溫志鋒，吳安華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是目前我國畢業(yè)后教育的核心，是培養(yǎng)合格醫(yī)生的主要途徑[1]。神經(jīng)外科住培的目的是培養(yǎng)合格的神經(jīng)外科醫(yī)生[2]。近年來，神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展非常迅速，人工智能、3D打印、機(jī)器人手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等新概念不斷出現(xiàn)，給神經(jīng)外科醫(yī)生培養(yǎng)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。為讓我們培養(yǎng)的神經(jīng)外科醫(yī)生在畢業(yè)后能夠從容地應(yīng)對未來不斷出現(xiàn)的外科變革，就必須在醫(yī)學(xué)教育中強(qiáng)化學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)[4-6]。

長期以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育以傳統(tǒng)講授法（Lecture-based Learning，LBL）為主，教師是課堂的主角，學(xué)生被動(dòng)接受，非常不利于自學(xué)能力的培養(yǎng)。而伙伴互助式學(xué)習(xí)（Peer-assisted Learning，PAL）一般在課下進(jìn)行，小組內(nèi)學(xué)生通過互相督促、問答提高學(xué)習(xí)效率，解決自己不清楚的問題[7-9]。有研究表明，PAL可以有效提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，突出學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用[9]。但PAL能否有效提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，國內(nèi)尚未見實(shí)證報(bào)道。本研究通過在神經(jīng)外科住培中開展PAL，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)積極性，并進(jìn)行了效果評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 對象

本項(xiàng)目以中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)外科2019年2—12月的住培學(xué)生60人為研究對象，男生和女生各30人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30人。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 教學(xué)安排在神經(jīng)外科住培技能培訓(xùn)環(huán)節(jié)。教研室組織實(shí)驗(yàn)組學(xué)生利用課下時(shí)間通過PAL強(qiáng)化患者接診練習(xí)（包括問診和查體），具體流程如下。（1）學(xué)生分組。將實(shí)驗(yàn)組分成3人一組的PAL小組，盡量平衡各組內(nèi)學(xué)生的組織能力、學(xué)習(xí)成績和活躍程度等，每組推選出一名組長。（2）教師在課上進(jìn)行接診示教后，組長在課下利用業(yè)余時(shí)間組織組員練習(xí)接診，練習(xí)地點(diǎn)為臨床技能中心、病房示教室或?qū)W生寢室。PAL小組的3名成員分別扮演患者、接診醫(yī)生和考官，然后組內(nèi)輪流更換角色，反復(fù)聯(lián)系。2個(gè)月內(nèi)共進(jìn)行8次PAL學(xué)習(xí)，每次4學(xué)時(shí)，共32學(xué)時(shí)。教師不直接參加PAL過程。（3）總結(jié)反思。學(xué)生出科前召開總結(jié)會，PAL小組成員互相點(diǎn)評，交流各自的學(xué)習(xí)體會，最后由教師進(jìn)行教學(xué)點(diǎn)評。

對照組采用傳統(tǒng)方法開展住培。兩組使用的教材和教師均相同。

1.2.2 教學(xué)評價(jià)（1）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評。采用醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表[10]評價(jià)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。（2）學(xué)生課外自學(xué)時(shí)間比較。（3）出科考試成績比較。筆試滿分100分，包括客觀題50分和主觀題50分；實(shí)踐考試采用Mini-CEX形式，包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、組織效能、溝通技巧、臨床判斷與處理和整體表現(xiàn)7個(gè)方面，每個(gè)方面得分最高9分，最低1分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

向兩組發(fā)放自制的測評量表30份，回收30份，回收率為100.00%。兩組入科前輪轉(zhuǎn)過的臨床科室一致，平均年齡、入學(xué)考試成績、入學(xué)前工作年限均沒有顯著性差異。

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較

實(shí)驗(yàn)組量表總分以及一級指標(biāo)中的自我動(dòng)機(jī)信念和客觀行為、二級指標(biāo)中的學(xué)習(xí)信念、監(jiān)測調(diào)節(jié)、信息處理、交流合作幾項(xiàng)得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，見表1）。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

一級指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組2 9.3 3±2.9 8 1 8.6 7±2.0 7 1 0.6 7±1.5 4 7 7.9 3±6.3 0 1 3.2 3±1.7 0 2 5.0 3±2.7 2 1 3.9 3±2.0 0 2 9.3 3±2.9 9 1 0 7.2 7±8.0 2自我動(dòng)機(jī)信念客觀行為自我動(dòng)機(jī)學(xué)習(xí)信念目標(biāo)行為監(jiān)測調(diào)節(jié)信息處理交流合作總分二級指標(biāo) 對照組2 6.2 7±4.7 3 1 7.3 3±3.5 2 8.9 3±2.4 5 6 7.9 3±1 1.8 8 1 2.4 7±2.2 9 2 1.9 3±4.0 5 1 1.9 0±3.1 7 2 6.2 7±4.7 3 9 4.2 0±1 5.5 5 t值3.0 0 4 1.7 8 9 3.2 8 3 4.0 7 2 1.4 7 6 3.6 8 2 2.9 7 4 4.2 6 8 4.0 9 1 P值0.0 0 4 0.0 7 9 0.0 0 2 0.0 0 0 0.1 4 5 0.0 0 1 0.0 0 4 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組出科考試筆試成績比較

實(shí)驗(yàn)組出科考試筆試部分總分、客觀題和主觀題得分均高于對照組，其中主觀題成績和總成績組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表 2）。

表2 兩組出科考試筆試成績比較（±s，分）

表2 兩組出科考試筆試成績比較（±s，分）

組別 客觀題（滿分5 0）3 5.5 0±4.0 3 3 3.5 7±3.6 0 1.9 5 7 0.0 5 5 n實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值3 0 3 0主觀題（滿分5 0）3 9.1 3±2.3 9 3 7.5 0±3.2 2 2.2 2 9 0.0 3 0總成績（滿分1 0 0）7 4.3 7±4.7 3 7 1.0 7±4.6 1 2.7 3 7 0.0 0 8

2.4 兩組實(shí)踐考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組病史采集、體格檢查、溝通技巧和整體表現(xiàn)條目得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；人文關(guān)懷、臨床判斷與處理?xiàng)l目得分也高于對照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 3）。

表3 兩組實(shí)踐考試成績比較（±s，分）

表3 兩組實(shí)踐考試成績比較（±s，分）

病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床判斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)條目 實(shí)驗(yàn)組6.3 0±1.2 1 6.3 7±1.5 0 6.2 3±1.5 2 6.2 0±1.2 7 6.5 3±1.4 6 5.8 3±1.1 8 6.4 0±1.0 0對照組5.5 3±1.3 6 5.4 3±1.2 5 6.0 7±0.9 8 5.9 3±1.2 3 5.6 3±1.3 3 5.9 7±1.0 3 5.7 0±0.7 9 t值2.3 1 1 2.6 2 1 0.5 0 4 0.8 2 6 2.5 0 4 0.4 6 6 2.9 6 6 P值0.0 2 4 0.0 2 2 0.6 1 6 0.4 1 2 0.0 1 5 0.6 4 3 0.0 0 4

3 討論

3.1 開展PAL有助于提高住培生的自主學(xué)習(xí)能力

目前我國住培主要采用傳統(tǒng)講授法結(jié)合床旁教學(xué)法，教學(xué)局限于課堂和門診病房。教學(xué)過程中教師處于主導(dǎo)地位，學(xué)生被動(dòng)接受，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，顯然不利于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。PAL利用課下時(shí)間開展，沒有教師直接參與，充分發(fā)揮了學(xué)生在教學(xué)中的主體作用。學(xué)生通過互相問答和相互評價(jià)獲取新知識，發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并解決，培養(yǎng)了不依賴于教師的自主學(xué)習(xí)能力，為畢業(yè)后進(jìn)行終身學(xué)習(xí)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2個(gè)月的PAL訓(xùn)練，住培生在自我動(dòng)機(jī)信念、客觀行為、信息處理、交流合作、學(xué)習(xí)信念、監(jiān)測調(diào)節(jié)等方面的表現(xiàn)均顯著優(yōu)于對照組，說明PAL有效提升了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，驗(yàn)證了我們的研究假設(shè)。

3.2 開展PAL有助于提高住培教學(xué)質(zhì)量

大量研究結(jié)果表明，教師“一言堂”而學(xué)生被動(dòng)接受的教學(xué)方式不利于學(xué)生的成長。實(shí)際上，理想的教學(xué)環(huán)境是以教師為主導(dǎo)，尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。PAL是一種典型的以教師為主導(dǎo)、充分發(fā)揮學(xué)生主體作用的教學(xué)方法，教師團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)PAL流程，并在教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行點(diǎn)評，體現(xiàn)了教師的主導(dǎo)作用。同時(shí)，教師不直接參與PAL活動(dòng)，組員在組長帶領(lǐng)下分工、協(xié)作、互助，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。本研究結(jié)果顯示，通過開展PAL，可以有效提高學(xué)生的出科考試成績。相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生期末“突擊復(fù)習(xí)”應(yīng)付考試，開展PAL有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，進(jìn)而全面提升教學(xué)質(zhì)量。

3.3 開展PAL是對傳統(tǒng)住培教學(xué)的有益補(bǔ)充

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教師在課堂上的講授或門診病房的演示并不能幫助學(xué)生很好地提升臨床能力。這就需要學(xué)生在教師講授和演示之后反復(fù)演練、體會，最后把知識、技能內(nèi)化、固化。在沒有教師直接參與的演練、體會、內(nèi)化、固化過程中，學(xué)生很容易出現(xiàn)偏差。目前我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域師生比較低，不能保證所有學(xué)生都能及時(shí)得到教師的監(jiān)督和糾正。PAL作為一種多人互助式學(xué)習(xí)，通過學(xué)生之間的問答、互助、互評，可以在一定程度上幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早糾正，是一種對傳統(tǒng)住培模式的有益補(bǔ)充。