得不到有效緩解會(huì)增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁與血糖控制不良之間的關(guān)系是由糖尿病痛苦介導(dǎo)的[11]。因此，糖尿病痛苦與抑郁的評(píng)估對(duì)于識(shí)別具有不同心理健康需求的高?；颊呤侵陵P(guān)重要的。

3.2.2 糖尿病痛苦與疾病管理中的血糖控制和胰島素使用 糖尿病痛苦與患者的疾病管理密切相關(guān)，尤其是其中的血糖控制和胰島素使用受到眾多學(xué)者的研究和關(guān)注。雖然血糖控制不良和糖尿病痛苦之間的聯(lián)系似乎是合理的，但以往研究對(duì)它們的關(guān)系有不同發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)糖尿病痛苦中只有生活規(guī)律相關(guān)痛苦與血糖控制顯著相關(guān)[12]，表明兩者相關(guān)但不一定存在因果關(guān)系。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明生活規(guī)律相關(guān)痛苦的減少與血糖控制的改善顯著相關(guān)[13]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估和處理與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦，因?yàn)檫@可能是實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制的障礙。而德國(guó)一項(xiàng)多中心縱向隊(duì)列研究表明血糖控制不良與糖尿病痛苦之間并沒(méi)有任何直接聯(lián)系[14]。此外，研究顯示胰島素使用依從性與糖尿病痛苦之間存在顯著負(fù)相關(guān)[15]。1型糖尿病患者確診后需要胰島素治療，但許多2型糖尿病患者在一段時(shí)間內(nèi)為非胰島素治療，相比之下，增加胰島素使其治療更加復(fù)雜，由于胰島素治療與更高的情感負(fù)擔(dān)和生活規(guī)律相關(guān)的糖尿病痛苦相關(guān)，必須幫助患者認(rèn)識(shí)到隨著疾病進(jìn)展胰島素治療可能成為必要。有必要區(qū)分1型和2型糖尿病患者在疾病管理中所涉及的糖尿病痛苦的不同心理過(guò)程。

3.2.3 糖尿病痛苦對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 糖尿病痛苦對(duì)未來(lái)領(lǐng)域的負(fù)面影響大于工作生活領(lǐng)域，高糖尿病痛苦的患者最常報(bào)道的擔(dān)憂(yōu)與在未來(lái)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)[16]，因患者缺乏關(guān)于并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息。一項(xiàng)Meta分析[17]表明，短期內(nèi)正念干預(yù)措施有望通過(guò)減少糖尿病痛苦和提高生活質(zhì)量來(lái)改善患者心理健康，關(guān)于長(zhǎng)期改善糖尿病痛苦的研究結(jié)果還沒(méi)有定論。糖尿病痛苦與患者生活質(zhì)量降低有關(guān)，然而，這種聯(lián)系背后的機(jī)制尚不清楚。未來(lái)應(yīng)深入研究?jī)烧哧P(guān)系，探索基于情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知技能的干預(yù)措施，有助于長(zhǎng)期維持糖尿病痛苦改善和生活質(zhì)量提高的效果。

3.2.4 糖尿病痛苦的流行病學(xué)調(diào)查 一項(xiàng)納入36 998例受試者的Meta分析[18]中2型糖尿病患者中糖尿病痛苦的總體發(fā)生率為36%，在伴有抑郁和女性糖尿病患者中，糖尿病痛苦的發(fā)生率明顯更高。一項(xiàng)16個(gè)月的縱向研究[19]中，35%的1型糖尿病青少年患者經(jīng)歷了持續(xù)較嚴(yán)重的糖尿病痛苦。在泰國(guó)初級(jí)保健門(mén)診的2型糖尿病患者中糖尿病痛苦發(fā)生率為8.9%，低于在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療環(huán)境中治療的患者發(fā)生率[20]。中國(guó)三級(jí)醫(yī)院糖尿病痛苦發(fā)生率為42.15%[21]，在德國(guó)三級(jí)保健門(mén)診中，只有不到10%的患者表現(xiàn)出高度的糖尿病痛苦[22]。這些數(shù)據(jù)表明，糖尿病痛苦的發(fā)生率在不同的國(guó)家和醫(yī)療環(huán)境中差異很大，應(yīng)在不同國(guó)家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步研究糖尿病痛苦發(fā)生率并探究差異存在的原因。

3.3 研究趨勢(shì)分析 國(guó)內(nèi)2012年出現(xiàn)對(duì)糖尿病痛苦研究的關(guān)注，2013年主要關(guān)注2型糖尿病患者，2017年主要關(guān)注糖尿病痛苦的影響因素，2019-2020年主要關(guān)注中青年、老年人、自我效能等。2014-2015年以及2018年并沒(méi)有檢測(cè)到新出現(xiàn)受到廣泛關(guān)注的關(guān)鍵詞。國(guó)外2010-2012年主要關(guān)注糖尿病痛苦對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，糖尿病痛苦的發(fā)生率，青少年患者的情緒壓力，身體活動(dòng)及社會(huì)支持對(duì)糖尿病痛苦的作用；2013-2015年主要關(guān)注支持、低血糖對(duì)糖尿病痛苦的影響；2016-2018年主要關(guān)注妊娠糖尿病患者、青年患者，對(duì)糖尿病痛苦的態(tài)度；2019年并未檢測(cè)到新關(guān)鍵詞；2020年由于新冠疫情主要關(guān)注疫情中受感染患肺炎患者的糖尿病痛苦。研究類(lèi)型方面，2013年開(kāi)始關(guān)注隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，問(wèn)卷調(diào)查于2014年開(kāi)始受到關(guān)注。

4 小結(jié)

近十年國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病痛苦的研究越加關(guān)注，然而我國(guó)的研究?jī)?nèi)容以及關(guān)注度遠(yuǎn)低于國(guó)外，國(guó)外研究熱點(diǎn)的內(nèi)容及方式更加多樣和深入。國(guó)內(nèi)外共同研究熱點(diǎn)為糖尿病痛苦對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，表明糖尿病痛苦對(duì)患者生活質(zhì)量有重要負(fù)面影響，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注。國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病足的研究較多，其愈合困難、甚至截肢及危急生命的風(fēng)險(xiǎn)給患者身心帶來(lái)極大的痛苦，明顯降低患者生活質(zhì)量，僅少數(shù)關(guān)于糖尿病足與抑郁、焦慮的研究[23]，然而關(guān)于糖尿病足和糖尿病痛苦關(guān)聯(lián)的研究幾乎沒(méi)有，這將為今后國(guó)內(nèi)外研究方向之一。由于糖尿病有年輕化趨勢(shì)，雖然針對(duì)成人開(kāi)發(fā)的糖尿病痛苦評(píng)估量表已用于青少年人群，但它們可能對(duì)青少年關(guān)注的問(wèn)題不夠敏感，且1型糖尿病患者治療以胰島素為主，建議國(guó)內(nèi)研究者提高對(duì)青年及1型糖尿病患者糖尿病痛苦的重視，可開(kāi)發(fā)針對(duì)青少年患者糖尿病痛苦的特異性量表。我國(guó)臨床工作者需重視糖尿病痛苦對(duì)糖尿病患者護(hù)理與管理的影響，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。