孟慶國，曾 杰，盧 聰，王斯佳，劉學(xué)兵，陳 佳，尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.心血管超聲及心功能科，超聲心臟電生理學(xué)與生物力學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；b.心內(nèi)科，四川 成都 610072)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國35歲以上人群，男女年齡標(biāo)化患病率分別為0.74%和0.72%，其中60歲以上人群為1.83%和1.92%，呈現(xiàn)出隨年齡增長顯著增高的趨勢[1]。Framingham研究中發(fā)現(xiàn)，房顫是栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫引發(fā)的栓塞事件隨年齡顯著增高：50～59歲發(fā)生率1.5%，70～79歲為9.9%，80～89歲高達(dá)23.5%[2]。卒中的風(fēng)險(xiǎn)控制和房顫患者血栓管理的必要性已經(jīng)成為各界共識。研究表明，引發(fā)卒中的栓子90%來源于左心耳，在實(shí)房顫射頻術(shù)前或者左心耳封堵術(shù)前必須排除左心耳及左房內(nèi)是否存在血栓。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是公認(rèn)的檢測左心房及左心耳血栓的首選[3]。本研究采用經(jīng)食管超聲下左心耳聲學(xué)造影(contrast-enhanced of left atrial appendage，CE-LAA)和三維經(jīng)食管超聲(three dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)對可疑左心耳血栓進(jìn)行對比檢測，比較兩種檢測方式對左心耳內(nèi)梳狀肌、血栓及其它異?；芈暤脑\斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年2月在我院心內(nèi)科房顫患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為房顫患者；②常規(guī)經(jīng)胸超聲或CT可疑左心耳血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化系統(tǒng)疾病(包括食管畸形、食管病變、肝硬化食管靜脈曲張、食道憩室等)；②嚴(yán)重心律失常患者；③ 心肌梗死患者急性期；④嚴(yán)重高血壓者。其中男28例，女14例，年齡46～81歲[(69.25±6.37)歲]，合并高血壓者28例，糖尿病5例；陣發(fā)性房顫患者3例，持續(xù)性房顫39例；未接受抗凝治療者8例，其余所有患者CHADS2評分均≥1分，最高者達(dá)到5分。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1CE-LAA方法 患者左側(cè)臥位，采用Philips iE Elite和cx-50便攜式超聲診斷儀，探頭型號X7-2t，頻率2～7 MHz，在食道超聲模式下調(diào)節(jié)儀器降低機(jī)械指數(shù)(MI0.05，TI0.02)，通過肘正中靜脈建立靜脈通道快速團(tuán)注稀釋后的SonoVue超聲造影劑2 ml，存儲連續(xù)5個(gè)心動周期動態(tài)圖，判斷LAA內(nèi)異?；芈曅再|(zhì)。

1.2.23D-LAA方法 在常規(guī)TEE模式下，0度～135度間選取LAA二維結(jié)構(gòu)最清晰切面，啟動3D-ROOM模式，將取樣框放在LAA處點(diǎn)擊UPDATE，適當(dāng)調(diào)節(jié)總增益使3D-LAA結(jié)構(gòu)顯示清晰，存儲3D-LAA動態(tài)圖像。檢查結(jié)束后單盲情況下，由另外一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富心血管超聲診斷醫(yī)師在機(jī)對3D圖像進(jìn)行多角度任意切割并分析，判斷左心耳內(nèi)有無血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用配對四格表χ2檢驗(yàn)，以經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CE-LAA與3D-TEE對左心耳內(nèi)異常回聲評估的差異性、特異性和敏感性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)經(jīng)胸超聲測量結(jié)果該人群LA為(48.0±6.0)mm，LVEF(58.3±7.4)%，LAA排空速度(0.28±0.09)m/s，二尖瓣前向頻譜E峰速度(0.64±0.18)m/s，A峰速度(0.79±0.24)m/s。

2.2 CE-LAA與3D-TEE對左心耳血栓的診斷價(jià)值比較以經(jīng)胸超聲心動圖為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用CE-LAA診斷左心耳血栓的敏感性100%，特異性94.7%。3D-TEE 敏感性為88.4%，特異性63.2%。見表1，表2。

表1 CE-LAA與3D-TEE與2D-TEE檢測左心耳異?；芈暯Y(jié)果比較 (n)

表2 CE-LAA與3D-TEE對可疑血栓的診斷價(jià)值比較 (%)

2.3 典型病例病例1，男，82歲，高血壓伴持續(xù)房顫，腦梗死病史，LAA排空速度約0.16 m/s。CE-LAA可見左心耳遠(yuǎn)端造影劑未充填，顯示血栓。見圖1。病例2，男，72歲，高血壓合并糖尿病20年，持續(xù)房顫5年余，腦梗死病史，2D-TEE可見左心耳后壁靠近左回旋支探及稍強(qiáng)異?；芈暩街?，提示左心耳血栓，3D-TEE剪切技術(shù)顯示相同位置異常回聲，CE-LAA造影后，該異?；芈暈樵煊皠┩耆涮?。見圖2。

圖1 1例左心耳血栓CE-LAA超聲表現(xiàn) 為左心耳遠(yuǎn)端造影劑未充填 TH：左心耳內(nèi)血栓

圖2 1例典型左心耳血栓超聲表現(xiàn) a：2D-TEE；b：3D-TEE剪切技術(shù)；c：CE-LAA造影后(白色箭頭處為左心耳血栓)

3 討論

房顫是臨床上老年人群中最常見的心律失常之一。房顫發(fā)生時(shí)，左心房及左心耳收縮和舒張功能明顯降低，造成左心房和左心耳內(nèi)血流瘀滯。特別是左心耳形態(tài)各異，大致可分為風(fēng)向標(biāo)型、菜花型、仙人掌型和雞翅型，當(dāng)然還有一部分左心耳形態(tài)存在更大的變異[4]，由于大部分人左心耳內(nèi)存在豐富的梳狀肌，當(dāng)發(fā)生房顫血流瘀滯的時(shí)候，特別是長期房顫導(dǎo)致左心耳收縮功能減低明顯的患者極易在其內(nèi)形成血栓。左心耳內(nèi)形成血栓最大的潛在危險(xiǎn)是脫落造成腦卒中。而臨床上無論射頻消融、電除顫，還是近年發(fā)展起來的左心耳封堵的實(shí)施，均首先要排除左心耳內(nèi)是否存在血栓。目前，臨床上最常用的檢查手段主要有：CTA和TEE。

CT是一種無創(chuàng)、高分辨率的影像技術(shù)手段，與TEE相比，CT有獨(dú)到優(yōu)勢，不僅可以觀察左心耳局部形態(tài)，還可以整體觀察左房、左心耳和肺靜脈的空間關(guān)系等[5]。隨著科技的發(fā)展，CT診斷左心耳血栓的敏感性和特異性也正逐步接近TEE檢查結(jié)果。但是任何一種檢查手段都不是十全十美的，CT也有其不足之處。當(dāng)左房及左心耳內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)顯影時(shí)被認(rèn)為是血栓形成前期，而程度最重的自發(fā)顯影即認(rèn)為新鮮血栓形成。CT對于這些情況，難以客觀、準(zhǔn)確評估，有時(shí)候給出假陰性和假陽性結(jié)果。推測原因可能因?yàn)椋涸煊皠┛梢赃M(jìn)入早期形成的新鮮血栓內(nèi)，在影像學(xué)上顯示陰性；當(dāng)左心耳收縮功能很差時(shí)，血流瘀滯導(dǎo)致左心耳遠(yuǎn)端造影劑難以充填，在影像學(xué)上常顯示陽性。2D-TEE是左心耳檢查的臨床金標(biāo)準(zhǔn)，隨著科技發(fā)展，3D-TEE和超聲造影劑的臨床應(yīng)用范圍推廣，對于CE-LAA和3D-TEE是否同樣存在這樣的問題，本研究旨在嘗試評估CE-LAA和3D-TEE對于心耳內(nèi)異?；芈暤蔫b別情況。

2D-TEE一直被公認(rèn)是臨床LAA血栓檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著科技的發(fā)展，3D超聲技術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用和推廣。眾多研究表明：3D-TEE能夠非常好的全面顯示觀察結(jié)構(gòu)的空間立體結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰組織情況。但是，局部細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰顯示尚待提高，3D顯像必須基于2D超聲圖像質(zhì)量基礎(chǔ)之上。2D-TEE圖像質(zhì)量好的患者，應(yīng)用3D圖像切割可以獲得理想的、任意需要的結(jié)構(gòu)信息；反之，獲得的圖像信息值得推敲。本研究結(jié)果亦驗(yàn)證了這一點(diǎn)：3D-TEE成像敏感性和特異性與CE-LAA間存在較大差距。當(dāng)然，也可能跟TEE檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和成像技巧有一定的關(guān)系，3D圖像切割分析相對費(fèi)時(shí)，對于同一個(gè)異?；芈暻懈罘治鲇袝r(shí)候需要多個(gè)角度進(jìn)行，這樣得到的分析結(jié)果可能是相反的。而隨著科技的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)處理能力的進(jìn)一步提高，相信不久將來三維超聲技術(shù)會應(yīng)用更廣泛，評估的準(zhǔn)確性會更好。

超聲造影技術(shù)是采用最新一代的SonoVue造影劑，該造影劑近幾年在臨床上得到廣泛的應(yīng)用和肯定，無論是腹部臟器(肝臟等)、淺表器官(甲狀腺等)[6～8]。心臟左心聲學(xué)造影目前在國內(nèi)各大中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展起來，并且開展的項(xiàng)目和診斷疾病的類型逐年拓展和增多?；诖?，本研究將超聲造影劑應(yīng)用在左心耳封堵前血栓檢測，特別是一些常規(guī)TEE無法準(zhǔn)確評估的LAA內(nèi)異?；芈?，旨在積累臨床經(jīng)驗(yàn)和驗(yàn)證超聲造影劑在此類患者中是否值得推廣應(yīng)用。本研究中對于一些臨床上可疑LAA血栓患者采用對比分析發(fā)現(xiàn)：對于一些超聲偽像，特別是那些血流瘀滯CTA可能認(rèn)為是血栓的甚至是LAA內(nèi)血栓形成前期的患者，TEE結(jié)合超聲造影劑更加具有其獨(dú)到優(yōu)勢，明顯提高作為金標(biāo)準(zhǔn)的2D-TEE敏感性。而對于一些LAA二維結(jié)構(gòu)顯示欠清晰的患者，超聲造影劑可以滿意顯示LAA充盈，最大程度排除形成血栓的可能。研究中亦發(fā)現(xiàn)：對于極個(gè)別左心耳收縮功能非常差的患者，LAA遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)二維超聲未見明顯異?；芈暢涮睿珻E-LAA也存在遠(yuǎn)端造影劑不能充填的情況，這時(shí)很難鑒別是否存在血栓。

不足之處：①本研究樣本量較少，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和檢查技巧；②超聲醫(yī)師對三維超聲成像讀圖存在一定的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。

總之，2D-TEE結(jié)合超聲聲學(xué)造影可以更好地鑒別臨床上與血栓難以甄別或可疑血栓的超聲偽像；特別對于梳狀肌間難以識別的微小血栓，敏感性和特異性非常高。相信不久的將來TEE結(jié)合超聲聲學(xué)造影在臨床左心耳封堵和房顫消融治療中得到更廣泛應(yīng)用。而三維超聲顯像盡管在細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示存在一定局限，但依據(jù)其獨(dú)特優(yōu)勢已經(jīng)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，3D-TEE在臨床上會發(fā)揮更多、更大的作用。