陳立青 孫宗芹 劉 穎

近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的事件時(shí)有報(bào)道。有研究[1-3]顯示，有45%以上的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)都遭受過不同程度的暴力，包括語(yǔ)言暴力、行為暴力等。兒科服務(wù)對(duì)象較為特殊，患兒年齡小，家屬對(duì)其治療效果以及護(hù)理質(zhì)量要求高，期望值大[4]。護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，家屬對(duì)其防備心強(qiáng)，且護(hù)生的心理承受能力相對(duì)更弱，因此需重點(diǎn)關(guān)注兒科實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力能力[5-7]。有研究[8]顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生因在醫(yī)院內(nèi)遭受到公共場(chǎng)所暴力行為而出現(xiàn)心理壓力大，繼而在畢業(yè)之后選擇放棄護(hù)理行業(yè)。傳統(tǒng)的臨床護(hù)生帶教僅對(duì)護(hù)生進(jìn)行暴力應(yīng)對(duì)課程講解，容易流于形式，護(hù)生在臨床真正面對(duì)暴力行為時(shí)不能夠真正良好應(yīng)對(duì)。標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬演練是將經(jīng)過培訓(xùn)的“患者”置于設(shè)置的特定情景進(jìn)行演練，并且盡力做到貼近現(xiàn)實(shí)，使培訓(xùn)者有身臨其境的真實(shí)感，真正達(dá)到培訓(xùn)的效果[9-10]。本研究將模擬應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力演練應(yīng)用于兒科實(shí)習(xí)護(hù)生中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年5-12月，在兒科實(shí)習(xí)的68名護(hù)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)全日制專科、本科或研究生；(3)在兒科實(shí)習(xí)滿1個(gè)月的實(shí)習(xí)護(hù)生；(4)在校各項(xiàng)考核成績(jī)均合格；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因中間缺席課程1次及以上；(2)伴有焦慮、抑郁等不良情緒；(3)之前經(jīng)歷過醫(yī)院內(nèi)公共場(chǎng)所暴力。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比行(表1)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)習(xí)護(hù)生入科后由科室總帶教對(duì)其進(jìn)行公共場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)課程授課，共分為3次，每周1次。第1周講解公共場(chǎng)所暴力相關(guān)理論知識(shí)，主要包括暴力的含義、醫(yī)院現(xiàn)狀以及相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)等；第2周講解公共場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)技巧，包含溝通技巧、控制能力、利用醫(yī)院現(xiàn)有資源進(jìn)行對(duì)抗等；第3周講解公共場(chǎng)所暴力心理調(diào)節(jié)應(yīng)對(duì)方法，包括護(hù)生如何排解暴力后壓力、心理咨詢幫助、情緒發(fā)泄等。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬演練。(1)模擬案例的設(shè)計(jì)。針對(duì)兒科實(shí)際情況設(shè)計(jì)4個(gè)高頻案例，包括患兒家屬對(duì)護(hù)生靜脈穿刺技術(shù)不滿意所致的語(yǔ)言或肢體暴力；因住院治療費(fèi)用貴對(duì)護(hù)生的語(yǔ)言暴力；對(duì)患兒病情變化不滿發(fā)泄的暴力；認(rèn)為護(hù)生服務(wù)態(tài)度差引發(fā)的暴力。(2)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)。在院內(nèi)或者科內(nèi)招募標(biāo)準(zhǔn)化病人，盡量選擇表達(dá)能力強(qiáng)以及經(jīng)歷過公共場(chǎng)所暴力的護(hù)士來(lái)?yè)?dān)任，對(duì)其進(jìn)行公共場(chǎng)所暴力相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握暴力5個(gè)時(shí)段，包含暴力觸發(fā)、升級(jí)、危機(jī)、復(fù)蘇以及危機(jī)后抑郁。并對(duì)4個(gè)案例進(jìn)行全程細(xì)節(jié)演練。(3)案例模擬演練。實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)前期學(xué)習(xí)的理論知識(shí)進(jìn)行案例應(yīng)對(duì)。指導(dǎo)老師隨機(jī)為學(xué)生規(guī)定情況，例如帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行操作時(shí)，讓扮演患兒家屬的標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生靜脈穿刺技術(shù)表現(xiàn)不滿，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂或是不耐煩等，開始對(duì)其語(yǔ)言攻擊如“你個(gè)實(shí)習(xí)生行不行呀？”“你到底會(huì)不會(huì)打針，不會(huì)就別打了”，且行動(dòng)上不配合護(hù)生的操作，拒絕接受實(shí)習(xí)護(hù)生為患兒實(shí)施操作。護(hù)生面對(duì)患兒家屬過激的態(tài)度，首先應(yīng)當(dāng)安撫其心情，并向患兒家屬耐心講解“請(qǐng)您相信我，這是我每天都在做的工作，我可以完成的”，做好與患者及家屬的溝通。并且在遇到此類狀況時(shí)保持冷靜，可向帶教老師或是護(hù)士長(zhǎng)求助，幫助自己解決患者的問題。最重要的一點(diǎn)就是教育護(hù)生要保證自己在面對(duì)公共場(chǎng)所暴力時(shí)的安全。(4)總結(jié)。每次演練后護(hù)生都要對(duì)自己此次的表現(xiàn)、感受進(jìn)行總結(jié)，總帶教對(duì)其不完善之處進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人也根據(jù)自己的親身經(jīng)歷，給護(hù)生提出指導(dǎo)性意見，使實(shí)習(xí)護(hù)生在理論知識(shí)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充臨床實(shí)景應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。每周實(shí)施1次模擬演練，每位護(hù)生出科前均將4個(gè)案例演練完畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)1個(gè)月后，分別對(duì)2組進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)價(jià)。(1)護(hù)生模擬教學(xué)評(píng)價(jià)量表。該量表最早由Jeffries[11]于2005年編制而成，Wang等[12]將其漢化為中文版并進(jìn)行文化調(diào)適，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.86，信效度良好。該量表共包含目標(biāo)和信息、支持、解決問題、反饋和模擬真實(shí)性5個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值得分依次為1～5分，得分越高表明護(hù)生維度水平越高。(2)實(shí)習(xí)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力管理能力量表。 該量表是由陸冬燕[13]于2019年編制而成，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.955，重測(cè)信度為0.906，信效度良好。該量表共包含暴力認(rèn)知、護(hù)患交互、醫(yī)院防護(hù)措施利用、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知識(shí)更新、暴力應(yīng)對(duì)和事后恢復(fù)7個(gè)維度，共39個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值得分依次為1～5分，得分越高表明護(hù)生的公共場(chǎng)所暴力管理水平越高。由研究者本人向護(hù)生一對(duì)一講解本研究?jī)?nèi)容及目的，并簽署知情同意書。問卷填寫期間研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言，防止出現(xiàn)誤導(dǎo)，對(duì)于有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。本次發(fā)放問卷68份問卷，回收有效問卷68分，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組實(shí)習(xí)護(hù)生工作場(chǎng)所暴力管理能力比較

干預(yù)前，2組護(hù)生公共場(chǎng)所暴力管理能力總分及各維度得分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組護(hù)生公共場(chǎng)所暴力管理能力總分及各維度得分均高于對(duì)照組。見表2-3。

表2 2組干預(yù)前工作場(chǎng)所暴力管理能力量表得分比較分)

2.2 2組模擬教學(xué)評(píng)價(jià)得分比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)生模擬教學(xué)各維度得分均高于對(duì)照組。見表4。

表4 2組模擬教學(xué)評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 模擬演練可有效提高護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力能力

本研究結(jié)果顯示，模擬演練干預(yù)后，觀察組護(hù)生工作場(chǎng)所暴力管理能力量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組，這與Martinez等[14-16]的研究結(jié)果一致。究其原因，傳統(tǒng)的應(yīng)對(duì)公共場(chǎng)所暴力培訓(xùn)，對(duì)護(hù)生來(lái)說只能提高其理論知識(shí)，但真正在臨床中遇到暴力事件時(shí)不能夠很好的將理論與實(shí)際相結(jié)合。本研究中運(yùn)用模擬演練地進(jìn)行護(hù)生公共場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)培訓(xùn)，將兒科護(hù)生工作中可能碰到的公共場(chǎng)所暴力事件制作成4個(gè)案例，讓經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人與護(hù)生共同完成，在情景演練的過程中使護(hù)生能更直觀的知道自己下一步應(yīng)當(dāng)做什么、說什么，以更好的規(guī)避公共場(chǎng)所暴力的發(fā)生。并且演練之后增加總結(jié)、反思步驟，使護(hù)生主動(dòng)思考自己的不足之處并在今后的工作中予以改正，從傳統(tǒng)教學(xué)模式的被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)[17]。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化“患者”的運(yùn)用，雙方貼合現(xiàn)實(shí)的互動(dòng)，使得對(duì)護(hù)生的培訓(xùn)效果提高，這也是傳統(tǒng)課程中所缺乏的，護(hù)生在模擬演練過程中能夠增強(qiáng)與患者的溝通能力，對(duì)護(hù)患溝通技巧有所掌握，使得護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中不再懼怕與患者及家屬的交流，把握與其溝通的節(jié)奏與方向，自信心增強(qiáng)，也會(huì)使患者更信任護(hù)生、信任醫(yī)院[18]。

表3 2組干預(yù)后工作場(chǎng)所暴力管理能力量表得分比較分)

3.2 模擬演練可有效提高兒科護(hù)理帶教質(zhì)量

兒科是臨床上比較特殊的科室，由于患者年齡均較小，護(hù)生與其溝通存在障礙，并且患兒多會(huì)哭鬧不止，表述不出自身病情，這對(duì)本就經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)生更加恐懼實(shí)習(xí)。研究顯示有接近一半的實(shí)習(xí)護(hù)生表示自己在臨床實(shí)習(xí)中經(jīng)歷過公共場(chǎng)所暴力，而兒科本身也是醫(yī)院暴力相對(duì)較嚴(yán)重的科室，尤其對(duì)于兒科的實(shí)習(xí)護(hù)生，護(hù)理管理者更要注重對(duì)其公共場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理帶教水平[19-21]。本研究中，經(jīng)模擬演練干預(yù)后，觀察組護(hù)生模擬教學(xué)評(píng)價(jià)量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組，這與裴先波等[19]研究結(jié)果一致。究其原因，傳統(tǒng)的公共場(chǎng)所暴力教學(xué)中主要由講課老師進(jìn)行理論講解，護(hù)生受到的現(xiàn)實(shí)沖擊較少，因而對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解浮于表面，不能與實(shí)際相結(jié)合，而模擬教學(xué)中護(hù)生能真實(shí)體驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)壓力，鍛煉自己的情緒控制能力，并用自己所學(xué)知識(shí)解決臨床中所遇到的問題，成就感更強(qiáng)，對(duì)于護(hù)理教學(xué)滿意度也隨之升高。護(hù)生在經(jīng)歷過模擬教學(xué)之后應(yīng)對(duì)公共場(chǎng)所暴力的能力上升，護(hù)生在兒科實(shí)習(xí)1個(gè)月之后整體能力上升，也表明兒科的護(hù)理帶教效果顯著。但是模擬演練有效的解決了其溝通能力不足的缺點(diǎn)，使得護(hù)生對(duì)科室教學(xué)質(zhì)量更加認(rèn)可，對(duì)實(shí)習(xí)的恐懼感下降，對(duì)其畢業(yè)后的擇業(yè)也有積極影響。

綜上所述，模擬演練能夠有效提高兒科實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)公共場(chǎng)所暴力的能力，同時(shí)也提升兒科實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。但由于人力物力的限制，本研究還存在一定缺陷，在未來(lái)的研究中，研究者在最初設(shè)計(jì)教學(xué)時(shí)可以鼓勵(lì)護(hù)生參與進(jìn)來(lái)，使得模擬演練更加貼合他們的思想，效果會(huì)更佳。