謝英金，向 菲，趙墨林，劉 欣，何俊杰，秦 剛

(四川省中江縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 德陽 618100)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是泌尿外科手術(shù)的重要組成部分，也是治療大部分腎輸尿管上段結(jié)石的首選方法，目前已逐步取代開放手術(shù)[1]。常規(guī)PCNL術(shù)后都要留置腎造瘺管及輸尿管支架管，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、血尿、感染等情況，影響術(shù)后舒適性及恢復(fù)進(jìn)程，延長住院時(shí)間[2]。目前PCNL發(fā)展有兩種趨勢，一種是微管化，穿刺通道變細(xì)，對患者機(jī)體的損傷較??；一種是無管化，即選擇性對患者不留置腎造瘺管[3]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及留置腎造瘺管帶來的不適，無管化PCNL越來越受到臨床重視[4]。無管化PCNL由于擔(dān)心結(jié)石清除不徹底、術(shù)后漏尿等原因，并沒有被臨床廣泛接受和普及[5]。本研究通過比較無管化PCNL與常規(guī)PCNL治療腎輸尿管上段結(jié)石的效果及對圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響，探討無管化PCNL的效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年4月我院收治70例腎輸尿管上段結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《泌尿外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中腎及輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；②結(jié)石最大直徑≤3 cm；③第一次手術(shù)，且無手術(shù)禁忌證；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常、凝血功能障礙者；②腎盂輸尿管處狹窄等遠(yuǎn)端梗阻、重度積水、尿路感染者；③集合系統(tǒng)嚴(yán)重畸形者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各35例，研究組男27例，女8例；年齡28～71歲[(46.63±10.28)歲]；結(jié)石直徑1～3 cm[(2.22±0.31)cm]；腎結(jié)石11例，輸尿管上段結(jié)石24例。對照組男25例，女10例；年齡27～68歲[(47.44±9.93)歲]；結(jié)石直徑1～3 cm[(2.13±0.37)cm]；腎結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石22例。兩組性別、年齡、結(jié)石最大直徑、結(jié)石位置等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均給予PCNL，取截石臥位，在膀胱鏡或輸尿管鏡下行患側(cè)輸尿管置5 Fr輸尿管導(dǎo)管，留置20 Fr三腔氣囊尿管，并妥善固定輸尿管導(dǎo)管，后接輸液器留待人工腎積水備用。改體位為俯臥位，腹部墊高使腎臟固定，患側(cè)盡量靠近床沿，取肩胛下線至腋后線，11肋間、12肋下為穿刺區(qū)域，結(jié)合術(shù)前CT分析，術(shù)中彩超定位穿刺點(diǎn)，在彩超引導(dǎo)下，從探頭一側(cè)，17.5 G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，采用兩步穿刺法，從腎盞穹隆部，沿腎盞軸向進(jìn)針，穿刺成功后置入0.032英寸斑馬導(dǎo)絲，超聲監(jiān)視導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞集合系統(tǒng)、輸尿管上段情況，尖刀切開穿刺針鞘皮膚約0.5 cm，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲自8 Fr始，每擴(kuò)張一次增加2 Fr，逐漸擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至18 Fr，并留置剝皮鞘，至此，微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道建立。若為鑄型、多發(fā)大結(jié)石，可在此基礎(chǔ)上，用輸尿管鏡觀察通道及腎內(nèi)集合系統(tǒng)，結(jié)石情況，若結(jié)石阻擋通道進(jìn)一步建立，可把此處結(jié)石碎石后，確認(rèn)無腎盞勁損傷、通道出血后，進(jìn)一步擴(kuò)張至24 Fr標(biāo)準(zhǔn)通道。沿經(jīng)皮腎通道剝皮鞘置入9.5 Fr輸尿管鏡或腎鏡，調(diào)整灌注泵壓力、流速，以保證視野清晰最小流率、壓力為原則，窺察腎內(nèi)集合系統(tǒng)及輸尿管上段，尋及結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地等，采用15～40 W功率鈥激光碎石，從結(jié)石邊緣開始，盡量粉末化為原則。若為鑄型結(jié)石等大結(jié)石，宜用大功率鈥激光或氣壓彈道碎石。邊碎石邊沖洗出或鉗取結(jié)石碎片。彩超檢查腎集合系統(tǒng)，觀察有無結(jié)石殘留，若結(jié)石碎片小于0.4 cm，可不必特殊處理，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管內(nèi)置入5 Fr J型引流管，留置經(jīng)皮腎通道安全導(dǎo)絲，觀察通道引流液體及尿液顏色，若通道無活動(dòng)性出血，尿液顏色無明顯加深或僅為淺淡紅色，拔出導(dǎo)絲。對照組患者留置1根14 F的腎造瘺管并固定，研究組在退鏡過程中如發(fā)現(xiàn)有通道出血，則采用自制發(fā)明的經(jīng)皮腎通道止血電凝棒行經(jīng)皮腎通道電凝止血，其后不置腎造瘺管直接縫合皮膚切口，此即為改良的無管化經(jīng)皮腎技術(shù)。術(shù)后行常規(guī)抗感染、解痙、止血等針對性治療。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第1 d采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對患者疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，總分10分，輕度疼痛(1～3分)：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度疼痛(4～6分)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛(7～10分)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組結(jié)石清除率、術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率)、術(shù)后情況(漏尿時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用)、疼痛程度、并發(fā)癥(發(fā)熱、出血、感染)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較研究組結(jié)石清除率為97.14%(34/35)，對照組結(jié)石清除率為94.29%(33/35)，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.348，P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)中情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后情況比較研究組漏尿時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.4 兩組疼痛程度比較兩組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=2.456，P<0.014)，其中研究組術(shù)后輕度疼痛占比高于對照組(χ2=6.119，P<0.05)，中重度疼痛占比低于對照組(χ2=4.242，P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛程度比較 [n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組發(fā)熱、出血、感染發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

腎及輸尿管上段結(jié)石多發(fā)于中壯年男性，臨床癥狀表現(xiàn)為尿血、絞痛等，未得到及時(shí)治療可能出現(xiàn)梗阻、感染等并發(fā)癥[8]。PCNL是治療腎及輸尿管上段結(jié)石的主要手術(shù)方法，其雖然較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍具有嚴(yán)重出血、結(jié)石殘留、膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。放置造瘺管能夠有效降低以上并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且促使腎臟引流，減少尿囊腫形成，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，壓迫穿刺口止血，利于穿刺通道愈合，并且若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石需行PCNL時(shí)刻免去再次穿刺，但造瘺管會給患者帶來不便、疼痛等影響，延長住院時(shí)間[10，11]。

Wickkham在1984年提出了無管化概念，隨著器械、操作技術(shù)的提高及患者對生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益的重視，臨床醫(yī)師對無管化PCNL術(shù)的關(guān)注越來越多[12]。但目前公認(rèn)不是所有的PCNL都適合無管化，本研究總結(jié)了無管化PCNL的適應(yīng)證，包括結(jié)石直徑小于3 cm；通常只為單一通道；PCNL術(shù)后無明顯結(jié)石殘留；無明顯集合系統(tǒng)穿孔及尿外滲；出血較少；無需二期手術(shù)；無合并腎重度積水等。通過對適應(yīng)證的分析，其也適用于輸尿管軟鏡碎石、取石術(shù)，但輸尿管軟鏡的成本費(fèi)用高，容易耗損，維修成本也高，術(shù)中使用耗材昂貴，不適合廣大基層及農(nóng)村地區(qū)開展此項(xiàng)技術(shù)，如果能夠更好的掌握無管化的PCNL，輸尿管軟鏡碎石、取石術(shù)的患者必將明顯減低，這也將節(jié)約大量的醫(yī)療費(fèi)用，帶來更好的社會效益。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示無管化PCNL能夠有效治療腎及輸尿管上段結(jié)石。另外，研究組漏尿時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用明顯低于對照組，提示無管化PNCL能夠改善患者術(shù)后情況，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。無管化PCNL相較常規(guī)PCNL具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)瘢痕較小，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，較為美觀；通道不與外界接觸，減少感染化膿風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)沒有腎造瘺管，不會有異物引起無菌性炎癥；減少尿漏情況，并且無需拔除腎造瘺管，避免拔管后尿液外滲，因此無需填塞凡士林紗條；不具有腎造瘺管導(dǎo)致牽拉感，減輕患者術(shù)后疼痛，提升舒適度[13，14]。因此本研究結(jié)果中，研究組患者術(shù)后疼痛程度明顯較對照組低。對于無管化PCNL并發(fā)癥，雖然較低但也有發(fā)生的可能，本研究中研究組發(fā)熱1例、出血2例，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥經(jīng)過保守治療均治愈，表明該術(shù)式安全性較高。尿外滲也是PCNL常見并發(fā)癥，留置腎造瘺管的患者可通過調(diào)整造瘺管位置、保持其通暢可降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用無管化的患者可給予纖維蛋白膠封閉穿刺口來減少尿外滲[15]。同時(shí)，對無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者，在手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束退鏡過程中，如發(fā)現(xiàn)有通道的活動(dòng)性出血，我們采用自制的經(jīng)皮腎通道止血電凝棒，該裝置頭端呈球面，增大與止血?jiǎng)?chuàng)面的接觸面積，并做到精準(zhǔn)止血，很好的解決了經(jīng)皮腎手術(shù)通道出血的問題，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無管化PCNL手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)也在提高，臨床應(yīng)用需慎重，術(shù)前需詳細(xì)準(zhǔn)確了解患者結(jié)石情況、身體情況等，同時(shí)無管化PCNL的手術(shù)難度較大，手術(shù)醫(yī)師需具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，無管化PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石是安全有效的，能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后疼痛程度，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)施手術(shù)前需嚴(yán)格考慮患者適應(yīng)證，選擇技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師以保障手術(shù)成功及患者安全。本研究樣本納入量較小，并且應(yīng)用無管化PCNL的患者是經(jīng)過適應(yīng)癥篩選，結(jié)果可能存在偏倚，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究論證。