郁 新 顧澄宇 周莉萍 陳 屹 許超麗 程召地

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見病種，近年來在臨床上的接診率呈現(xiàn)上升趨勢，患者可表現(xiàn)出上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸等軀體癥狀。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)屬于一種微創(chuàng)治療方法，前者可有效降低急性膽囊炎高?；颊吣懙缐毫?，緩解臨床癥狀；后者可有效解除膽道梗阻、減輕黃疸、改善全身狀況，在肝膽胰外科疾病的治療中發(fā)揮了重要作用[1-2]。但采用這兩種治療方式的患者在術(shù)后1個月左右時間需要帶管生活，若照顧不當(dāng)，容易引起多種并發(fā)癥，影響引流管的使用和患者的生活質(zhì)量，這不僅增加患者的生理不適，更會增加患者的醫(yī)療花費[3]。所以，患者院外的自我管理能力至關(guān)重要。在提高患者的自我管理能力方面，傳統(tǒng)的干預(yù)手段以健康宣教為主，而忽視了不同患者之間的認(rèn)知偏差，導(dǎo)致干預(yù)流程帶有隨機性，進(jìn)而引起照護(hù)缺陷，無法提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，亦無法保證患者最佳的身心舒適度體驗?；诖耍袑W(xué)者提出了標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷模式，該模式倡導(dǎo)將各類干預(yù)問題進(jìn)行歸類，并以此為導(dǎo)向，擬訂標(biāo)準(zhǔn)化和流程化的干預(yù)舉措，使患者在認(rèn)知功能層面構(gòu)建良好的疾病認(rèn)知，自覺踐行日常自護(hù)行為，從而提高干預(yù)質(zhì)量[4]。筆者將標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎患者，取得了一定的臨床成效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院在2016年7月—2017年4月收診的42例行PTGD或PTCD的急性結(jié)石性膽囊炎患者為對照組；選取2017年5月—2018年2月收診的42例行PTGD或PTCD的急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究組。納入條件：患者的各項軀體功能障礙未存在明顯異常；具備良好的認(rèn)知水平；具有正常的言語交流能力；患者有智能手機，且能使用微信；能夠配合研究者完成有關(guān)量表測評；對本研究內(nèi)容了解，并簽訂同意書。2組基線數(shù)據(jù)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

予以傳統(tǒng)干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員向患者講授有關(guān)急性結(jié)石性膽囊炎方面的知識體系，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)的理論框架；為患者做好心理疏導(dǎo)，使其以從容、平和的心態(tài)面對診療；術(shù)后指導(dǎo)家屬根據(jù)患者所喜愛的食物口感，選擇富含維生素的食物；患者住院期間，根據(jù)其對外界溫濕度的感知水平，調(diào)整病室的溫濕度。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上實施標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷。(1)成立干預(yù)小組。由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員作為發(fā)起人，組建干預(yù)小組團隊，共包含4名成員。其中1名具有中級職稱，3名具有初級職稱。定期召開座談會，并對組員開展為期6個學(xué)時的理論培訓(xùn)和2個學(xué)時的技能培訓(xùn)，內(nèi)容涉及標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷干預(yù)的理論知識、干預(yù)流程及注意事項。培訓(xùn)結(jié)束考核合格者，方可步入下一階段的具體干預(yù)。(2)確定具體問題。根據(jù)出院后帶管患者可能出現(xiàn)的問題，所有組員結(jié)合自身臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，共同開展研討會，經(jīng)一致商討后，確定如下幾大類問題：患者的認(rèn)知能力偏低；患者的心理狀態(tài)不佳所致依從性低下；患者缺乏問題解決渠道。通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，并對其進(jìn)行整合后，確定出一套標(biāo)準(zhǔn)化和流程化的干預(yù)模式。(3)患者的認(rèn)知能力偏低的干預(yù)?；颊叱鲈汉?，責(zé)任護(hù)士每周給予1次電話隨訪，并囑患者每月來院復(fù)診1次。在電話隨訪期間，讓患者提出本周遇到的問題，責(zé)任護(hù)士逐一進(jìn)行解答，并再次問詢患者是否理解有關(guān)內(nèi)容。其中，解答時長不限，直至患者完全理解為止。在電話隨訪期間，錄制好電話音頻，并將有關(guān)資料導(dǎo)出，拷貝給患者及其家屬，囑其于當(dāng)晚入睡前再次學(xué)習(xí)。在患者來院復(fù)診期間，讓患者以自己的理解口述本月4次電話隨訪的內(nèi)容；管道護(hù)理門診接診護(hù)士耐心地傾聽，并記錄下其理解有誤以及遺漏的要點，一并予以補充和更正。在其復(fù)診期間，再次評估患者對相關(guān)知識點的實際應(yīng)用情況，即技能掌握水平，進(jìn)而強化其掌握有關(guān)知識框架和知識要點。(4)患者的心理狀態(tài)不佳所致依從性低下的干預(yù)。在開展電話隨訪期間，讓患者將本周最開心或最具成就感的事情以口述的方式進(jìn)行表達(dá)。在患者傾訴同時，耐心地予以傾聽，并站在患者的立場與角度考慮其當(dāng)前的心境狀態(tài)，必要時予以言語附和，甚至講到動情處可予以笑聲回應(yīng)。待患者傾吐完畢后，對其事件予以總結(jié)，并提煉出令其情感動容之處，以此鞏固患者內(nèi)心的愉悅感。之后，指導(dǎo)求患者將此刻的心境感受，以文字的方式進(jìn)行記錄，待其來院復(fù)診時交給小組成員予批閱。(5)患者缺乏問題解決渠道。管床醫(yī)護(hù)人員作為發(fā)起人，組建微信群，將本組所有病友均納入該群予以管理。建立該微信群的目的在于為患者提供一個宣泄渠道，若患者在日常生活中遇到棘手的難題，可將具體的生活場景錄制成微信視頻，并發(fā)送至微信群中，以供直觀了解具象化狀況，并予以解決。另外，為進(jìn)一步增進(jìn)患者內(nèi)化相關(guān)知識點，亦可將有關(guān)帶管自我管理中存在的問題整理成文字、音頻，發(fā)送至微信群中，供諸位病友學(xué)習(xí)和參考。而病友亦可提出困惑的知識點，醫(yī)護(hù)人員在空余時間內(nèi)一并予以解決。

1.3 評價指標(biāo)

(1)疼痛。比較2組干預(yù)1個月后疼痛情況。使用疼痛評估量表(numerical rating scale，NRS)[5]評估患者疼痛情況。(2)自我管理能力。比較2組患者在干預(yù)前及干預(yù)第1個月后的自我管理能力，通過自我管理能力量表(self-management ability scale, SMAS)[6]對患者的自我管理能力進(jìn)行測評。該量表包括4個維度，共含25個條目，采取5級評分法，即0～4分，總分值達(dá)100分。得分越高，表明其自我管理能力越強。(3)生存質(zhì)量。使用健康調(diào)查簡表(the MOS 36 item short form health survey,SF-36)[7]評估2組患者干預(yù)前及干預(yù)1個月后的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括生理健康和心理精神兩大類，共4個維度，18個條目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛評分比較

對照組疼痛評分為(2.238±0.617)分,研究組為(0.928±0.260)分,2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.667，P<0.001)。

2.2 2組自我管理能力評分比較 (表2)

表2 2組自我管理能力評分比較分)

2.3 2組生存質(zhì)量情況比較(表3)

表3 2組干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況比較分)

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見病種，該病好發(fā)于女性中老年群體，由于這部分人群本身存在一定的認(rèn)知偏差，導(dǎo)致其對疾病相關(guān)知識的掌握能力不及年輕人，使其在日常生活中所踐行的行為不佳，不利于病情的轉(zhuǎn)歸[8]。另外，微創(chuàng)治療后患者需留置引流管出院， 這需熟練掌握有關(guān)引流管方面的自我管理知識，從而降低不良事件發(fā)生率。但是，傳統(tǒng)的干預(yù)更多是在醫(yī)院內(nèi)部為患者開展相應(yīng)的院內(nèi)照護(hù)，未重視患者院外對照護(hù)服務(wù)的需求。所以，從延續(xù)護(hù)理的視角出發(fā)， 幫助患者內(nèi)化相關(guān)理論知識框架，使其掌握自我管理技巧和相關(guān)理論知識，能幫助患者較佳地踐行正確的引流管干預(yù)，從而實現(xiàn)病情的正性轉(zhuǎn)歸[9]。在院外延續(xù)性干預(yù)中，筆者引入了標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷，即對患者院外生活中可能遇到的相關(guān)干預(yù)問題進(jìn)行歸類，并予以導(dǎo)向式管理，有的放矢地開展引導(dǎo)，從而能最大范圍地保證患者有條不紊地執(zhí)行有關(guān)自護(hù)行為。將該項照護(hù)模式應(yīng)用于膽囊結(jié)石術(shù)后患者，取得了滿意成效。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的自我管理能力得分高于對照組，表明將標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷模式應(yīng)用于膽囊結(jié)石患者可提高患者的自我效能，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。通過運用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷的思路，首先確定了患者在院外帶管生活中可能遇到的問題，并逐一予以針對性干預(yù)。首先，針對患者存在認(rèn)知能力偏低的情況，予以電話隨訪結(jié)合來院復(fù)診的方式，幫助患者逐步了解院外自我照護(hù)要點，并轉(zhuǎn)化為自身潛移默化的一部分，自覺踐行相關(guān)行為[10]。而該理論能將患者個人、家庭層面以及社區(qū)層面的健康問題予以整合分析，進(jìn)而提高患者對各項生命進(jìn)程的綜合評判，通過多維度信息導(dǎo)入，幫助患者了解自我照護(hù)內(nèi)容，并對有關(guān)干預(yù)內(nèi)容產(chǎn)生正確預(yù)期以及構(gòu)建正確的自信心，促進(jìn)病情預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[11]。其次，針對患者心理狀態(tài)不佳所致依從性低下的情況，通過電話隨訪的方式，讓患者口述生活中倍感愉快的事件，能提高交感神經(jīng)張力，使機體分泌一種令人興奮的多巴胺物質(zhì)[12]。之后，再讓患者用文字記錄內(nèi)心愉悅感，這樣可強化其對美好事件的體驗度，利于減輕消極情感，提高內(nèi)心安全度，進(jìn)而強化自我效能感[13]。再者，針對患者缺乏問題解決渠道的情況，通過建立微信群的方式，為患者尋求一個出口，建立起一個良好的醫(yī)患溝通和交流平臺，這對其病情的改善及強化其自我管理能力幫助甚大。由于新媒體工具微信能帶動患者的參與力度，使其及時、重復(fù)收聽微信信息，在醫(yī)生、護(hù)士與患者之間以及患者與患者之間，均能實現(xiàn)良性互動，利于患者及時將自己在生活中遇到的疑惑及時提出并得到解決[14-15]。伴隨著標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)診斷模式的深入開展，能逐一突破及攻克患者在院外生活中遇到的棘手難題，幫助患者逐步建立正確及科學(xué)的自理行為模式。