高汝琪 甘秀妮 楊睿琦 白 雪

早期活動在ICU中開展被證明是安全可行的[1],對ICU患者具有積極意義,可以縮短 ICU住院時間及機械通氣時間,降低呼吸機相關(guān)性肺炎、譫妄、獲得性衰弱ICU-AW等并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者出院后的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究顯示,ICU患者早期活動開展現(xiàn)狀尚不理想,醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行水平不高[3],其知信行水平直接或間接影響早期活動在ICU的開展。了解其知信行水平有助于管理者提供針對性的培訓,為促進早期活動的開展提供理論基礎(chǔ)。本文綜述了ICU醫(yī)護人員對患者早期活動知信行的現(xiàn)狀，分析ICU醫(yī)護人員對患者早期活動知信行的影響因素,從而為今后早期活動在臨床實踐中順利實施及相關(guān)教育培訓與管理提供依據(jù)。

1 ICU患者早期活動的概念與知信行理論

ICU患者的早期活動定義沒有統(tǒng)一標準,早期活動開始時間也無明確規(guī)定。研究者采取各種干預措施,從不同角度根據(jù)研究目的對其進行定義。對于“早期”有不同的定義,不同研究對ICU患者早期活動開始時間界定不同,大部分研究在24～72h范圍內(nèi)開展[4-5],少部分研究選擇在患者入住ICU 72h后進行[6]。耿夢雅等[7]認為,ICU機械通氣患者的早期活動不必限制具體時間,待病情穩(wěn)定后,應盡早開始,對患者預后愈好。知信行理論是1980年Schwartz提出,包含知識、信念和行為，是用來解釋知識和信念是如何影響健康行為的理論模式[8]。該理論是指對所學知識進行有理有據(jù)的梳理后,逐漸形成信念,知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍顝亩淙说男袨?醫(yī)護人員只有了解并熟知關(guān)于早期活動的理論知識,認可所學知識,才能更好地運用于臨床實踐。

2 國內(nèi)外ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行現(xiàn)狀

2.1 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知識現(xiàn)狀

國內(nèi)相關(guān)文獻[9-11]顯示,ICU護士對早期活動的相關(guān)知識掌握存在不足,尤其是啟動指征、停止指征及活動方式。其次,ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的安全防范[12],禁忌證及新技術(shù)使用方法掌握不足[3]。對早期活動的相關(guān)概念及其效果有充分認知,但對實施流程及具體內(nèi)容的掌握比較薄弱,可能與尚無標準化的ICU患者早期活動方案有關(guān)[13]。國外ICU患者的早期活動開展較早,經(jīng)驗豐富,重視對醫(yī)護人員的培訓,美國健康照護協(xié)會開發(fā)了早期活動相關(guān)的網(wǎng)絡課程,旨在為ICU醫(yī)護人員開展早期活動項目提供教育與培訓策略[14]。大多數(shù)接受過早期活動相關(guān)培訓的被調(diào)查者,對早期活動相關(guān)知識掌握較好[15],由于國內(nèi)外早期活動開展的現(xiàn)狀不同,知識方面的缺乏存在差異。Mudge等[16]多學科間知信行調(diào)查研究顯示,醫(yī)護人員對早期活動的定義仍存在誤解,63.3%的人認為早期活動是指將患者從床上坐起,而36.7%的人認為早期活動包括將患者從床上坐起以外的活動。Koo[17]對214名醫(yī)生和理療師的調(diào)查中,68.8%的人不能正確識別ICU-AW。在多學科合作模式下,不同職業(yè)之間的角色定位不同,對ICU患者早期活動的理解存在差異。因此,制定標準化的早期活動方案有助于早期活動在臨床中的順利開展。教育培訓是提高知識水平及推廣開展早期活動的一個有效途徑和方法[3],接受過教育培訓的ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知識掌握較好,經(jīng)過系統(tǒng)培訓,了解國內(nèi)外最前沿的信息動態(tài),有助于提升理論水平。針對國內(nèi)ICU醫(yī)護人員知識層面存在的不足,管理者可加大培訓力度,借鑒國外成熟的教育機制和培訓策略,提升ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的認知,從而促進早期活動在ICU中順利開展。此外,在不同研究中,ICU醫(yī)護人員對患者早期活動相關(guān)知識水平存在差異,且近期的研究結(jié)果大多優(yōu)于早期調(diào)查結(jié)果,與重癥患者早期活動重要性的普及[9, 18-19]、患者早期活動相關(guān)循證依據(jù)的推廣、醫(yī)療單位管理者對患者早期活動的重視程度有關(guān)[9]?，F(xiàn)階段ICU護士對患者早期活動的知識水平仍需進一步提高,尤其需要加強對啟停指征及實施內(nèi)容的學習和掌握。

2.2 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的態(tài)度現(xiàn)狀

研究顯示,ICU醫(yī)護人員對患者早期活動大多持認可狀態(tài),對患者早期活動的態(tài)度或信念較好[9-10,20]。劉桃梅等[3]調(diào)查顯示,56.10%的醫(yī)護人員處于中等水平,42.90%處于高水平。吳超等[10]對60名ICU護士調(diào)查顯示,護士對ICU患者早期活動的信念合格率為86.67%,表明護士了解為患者進行早期活動的重要性,盡管認可,但后續(xù)開展早期活動的行為卻較差。與國外學者Fontela[21]調(diào)查研究結(jié)果一致,其認為對患者早期活動的益處超過了對患者和工作人員帶來傷害的風險,但早期活動的實際表現(xiàn)被認為是一個挑戰(zhàn)。ICU患者的早期活動應在病情允許情況下,盡早的為患者實施,這需要依靠醫(yī)護人員的正性態(tài)度與積極信念支持激勵行為,如實行激勵政策、科室領(lǐng)導支持、教育培訓等,從而更好地促進醫(yī)護人員為ICU患者早期活動的實施。但需注意不同的職業(yè)、科室、學歷及職稱對機械通氣患者早期活動態(tài)度得分存在差異[22-23],可能與對機械通氣患者進行早期活動難度較大,且不同專業(yè)關(guān)注的重點不同,對患者早期活動時角色定位模糊有關(guān)。機械通氣24h內(nèi)的患者更容易發(fā)生ICU-AW[24],早期活動對機械通氣患者預防ICU并發(fā)癥有積極意義。因此,應提倡多學科合作的早期活動開展模式,學科間的分工合作不僅可以解決人力方面的問題,降低機械通氣患者早期活動的實施難度,還能充分發(fā)揮多學科的協(xié)作能力,盡可能保障患者安全。Johnson[25]建議,提供針對性的教育對改變態(tài)度有積極作用,經(jīng)過教育培訓的醫(yī)生認為早期活動對機械通氣患者很重要,并愿意在患者病情允許的情況下減少鎮(zhèn)靜劑的使用,以促進ICU機械通氣患者的早期活動[26]。因此,管理者應對醫(yī)護人員的培訓需求進行結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和訪談,提供針對性的培訓,改變醫(yī)護人員對患者進行早期活動的信念。

2.3 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的行為現(xiàn)狀

Bakhru等[27]對美國500所醫(yī)院ICU的早期活動實踐調(diào)查顯示,45%的ICU開展早期活動實踐,78%的ICU考慮制定早期活動計劃。Tadyanemhandu等[28]對南非13所29個ICU調(diào)查結(jié)果顯示,接受機械通氣或無創(chuàng)通氣的患者床外活動開展率較低(10%～33%)。國內(nèi)對早期活動的開展率報道較少,楊麗平等[29]對蘭州市某三甲醫(yī)院患者開展的橫斷面調(diào)查顯示,早期活動在 ICU機械通氣患者中的開展率為 19.2%,非機械通氣患者的開展率為 23.5%。謝汶倚等[13]對四川省18個市103所二甲及以上醫(yī)院的 ICU進行調(diào)查,結(jié)果顯示,患者早期活動開展率為67.96%。國內(nèi)外ICU實施早期活動的情況存在差異,國外ICU患者的早期活動主要由多學科團隊合作完成,國內(nèi)物理治療師和呼吸治療師較少,ICU患者的早期活動主要由醫(yī)生和護士共同完成。由于人力的限制和缺乏開展主動活動的技能和信心,目前臨床上開展早期活動的形式主要以被動活動為主,主動活動的開展情況仍不普遍[3]。影響早期主動活動開展的主要障礙因素為缺乏標準化ICU患者早期活動方案、人員配備不足、患者安全等。由于國內(nèi)ICU患者早期活動還處于起步發(fā)展階段,大部分醫(yī)療機構(gòu)的水平受到限制,人員的缺乏及設(shè)備無法得到解決,導致ICU醫(yī)護人員對患者早期活動“知易行難”。研究[11,20,30]顯示,接受過系統(tǒng)化培訓的ICU?？谱o士的行為較為樂觀,且危重癥相關(guān)的護理專家和教育者早期活動行為能力較好,所以充分發(fā)揮ICU專科護士和危重癥專家的帶領(lǐng)作用,有助于早期活動在科室的開展。同時,培訓是ICU護士對患者早期活動行為的獨立影響因素[11]。因此,對ICU醫(yī)護人員進行專業(yè)系統(tǒng)化培訓,采取多學科團隊交叉聯(lián)合培訓模式，加大培訓力度有助于醫(yī)護人員不斷提高ICU患者早期活動的知識水平,端正對患者早期活動的態(tài)度,踐行對患者早期活動的行為。同時，通過結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和訪談了解其認知程度,找出相關(guān)問題,進行專業(yè)化系統(tǒng)的針對性培訓,增強醫(yī)護人員的知識儲備,提高對患者早期活動的信心和實踐能力。

3 醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行測評工具

3.1 ICU患者早期活動質(zhì)量改進項目的知信行問卷

由美國學者Hoyer等[31]于2014年編制,包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共26個條目。通過對作者所在醫(yī)院的120名護士和物理及職業(yè)治療師進行調(diào)查,測量內(nèi)容全面精煉,信度較好。其總體克朗巴赫系數(shù)為0.87。知識、態(tài)度和行為維度的Cronbach's α分別為0.82、0.77和0.75。知識維度調(diào)查醫(yī)護人員在動員患者方面受到培訓的情況和對患者宣教的能力,以及患者轉(zhuǎn)診到康復服務機構(gòu)的適當指征評估能力。態(tài)度維度調(diào)查醫(yī)護人員缺乏共識、缺乏自我效能、缺乏結(jié)果期望和對其他醫(yī)護人員對患者早期活動態(tài)度的看法。行為維度調(diào)查可能阻止醫(yī)護人員動員患者的外部因素和實踐模式。

3.2 ICU護士對患者早期活動的知識、 信念、行為調(diào)查問卷

查麗玲等[20]依據(jù)知識、信念、行為模式,在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，問卷共20個條目(知識維度10個條目、信念維度5個條目、行為維度5個條目)。該問卷內(nèi)容效度為0.83,知識、信念、行為維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.76、0.87、0.84,總問卷Cronbach's α系數(shù)為0.83。知識維度包含早期活動概念、啟動時機、效果、內(nèi)容、啟動指征、停止指征、禁忌證、風險評估等。信念維度包括對早期活動重要性的認同、 是否愿意接受早期活動知識培訓等。行為維度調(diào)查ICU護士實施患者早期活動的情況。該問卷已在我國江西、湖北得到應用,研究對象均為三級甲等醫(yī)院的 ICU 護理人員,信效度檢驗結(jié)果顯示問卷性能較好。

3.3 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行問卷

劉桃梅等[3]通過查閱大量相關(guān)文獻與資料、小組討論、實地調(diào)研、專家函詢的方式自行設(shè)計。問卷共44個條目(知識維度21個條目、信念維度11個條目、行為維度12個條目)。問卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90,Cronbach's α系數(shù):知識部分為0.731、態(tài)度部分為0.867、行為部分為 0.822。知識維度包括早期活動干預時機、新技術(shù)方法使用、ICU-AW診斷等。態(tài)度維度包含醫(yī)護人員對患者早期活動相關(guān)知識學習的態(tài)度、是否愿意為患者進行早期活動等。行為維度調(diào)查日常工作中開展早期活動的內(nèi)容及形式。

4 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動知信行的影響因素

4.1 早期活動相關(guān)學習經(jīng)歷

多項研究顯示,已參加過早期活動相關(guān)知識培訓的醫(yī)護人員,其早期活動知識維度得分較高,培訓情況是ICU護士對患者開展早期活動行為的獨立影響因素[3,11];接受過早期活動相關(guān)培訓的醫(yī)護人員具有較為正向積極的對患者早期活動的態(tài)度[9];受過系統(tǒng)的理論和操作的?？谱o士,其行為障礙更低,將新知識、新技能應用于患者的護理工作中,表現(xiàn)較強的護理實踐能力[32]。表明醫(yī)護人員的學習/培訓經(jīng)歷越豐富,其了解的早期活動相關(guān)知識越充足,從而促進其形成正確的為患者早期活動的態(tài)度、采取更加規(guī)范的為患者早期活動的行為。

4.2 工作年限

研究表明,臨床工作6～10年的醫(yī)護人員態(tài)度及信念得分更高,當具有一定的知識與經(jīng)驗的積累,通過臨床成功案例能夠切身地感受到早期活動對患者的重要性[12]。工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員在實施早期活動過程中能識別其中的障礙因素[30],從患者的角度出發(fā),更加規(guī)范準確地為患者實施早期活動。

4.3 職稱

多項研究表明,職稱越高,認知得分越高[9-10]。職稱高的人對專業(yè)領(lǐng)域的求知能力更強,專業(yè)知識的儲備比較扎實。研究指出,中高級職稱醫(yī)護人員早期活動知識得分高于初級職稱者,因其知識與經(jīng)驗積累更豐富,危重癥治療與護理知識也更廣泛[3]。另外,高職稱者外出交流學習的平臺廣泛,接受新知識、新理念的機會較多。職稱高者注重自身綜合素質(zhì)能力的提升,也善于探索與尋求前沿的新知識和疑難問題。

4.4 其他因素

(1)年齡:年齡小、資歷淺的醫(yī)護人員關(guān)注常規(guī)的治療與護理。年齡大、資歷深的醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗豐富,在完成臨床工作之余,更有意識地關(guān)注患者的預后[20]。隨著護士年齡增長,其閱歷經(jīng)驗不斷增加,專業(yè)知識豐富,臨床工作的行為正確規(guī)范。(2)學歷:調(diào)查顯示,碩士及以上學歷的 ICU 護士知識得分最高,可能與接受的不同教育,對新事物、新理念的接受能力有關(guān)[12]。(3)醫(yī)院級別:三級甲等醫(yī)院ICU醫(yī)護人員早期活動知識、態(tài)度及行為水平均高于三級乙等醫(yī)院醫(yī)護人員[3],可能與三級甲等醫(yī)院在ICU規(guī)模、人力資源、設(shè)備等方面均較三級乙等醫(yī)院占優(yōu)勢有關(guān)。另外,三級甲等醫(yī)院往往提供有較多機會讓醫(yī)護人員外出學習,接受學習的平臺更為廣泛。

5 小結(jié)

國內(nèi)外研究已經(jīng)肯定了ICU患者早期活動的安全性和有效性,但在臨床中的推廣面臨困難,ICU醫(yī)護人員對患者早期活動知信行水平較低。目前,已有多種研究工具用于測評ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行情況,研究者可根據(jù)研究目的選擇合適的測評工具。同時,未來可在已有研究工具基礎(chǔ)上,在知識缺乏部分研制出更加科學完善的測評工具。此外,ICU醫(yī)護人員在開展早期活動中還存在許多問題,可通過結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和深入訪談,了解ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的知信行現(xiàn)狀及阻礙早期活動開展的影響因素,尋找管理上的薄弱環(huán)節(jié),借鑒國外成熟的教育機制及培訓策略,根據(jù)培訓需求制定針對性的培訓管理方案,因此需要結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)培訓研究,參考早期活動指南和共識,在ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的培訓中不斷探索。建設(shè)良好的ICU早期活動文化氛圍,設(shè)立適當?shù)募钫?提倡多學科的合作模式,促進早期活動在ICU患者中的規(guī)范化實施。