譚玉聰 蔡立柏 羅 莉 廖常菊 梅 娟 謝利萍

復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離(complicated retinal detachment， CRD)是眼科嚴(yán)重的致盲性眼病之一，它包括增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment， RRD)和眼球穿通傷所致的視網(wǎng)膜脫離等，如果治療不及時，可能造成患者眼球萎縮視力喪失[1]。Yau等[2]的1項大數(shù)據(jù)研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的年患病率為34.60%，其中約有6.96%會發(fā)展至嚴(yán)重損害視力的PDR。我國RRD的年發(fā)病率為6.9～18.2人/10萬人，且呈逐年上升趨勢[3]。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是目前臨床治療CRD 的有效手段，它通過注入的氣體或硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用氣體和液體上浮的原理，直接頂壓于脫離的視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜裂孔處，阻斷液流，從而達到視網(wǎng)膜復(fù)位的目的[4]。曲明雪[5]的研究證實，圍手術(shù)期的規(guī)范化用藥和術(shù)后早期治療體位的保持對保證手術(shù)效果至關(guān)重要。然而受疾病特點的影響，此類患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)生理、心理和社會等諸多方面的困惑與需求，如果得不到滿足，將會對患者的治療效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。目前，國內(nèi)外對于CRD的研究以量性研究為主，且多集中在患者術(shù)后體位的保持和舒適護理等方面[4，6-7]，尚未檢索到CRD患者疾病感受與圍手術(shù)期體驗的相關(guān)報道。本研究擬通過質(zhì)性訪談，深入了解患者的疾病感受與圍手術(shù)期體驗，以期為CRD患者個體化護理干預(yù)措施的制訂提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2020年7-12月四川省某三級甲等綜合醫(yī)院眼科收治的CRD手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)單眼行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識不清或存在認知障礙；(2)聽力、語言交流障礙；(3)復(fù)合傷術(shù)后不能俯臥者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均在局部麻醉下接受手術(shù)，均知情同意并自愿參加本研究。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)，達到飽和為準(zhǔn)[9]，最終納入患者14例。受訪者一般資料見表1。

表1 患者一般資料 (n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

查閱相關(guān)文獻[10-11]、課題組討論及咨詢臨床專家后，初步擬訂訪談提綱，對2例CRD手術(shù)患者進行預(yù)訪談，并根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果修改形成正式訪談提綱。包括以下內(nèi)容：(1)能談?wù)勀鷮?fù)雜性視網(wǎng)膜脫離這種疾病的認識嗎？(2)手術(shù)前、后以及手術(shù)中您有哪些感受？(3)此次手術(shù)對您的日常生活產(chǎn)生了哪些影響？(4)您希望得到哪些方面的支持和幫助？

1.2.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談于手術(shù)后24 h內(nèi)進行，時間為30～60 min，地點為眼科日間手術(shù)宣教室或者安靜的病房。訪談采用一對一的形式進行，談話內(nèi)容全程錄音。訪談前向患者充分解釋本研究的目的、意義和方法，并就錄音問題征得其同意，簽署知情同意書。訪談過程中注意觀察受訪者的語氣、語調(diào)、面部表情和肢體行為， 綜合使用傾聽、回應(yīng)、追問、反問、澄清等訪談技巧，鼓勵患者充分表達自己的真實想法和感受，營造輕松氛圍，以保證資料的真實性和完整性[12]。為保護受訪者隱私，研究結(jié)果均采用匿名方式呈現(xiàn)，姓名以編號代替。

1.2.3 資料分析方法

訪談完成后24 h內(nèi)，由訪談?wù)邔浺糍Y料轉(zhuǎn)錄為文字信息，并在相應(yīng)位置標(biāo)注受訪者接受訪談時的表情和動作，便于更好地分析受訪者的心理體驗和感受。應(yīng)用Colaizzi 7步分析法[13]分析訪談資料。由2名研究者分別對原始資料進行轉(zhuǎn)錄和整理后，獨立進行分析和編碼，意見不一致時，通過課題組討論達成共識，確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：疾病自我管理能力不足

2.1.1 對疾病缺乏正確認知

本研究中大多數(shù)受訪者對CRD相關(guān)知識掌握不足，未及時就診，且對CRD手術(shù)預(yù)后缺乏正確的認知，不能客觀看待CRD的手術(shù)效果。P3：“剛開始發(fā)病的時候看東西有點霧(模糊)，我以為是手機看多了，沒有當(dāng)回事。”P7：“你們醫(yī)院眼科醫(yī)生的技術(shù)很高明，肯定能治好我的眼病(CRD)?！盤11：“聽有的病友說，這個病(CRD)手術(shù)后可能前一兩年效果還行，過一段時間可能還是會復(fù)發(fā)，早知道這樣，我就不花冤枉錢做手術(shù)了(皺眉)?！?/p>

2.1.2 用藥依從性欠佳

術(shù)前按時正確點抗生素眼藥水，是預(yù)防手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的重要措施，如不按醫(yī)囑執(zhí)行，不僅會影響手術(shù)如期進行，而且還可能影響患者術(shù)后康復(fù)。P2：“手術(shù)前要點消炎眼藥水，我以為做哪只眼睛就點(眼藥水)哪只眼睛，所以不做手術(shù)的那只眼睛就沒點(眼藥水)，結(jié)果就推遲了手術(shù)?！盤11：“護士發(fā)眼藥水給我的時候，告訴我要點3天抗生素眼藥水預(yù)防感染，我沒記住，只點了1天，所以上周五沒做成手術(shù)?！?/p>

2.2 主題2：舒適度改變

2.2.1 術(shù)中疼痛

CRD患者通常在局部麻醉下接受手術(shù)，由于局部麻醉神經(jīng)阻滯不完全、局部麻醉藥物作用時間短，再加上手術(shù)操作刺激、手術(shù)時間長、患者個體差異等因素的影響，患者術(shù)中常會出現(xiàn)疼痛不適。本研究中有9例患者術(shù)中疼痛評分≥6分，導(dǎo)致其術(shù)中體驗和手術(shù)配合度欠佳。P1：“醫(yī)生使用器械用力向左邊頂起來給我打激光的時候，又痛又脹，牽扯到我的額部也好痛，直到現(xiàn)在(術(shù)后1 d)我的頭也還痛(皺眉)?！盤12：“不知道是不是麻藥的效果不好，手術(shù)大概做到1個小時左右，我就痛得渾身冒汗，醫(yī)生又給我加了幾次麻藥才把手術(shù)做完，太痛苦了(皺眉、搖頭)！”

2.2.2 體位不適

由于眼部手術(shù)的特殊性，患者接受手術(shù)時只能采取仰臥位，并且保持頭部制動和術(shù)眼固視的姿勢，不可隨意轉(zhuǎn)動眼球，以充分暴露手術(shù)視野，利于術(shù)者操作。P4：“做手術(shù)的時候，眼睛一直看著正上方的手術(shù)燈，身體也不能動，就這么直直地躺在手術(shù)床上，脖子和后背都麻木了?！贝送猓瑸榱吮ＷC手術(shù)效果，手術(shù)后還需要患者長時間保持俯臥位或者頭低位，導(dǎo)致其產(chǎn)生極度不舒適的感受。P10：“醫(yī)生讓我手術(shù)后要保持俯臥位或者頭低位2周的時間，吃飯、走路、上廁所、睡覺都要保持這種姿勢?，F(xiàn)在才堅持了1天就腰酸背疼的，太難受了，哎(嘆氣)?！盤12：“我本來就有頸椎病，保持這樣的體位(俯臥位和頭低位)，頸椎更難受了，今天還請了康復(fù)科的醫(yī)生會診，做了按摩和理療?！?/p>

2.3 主題3：自我感受負擔(dān)重

2.3.1 對手術(shù)效果的不確定感

本研究有12例患者表現(xiàn)出對手術(shù)效果的擔(dān)憂。其中，6例患者因重視程度不夠、新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱疫情)就醫(yī)不便等原因延誤了就診時間，使其病情加重，所以特別擔(dān)心視網(wǎng)膜不能復(fù)位和失明。P7：“因為疫情不敢出門，耽誤了最佳就診時間。醫(yī)生說我的視網(wǎng)膜有十多處穿孔，手術(shù)做得很艱難，現(xiàn)在好擔(dān)心手術(shù)效果(哽咽)。”P9：“手術(shù)前我還有點光感，現(xiàn)在做完手術(shù)1 d了卻什么也看不見，連光感也沒有了，手術(shù)會不會失敗啊(皺眉)？”P13：“我每天都需要用電腦辦公，如果視力恢復(fù)得不好的話，可能會面臨著調(diào)崗，甚至是辭職(擦淚)?！?/p>

2.3.2 心理壓力較大

由于受到視功能受限、周圍環(huán)境改變、與外界交流減少、疾病復(fù)發(fā)等因素的影響，CRD患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。P8：“受傷后，已經(jīng)住院治療半個月了，不知道這次做了玻切(玻璃體切除)手術(shù)以后還能不能保住眼球？要是殘廢了，咋辦?。?搖頭)”P6：“我的這只眼睛因為視網(wǎng)膜脫離，大大小小的手術(shù)已經(jīng)做了四、五次，要是這次手術(shù)后再復(fù)發(fā)，我都不知道該怎么辦了(啜泣)?！贝送猓珻RD患者大多需要多次手術(shù)治療，因此治療費用較高，尤其是自費或者無固定收入的患者，經(jīng)濟負擔(dān)更重。P3：“我老公得了肺癌，醫(yī)保報銷后還自費了10多萬元?，F(xiàn)在我又要做玻切(玻璃體切除)手術(shù)，還不知道要花多少錢呢？我都不想活了(擦淚)?！?/p>

2.4 主題4：生活質(zhì)量降低

2.4.1 視覺異常

CRD患者常有飛蚊癥、閃光感、視物遮擋、變形等視覺功能異常的表現(xiàn)。P3：“有一天做飯的時候，我看到有很多小黑點在眼前飄來飄去的，伸手去抓又抓不到，看東西的時候感覺很不舒服?！盤13：“我是高度近視，上周末逛街下臺階的時候，最后一級臺階差點踩空了，然后看到的東西不是平常的樣子，而是變形的，整個人感覺都不好了(皺眉)。”手術(shù)中，患者也有視覺異常的體驗。P2：“醫(yī)生做手術(shù)的時候，我看見有像針一樣的東西在我眼睛里飄來飄去的?！盤7：“打激光的時候，開始看見的是紅光，然后是一閃一閃的綠光?！?/p>

2.4.2 睡眠與排泄障礙

CRD起病危急，病因復(fù)雜，疾病進展迅速，若治療不及時將嚴(yán)重影響患者的視力健康和生活質(zhì)量，因此患者心理負擔(dān)較重，睡眠質(zhì)量不佳；加之手術(shù)后長時間保持俯臥位或頭低位，導(dǎo)致患者極度不舒適而影響睡眠。P7：“住院這幾天一直沒睡好，昨晚(手術(shù)前一晚)更是一夜無眠，腦子里一直在想，我才四十多歲，要是以后視力恢復(fù)不了，我該怎么辦啊(擦淚)？”P8：“昨天手術(shù)后一直趴著睡，脖子酸痛，胸部也痛，好難受，我一晚上都沒睡好(皺眉)。”CRD患者因視力欠佳、行動不方便且需要臥床休息等原因，故意少喝水以減少排便次數(shù)，導(dǎo)致其容易發(fā)生便秘或者泌尿系統(tǒng)感染。P14：“醫(yī)生說我的視網(wǎng)膜上有個巨大的裂孔，讓我臥床休息，防止視網(wǎng)膜脫離范圍擴大。我擔(dān)心喝水后要頻繁上廁所，就少喝水，結(jié)果又便秘了，好難受?！?/p>

2.4.3 社會活動受限

CRD患者手術(shù)后，脫離的視網(wǎng)膜和視力尚未完全恢復(fù)，出院后仍需要進行3～6個月的居家康復(fù)治療，導(dǎo)致其不能恢復(fù)正常的工作和社交活動。P5：“朋友找我去逛街，但是手術(shù)后視網(wǎng)膜還沒完全修復(fù)，視力也沒有恢復(fù)好，所以我每次都不去?！盤13：“我剛進修回來，領(lǐng)導(dǎo)給我安排了新工作，但是手術(shù)后還要休養(yǎng)3～6個月進行康復(fù)治療，都沒法正常工作了(嘆氣)?！?/p>

2.5 主題5：支持系統(tǒng)薄弱

2.5.1 缺乏專業(yè)技術(shù)支持

醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)支持是CRD手術(shù)患者圍術(shù)期健康教育的重要保障。若醫(yī)護人員不能及時為患者提供相關(guān)指導(dǎo)信息，可能會對患者術(shù)中配合和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較大影響。P5：“因為不知道醫(yī)生下一步要做什么？所以我在手術(shù)臺上很緊張。要是醫(yī)生能提前告訴我，感覺可能會好一些?！盤9：“開始我不太明白手術(shù)后怎樣保持俯臥位和頭低位，后來護士給我做了示范，并且在床頭懸掛了俯臥位示意圖，我就明白了?！盤10：“不知道手術(shù)出院后我是不是只能做煮飯、洗衣服一類的輕巧活？要多久才能干重活呢？”

2.5.2 渴望家庭和社會支持

CRD患者不僅要承受疾病和手術(shù)帶來的軀體痛苦，而且還要承受巨大的心理壓力，因此，非?？释玫郊胰说睦斫?、支持和鼓勵。P3：“我老公說我反正有糖尿病，做了手術(shù)可能還是會瞎，還要花那么多錢，不如不做了(流淚)?！盤6：“手術(shù)后腰酸背疼的，想讓我老公幫我按摩一下，可是他按一會兒就不耐煩了，說手都按酸了(苦笑)?！背林氐慕?jīng)濟負擔(dān)和生活壓力，使CRD患者也渴望得到社會支持。P8：“現(xiàn)在手術(shù)報銷金額太少了，新農(nóng)合報銷比例不到20%，要是報銷比例能再高一點就好了?！盤10：“我是農(nóng)村的，平常在家?guī)妥优春⒆訏瓴涣隋X。兒子有病，女婿又在工地受了傷，女兒在家?guī)Ш⒆?，就只有兒媳婦做生意賺點錢，今年趕上疫情，生意不好做，賺不了錢。不怕你笑話，這次住院也是跟親戚借的錢。哎(嘆氣)?！?/p>

3 討論

3.1 加強CRD患者對疾病的正確認知，提高疾病自我管理能力

本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分CRD患者疾病自我管理能力不足，主要表現(xiàn)在對CRD缺乏正確的認知，用藥和體位依從性欠佳方面，與邱華麗等[14]的研究結(jié)果一致?？赡芘c新型冠狀病毒肺炎疫情防控要求、患者文化程度不高，對疾病的關(guān)注度不足以及遵醫(yī)行為欠佳有關(guān)。而廣大眼科醫(yī)務(wù)人員作為眼部健康的傳播者和指導(dǎo)者，應(yīng)努力提升自己對CRD的全面認知，加強專業(yè)知識儲備，采用通俗易懂的語言，耐心、細致地對患者及家屬進行宣教，及時解答患者的疑惑，并強調(diào)手術(shù)前、后規(guī)范用藥的重要性和必要性，幫助其建立正確的用藥觀念。對于合并糖尿病的患者，手術(shù)前合理膳食和有效控制血糖尤為重要，若不能良好控制飲食或者規(guī)范用藥，將會導(dǎo)致患者血糖過高或者過低，影響手術(shù)如期進行和術(shù)后康復(fù)?？捎勺o士或者家屬提醒和督導(dǎo)，設(shè)置手機鬧鐘、微信提示等方法提醒患者按時用藥以提高其用藥依從性[15]。此外，指導(dǎo)患者及家屬關(guān)注醫(yī)院眼科微信公眾號，獲取更多CRD疾病相關(guān)知識，并且通過宣傳手冊、科普視頻、同伴教育、情景模擬等方式，使患者及家屬充分了解CRD的發(fā)病原因、早期癥狀、手術(shù)過程、手術(shù)前后的注意事項和居家康復(fù)治療等方面的知識，從而提高患者對CRD及其手術(shù)的認知程度，提升患者疾病自我管理能力。

3.2 重視CRD患者圍手術(shù)期的不適感受，提高其手術(shù)應(yīng)對能力和體位依從性

由于環(huán)境陌生，懼怕疼痛，加之對手術(shù)相關(guān)知識不了解，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼和無助等負性情緒，應(yīng)采取針對性的干預(yù)措施，矯正患者對環(huán)境和自我的錯誤認知，緩解患者生理與心理的雙重不適，使其在良好的身心狀態(tài)下接受手術(shù)[16]。部分患者則因局部麻醉阻滯不完全、手術(shù)器械刺激和保持制動體位等原因，導(dǎo)致其術(shù)中不能配合手術(shù)而影響手術(shù)順利進行。因此，建議醫(yī)護人員有預(yù)見性地告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的感受，讓其提前做好心理準(zhǔn)備，避免術(shù)中因不適不能配合手術(shù)，從而增加手術(shù)難度[17]。此外，在不影響手術(shù)的情況下，護士對患者進行適當(dāng)?shù)膿嵊|、按摩，也可穩(wěn)定患者情緒，提高其手術(shù)應(yīng)對能力。手術(shù)后，需要患者較長時間保持俯臥位或者頭低位，對促進視網(wǎng)膜盡早復(fù)位和降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[18]，而長時間保持一種體位使患者感受極為不佳，導(dǎo)致其術(shù)后保持治療體位的依從性不高[19]。劉瓊等[20]的研究認為，術(shù)后給予患者合適的體位輔助用具，采用穴位按摩、穴位艾灸等傳統(tǒng)中醫(yī)療法或儀器理療等方法，指導(dǎo)患者交替變換俯臥位、頭低位，并且進行認知行為干預(yù)[21]、播放音樂、聽書等也有利于緩解患者生理和心理的不適，從而保證手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 關(guān)注CRD患者自我感受負擔(dān)情況，通過多種方式提高其生活質(zhì)量

CRD是眼科嚴(yán)重的致盲性眼病之一，如不及時治療，將會嚴(yán)重影響患者的視力健康和生活質(zhì)量[22]。本研究中，CRD患者自我感受負擔(dān)明顯，主要表現(xiàn)在對治療效果的不確定感、心理壓力較大、生活質(zhì)量下降等方面，與于麗菲等[6-7]的研究結(jié)果一致。這可能與患者起病急，病情進展迅速，視力下降明顯，對手術(shù)效果過度擔(dān)憂和經(jīng)濟壓力較大等有關(guān)。程芳等[17]的研究證實，對CRD圍術(shù)期患者進行心理干預(yù)，有利于緩解患者的負性情緒，減輕患者心理負擔(dān)，有利于患者更好地配合手術(shù)和康復(fù)治療。因此，在圍手術(shù)期各個階段，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)不同患者的心理狀況及其對疾病的認知態(tài)度，實施科學(xué)規(guī)范的宣教和指導(dǎo)，改善患者對疾病的不當(dāng)認知，尤其是來自農(nóng)村和文化程度低的患者，可采取患者與家屬互述式健康教育[23]、醫(yī)護一體化健康教育[24]和信息化健康教育模式[25]等綜合干預(yù)措施，減輕或者消除患者的負性情緒，改善患者的心理感受和體驗，降低不良情緒對患者手術(shù)造成的影響，從而提高患者的生活質(zhì)量。具體內(nèi)容包括手術(shù)前指導(dǎo)患者采取合適的體位，防止視網(wǎng)膜脫離范圍擴大，手術(shù)后指導(dǎo)患者交替變換俯臥位和頭低位，緩解特殊體位給患者造成的不適感。對于睡眠障礙的患者，除了給予心理疏導(dǎo)外，臨睡前溫水泡腳、穴位按摩、調(diào)暗室內(nèi)燈光、給予鎮(zhèn)痛藥物治療等，也有利于幫助患者睡眠。便秘患者，叮囑其進食清淡飲食，適量飲水，嚴(yán)重者使用開塞露通便，防止患者術(shù)前用力排便加重視網(wǎng)膜脫離或者手術(shù)后誘發(fā)視網(wǎng)膜再脫離。手術(shù)后留陪伴床旁照護，夜間護士每小時巡視病房，及時給予體位指導(dǎo)和安全管理。鼓勵患者通過電話、微信語音等方式保持正常的社交活動，從而提升患者的自我效能感。

3.4 提供多維度的支持系統(tǒng)，提高醫(yī)療機構(gòu)、家庭和社會的整體支持水平

本研究結(jié)果表明，CRD患者大多缺乏疾病相關(guān)知識，缺乏醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)支持，且部分患者在生活、工作和經(jīng)濟等方面缺少家庭、社會支持，可能與CRD疾病知識普及不夠，患者及家屬對CRD的危害性重視程度不足，社會對CRD患者關(guān)注度不高，以及醫(yī)療保障制度不健全有關(guān)。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)和社會擴大對CRD疾病相關(guān)知識的宣傳(包括宣傳手冊、科普視頻、義診等形式)，改變公眾的認知，并應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，通過信息化平臺為CRD患者的診治和管理提供幫助，提高個人、家庭、團體和社會對CRD患者的重視和關(guān)注，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者視力健康和生活質(zhì)量。此外，建議完善醫(yī)保制度，提高農(nóng)村醫(yī)療報銷比例，定期組織CRD患者病友交流會，通過同伴教育幫助CRD患者樹立信心，鼓勵CRD患者主動尋求來自醫(yī)療機構(gòu)、家庭、單位及社會的支持和幫助，并為其提供電話、微信指導(dǎo)等服務(wù)，提高患者規(guī)范用藥和保持治療體位的依從性，以期早日康復(fù)，恢復(fù)視功能。

4 結(jié)論

本研究通過對14例CRD圍手術(shù)期患者訪談資料的分析發(fā)現(xiàn)，CRD患者普遍存在疾病自我管理能力不足、生活質(zhì)量下降、自我感受負擔(dān)重和支持系統(tǒng)薄弱等諸多方面的感受和需求。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)充分了解患者對疾病的認知和態(tài)度，重視其圍手術(shù)期體驗與需求，采取綜合干預(yù)措施，給予患者個體化的心理疏導(dǎo)和多維度的社會支持，減輕患者的自我感受負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和圍手術(shù)期的應(yīng)對能力，幫助其早日康復(fù)，回歸社會。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：構(gòu)思與設(shè)計為譚玉聰、蔡立柏，文獻收集、整理及書寫為譚玉聰、羅莉、梅娟、謝利萍，論文修改為廖常菊，審校為蔡立柏、羅莉。