汪春華 黎 莉

護(hù)理交接班是護(hù)理質(zhì)量的重要保障，是減少醫(yī)療差錯(cuò)，防范護(hù)理安全事件，促進(jìn)患者安全的重要組成部分。鑒于此，國內(nèi)外廣泛開展了基于醫(yī)療安全需求的醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通模式的研究。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(situation background assessment recommendation，SBAR)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化交流模式[1]，包括現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評(píng)估(assessment)、建議(recommendation)4 個(gè)要素，可有效減少因溝通不良導(dǎo)致的安全隱患。臨床實(shí)踐[2]證實(shí)，SBAR可以有效地規(guī)避交接、溝通過程中各類信息的遺漏，為醫(yī)療安全提供保障。老年患者由于生理機(jī)能衰退、合并多種并發(fā)癥以及多重用藥等因素，其病情變化常表現(xiàn)為隱匿性和復(fù)雜性，且老年人還是跌倒、走失、壓瘡等護(hù)理不良事件的高危人群。因此，護(hù)理人員對(duì)老年患者交接班涉及的內(nèi)容多且雜，需要交接人員全面了解老年患者的身體機(jī)能、病情變化、心理需求、風(fēng)險(xiǎn)隱患等。在交班過程中，若交接不清楚會(huì)影響下一班護(hù)士對(duì)患者的病情判斷及應(yīng)急處置效果。目前，國內(nèi)針對(duì)老年患者的交接班指導(dǎo)工具研究較少[3]。筆者所在醫(yī)院根據(jù)SABR 的結(jié)構(gòu)框架，結(jié)合老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)技術(shù)，制訂了老年患者SBAR交接班表，用于老年病區(qū)護(hù)理床邊交接班工作，有效提高了交接班質(zhì)量，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院老年心血管科、老年呼吸科、老年神經(jīng)內(nèi)科、老年糖尿病科4個(gè)護(hù)理單元的78名護(hù)理人員，均為女性；年齡23～49歲，平均年齡(32.56±6.28)歲；工作年限2～32年；大專學(xué)歷9名，本科68名，碩士研究生1名；其中護(hù)士27名，護(hù)師36名，主管護(hù)師12名，副主任護(hù)師3名，4個(gè)護(hù)理單元均實(shí)施APN(白班-中班-夜班)輪值制度。

1.2 方法

2019年10月-2020年3月，4個(gè)護(hù)理單元均實(shí)施傳統(tǒng)的口頭床邊交接班。即接班護(hù)士提前10 min到達(dá)護(hù)士站，交班護(hù)士向接班護(hù)士匯報(bào)病區(qū)動(dòng)態(tài)，包括新入院患者、危重患者、病情不穩(wěn)定的患者、有特殊治療和檢查的患者等情況，然后床邊逐一查看患者，床邊交接時(shí)，交班護(hù)士簡要介紹患者病情、治療護(hù)理執(zhí)行情況，查看皮膚、管道，提示高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及下一班注意事項(xiàng)，接班護(hù)士逐一做好記錄，并做好接班工作。2020年4-10月采用SBAR交接班表執(zhí)行床邊交接，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 制定SBAR交接班表

醫(yī)院成立臨床護(hù)理專家小組，小組成員一共10名，包括護(hù)理部副主任1名，老年醫(yī)學(xué)科科護(hù)士長1名，病區(qū)護(hù)士長4名，專科護(hù)士4名，其中主任職稱1名，副主任職稱4名，主管職稱5名。小組成員基于CGA技術(shù)，結(jié)合老年患者疾病護(hù)理特點(diǎn)，根據(jù)SBAR 的結(jié)構(gòu)框架編制SBAR交接班表初稿。然后，在科護(hù)士長的組織下舉行專家小組論證會(huì)，對(duì)SBAR交接班表初稿的內(nèi)容、使用方法及規(guī)范等進(jìn)行討論和修訂，形成最終版的老年科SBAR 交接班表(見表1)。交接班表填寫方法：護(hù)士評(píng)估后，使用2B鉛筆在表格相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”，必要時(shí)行文字描述，描述陽性體征采用簡潔、準(zhǔn)確的專業(yè)術(shù)語(如心衰，心功能Ⅱ級(jí))；表中背景欄目“B(background)”，患者有高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目采用紅色彩筆打“√”提醒下一班護(hù)士。交接班表掛于每位患者的床尾。

1.2.2 組織護(hù)理人員培訓(xùn)

小組成員對(duì)病區(qū)所有護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)及考核，由專家小組擬定SBAR交接班培訓(xùn)方案、SBAR交接班質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)。理論內(nèi)容包括SBAR溝通模式的概念、意義、SBAR交接班表的內(nèi)容、使用方法、注意事項(xiàng)、考核制度等。實(shí)踐培訓(xùn)包括情景模擬、案例分析、小組討論等，加深護(hù)士對(duì)SBAR交接班的理解?？己朔椒槊课蛔o(hù)士完成10例(至少3個(gè)病種)新入院、危重患者的SBAR交接班的填寫，依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施考核，考核≥80分為合格。

1.2.3 老年科SBAR 交接班表的應(yīng)用

責(zé)任護(hù)士在患者入院后2h內(nèi)完成新入院患者的首次評(píng)估，于交班前整理相關(guān)信息，完成SBAR交接班表，并經(jīng)責(zé)任護(hù)理組長審核。危重患者每班填寫、其他患者病情變化時(shí)及時(shí)完善SBAR交接班表。交班時(shí)，主班護(hù)士向接班護(hù)士匯報(bào)病區(qū)動(dòng)態(tài)后，與責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)理組長、護(hù)士長共同到患者床邊實(shí)施SBAR 交接班。責(zé)任護(hù)士依據(jù)SBAR交接班表內(nèi)容全面匯報(bào)新患者、危重患者信息，其他患者重點(diǎn)介紹護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)、病情變化等信息。然后由接班護(hù)士查看患者皮膚、管道等，向交班者核實(shí)重要信息、下一班護(hù)理重點(diǎn)以及提出疑問。責(zé)任護(hù)理組長補(bǔ)充、答疑和點(diǎn)評(píng)交接班質(zhì)量，確認(rèn)接班者準(zhǔn)確掌握患者病情。護(hù)士長每周應(yīng)用SBAR交接班質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)考核SBAR交接班質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，一對(duì)一指導(dǎo)；每月匯總分析，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。應(yīng)用該模式初期(6-8月)，每半月開展SBAR交接班交流會(huì)，了解SBAR 交接班表應(yīng)用期間的主要障礙及解決方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法

2020年1-3月為實(shí)施前觀察期， 4-5月為表格應(yīng)用磨合期，6-8月為實(shí)施后的觀察期。分別于實(shí)施前(2019年12月)及實(shí)施后(2020年10月)調(diào)查護(hù)士危重患者病情的掌握情況及對(duì)交接班的滿意度。(1)護(hù)士對(duì)患者病情掌握情況。由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組成員隨機(jī)抽查考核， 考核內(nèi)容包括患者主要診斷、基本狀況、主要/特殊治療、心理狀況、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、陽性體征、主要護(hù)理問題、延續(xù)性護(hù)理問題、觀察要點(diǎn)、主要護(hù)理措施，共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目滿分10分，量表滿分100分。分別于交接班表格實(shí)施前后，由質(zhì)控小組成員選取56例患者對(duì)護(hù)士進(jìn)行患者病情掌握情況考核。(2)交接班滿意度。采用護(hù)理交接班評(píng)價(jià)量表(handover evaluation scale，HES)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表是護(hù)士對(duì)交接班滿意度的自評(píng)量表。該量表經(jīng)劉璟瑩等[7]漢化修訂，包括信息質(zhì)量、互動(dòng)和支持、效率3個(gè)維度，共13個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)1～7分，得分越高，表明護(hù)士對(duì)護(hù)理交接班的滿意度越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.907，重測信度0.910。分別于實(shí)施前后對(duì)4個(gè)病區(qū)78名護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，2次分別發(fā)放調(diào)查問卷78份，均回收有效問卷78份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用SBAR交接班表前后護(hù)士對(duì)患者病情掌握情況比較

應(yīng)用交接班表后，護(hù)士對(duì)患者基本狀況、心理狀況、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)、主要護(hù)理問題、延續(xù)性護(hù)理問題、觀察要點(diǎn)項(xiàng)目得分及總分均高于應(yīng)用前。見表2。

表2 應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)患者病情掌握情況比較分)

2.2 應(yīng)用SBAR交接班表前后護(hù)士交接班滿意度比較

應(yīng)用交接班表后，護(hù)理交接班評(píng)價(jià)量表各條目得分及總分均高于應(yīng)用前。見表3。

表3 應(yīng)用前后護(hù)士交接班滿意度比較分)

3 討論

交接班是值班護(hù)士總結(jié)當(dāng)日患者病情、概括和評(píng)價(jià)當(dāng)班治療護(hù)理工作后，將相關(guān)信息傳遞給下一班護(hù)士的過程。研究[8]指出，交接班時(shí)信息溝通不良會(huì)影響交接班的質(zhì)量。信息溝通不良包括信息不足、交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時(shí)有效溝通等，主要源于個(gè)人、人際和系統(tǒng)等環(huán)節(jié)。SBAR交接班表應(yīng)用前，因未制定，護(hù)理人員多按照個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣進(jìn)行交接班，交接班時(shí)交流方式較隨意，為按照統(tǒng)一規(guī)范的交接班標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，易造成溝通不暢或信息缺失，會(huì)導(dǎo)致對(duì)患者病情交接不清、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位等問題[9]。

目前，筆者所在醫(yī)院老年科護(hù)理群體中低年資護(hù)士較多，年輕護(hù)士對(duì)老年患者安全意識(shí)不足、臨床經(jīng)驗(yàn)積累有限，缺乏對(duì)老年患者基本病情的全面評(píng)估、不能對(duì)治療護(hù)理效果進(jìn)行有效的評(píng)判性思考，存在對(duì)患者病情變化的重點(diǎn)交接不突出， 連續(xù)性護(hù)理措施交接不清等溝通問題。部分高年資護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)辦事，對(duì)老年專科知識(shí)更新不足，在交接班時(shí)常常出現(xiàn)交接班內(nèi)容簡單，缺乏老年?？谱o(hù)理的個(gè)性化信息，交接班流于形式等質(zhì)量問題。本研究基于CGA構(gòu)建的SBAR交接班表，給護(hù)理人員提供了一個(gè)全面、規(guī)范的交接模板，能夠指引和督促當(dāng)班護(hù)士系統(tǒng)、全面的評(píng)估患者機(jī)能狀況及安全隱患，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化床邊交接班的目的。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用SBAR交接班表后，護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況優(yōu)于應(yīng)用前，主要是由于SBAR交接班表可清晰呈現(xiàn)患者的主要護(hù)理問題及待解決的護(hù)理問題，避免因護(hù)士專業(yè)水平差異等導(dǎo)致的護(hù)理信息溝通不良。接班護(hù)士能獲得更清晰、有效的患者信息，在交接過程中能就患者病情、治療護(hù)理效果等進(jìn)行討論，預(yù)見性指導(dǎo)下一班的病情觀察及護(hù)理工作。

由于老年患者生理機(jī)能退化，老年患者常同時(shí)合并多種慢性疾病及老年綜合征,存在壓瘡、跌倒、誤吸、深靜脈血栓、疼痛、營養(yǎng)不良等高風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理問題[10]，且高齡患者病情變化時(shí)臨床癥狀不典型[11]。以上因素均增加了老年科中夜班護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)臨床決策的難度，如果溝通缺失還將增加護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一[12-13]。本研究在CGA的理論基礎(chǔ)上，以現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議4要素為框架編制SBAR交接班表，規(guī)范了老年患者床邊交接班內(nèi)容：“S-現(xiàn)狀”，綜合主訴、初步診斷、功能障礙等信息全面了解患者身體機(jī)能狀態(tài)；“B-背景”，基于評(píng)估警示護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)；“A-評(píng)估”，通過生命體征、疼痛、危急值等客觀數(shù)據(jù)掌握病情動(dòng)態(tài)、主要護(hù)理問題；“R-建議”，明確后續(xù)護(hù)理工作重點(diǎn)，為下一班護(hù)士觀察病情及應(yīng)急處置提供有效的臨床依據(jù)。本研究設(shè)計(jì)的老年病區(qū)SBAR交接班表能全面、綜合地關(guān)注老年患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)用評(píng)估量表客觀評(píng)估患者管道滑脫、吞咽障礙、焦慮、抑郁等的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。一旦患者發(fā)生病情變化，值班護(hù)士可基于患者床尾SBAR交接班表反饋的機(jī)能狀態(tài)迅速對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分析、歸納、判斷及預(yù)處理，快速與醫(yī)生溝通患者病情、積極配合搶救，最大限度的保障患者安全[14]。應(yīng)用SBAR交接班表后，護(hù)士在交接班過程中有據(jù)可依，交班者在交班前必須充分評(píng)估患者，全面了解并整理患者的病情資料，依次填寫表格中項(xiàng)目，收集、整理臨床資料的過程幫助護(hù)士準(zhǔn)確確定患者的主要問題；接班護(hù)士能有效掌握患者的病情變化，明確后續(xù)的護(hù)理重點(diǎn)、潛在的病情、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的病情把握也更有信心，因此對(duì)交接班的滿意度高于應(yīng)用前。

SBAR交接班表的應(yīng)用能幫助護(hù)士迅速全面掌握老年患者病情，有利于護(hù)士在患者發(fā)生病情變化時(shí)迅速判斷風(fēng)險(xiǎn)、分析癥狀、積極采取預(yù)防性保護(hù)措施，進(jìn)而保障老年患者的安全。