黃紹春，徐建珍，劉 莉，饒 江，仇海燕，于燦萍，章 潔，李淑婕

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇南京210029

腦卒中后急性期吞咽障礙發(fā)生率高達46.3%，康復期吞咽障礙發(fā)生率達56.9%［1］。此類患者大多采取留置鼻胃管方式給予每天營養(yǎng)攝入。對于什么時候、什么情況下可拔除鼻胃管，拔管后如何經(jīng)口安全有效進食，臨床上至今沒有明確標準。鼻胃管拔除后由于忽視了隱性誤吸的存在，繼發(fā)肺部感染，導致再插管率增加。據(jù)此，本研究依據(jù)2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》［2］對腦卒中留置鼻胃管患者采用水凝膠直接經(jīng)口攝食訓練，并通過規(guī)范化進食過程管理顯著改善了患者吞咽功能，提高鼻胃管拔管率，減少誤吸的風險，實現(xiàn)安全經(jīng)口進食?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的腦卒中診斷標準［3］。①經(jīng)頭顱CT 或磁共振證實存在腦梗死或者腦出血病灶，其中左側(cè)大腦半球10 例，右側(cè)大腦半球15 例，腦干55 例；②均為首次發(fā)?。虎垡庾R清醒，病情穩(wěn)定，能主動吞咽，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出，能明白并配合簡單指令；④留置鼻胃管病程30～80 d；⑤經(jīng)功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評估為1～3級［4］；⑥年齡54～79歲；⑦自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①入院時已發(fā)生肺部感染；②既往或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病史；③有嚴重精神疾病及認知障礙者。

1.2 一般資料

入選2020 年5—10 月在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院住院就診且符合以上標準的患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。2組除依據(jù)鼻胃管常規(guī)護理，進行常規(guī)吞咽康復治療外，觀察組在鼻飼狀態(tài)下采用訓練用水凝膠經(jīng)口攝食訓練。2 組的年齡、性別、診斷、留置鼻胃管病程天數(shù)、FOIS評分等級資料比較見表1，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會臨床醫(yī)學研究審查批準（批準號：2018-KY024-01）。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 評估方法

2.1.1 吞咽功能評估 2 組均在入院后24 h 內(nèi)采用中文改良版容積黏度吞咽測試（volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV）［5］進行進食安全性有效性評估，以指導患者日常飲水及作為是否可以進行水凝膠經(jīng)口攝食訓練的參考指標之一。

2.1.2 吞咽造影檢查 吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）是評估患者吞咽障礙功能的金標準。本研究對2 組在入院時及3 周干預后均行吞咽造影檢查，觀察患者在吞咽不同稠度液體及不同難度等級固體食物時，是否有滲漏、誤吸的發(fā)生，滲漏、誤吸的程度，以及咳嗽清除的能力。

2.2 干預方法

2.2.1 基礎(chǔ)訓練及留置鼻胃管期間護理 2 組根據(jù)病情需要，均采用常規(guī)物理訓練如口面肌群訓練、吸吮和喉上抬訓練、舌根部冰刺激、空吞咽訓練和門德爾松手法、咳嗽與呼吸訓練、發(fā)音語言訓練等［6］。根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需求，護士遵醫(yī)囑用60 mL 注食器給予低鹽、低糖、低脂等流質(zhì)飲食，平均每餐量約300 mL，每天4～6餐，每天總量1 500～1 800 mL。2組干預總時間均為3周。

2.2.2 對照組 在基礎(chǔ)訓練后，根據(jù)吞咽功能改善情況，嘗試喂食打碎的糊餐、菜泥、蛋羹等食物，循序漸進增加食物進食總量。

2.2.3 觀察組 在基礎(chǔ)訓練的同時，根據(jù)評估結(jié)果指導日常飲水，添加水凝膠經(jīng)口攝食訓練。訓練達標后進行符合吞咽障礙食品要求的細泥狀、細餡狀、軟食狀食物逐步進階的攝食訓練。

2.2.3.1 水凝膠經(jīng)口攝食訓練 ①使用一袋舒食素G（產(chǎn)地日本，1.5g/袋）加入200 mL 開水攪拌冷卻后制成水凝膠狀備用。②訓練前對患者及家屬進行宣教，以增加家屬的配合度。③水凝膠從一口量3 mL開始經(jīng)口攝食，每日2次［7］，舀成片狀無需咀嚼直接咽下；結(jié)合吞咽造影結(jié)果指導患者姿勢代償，如轉(zhuǎn)頭、側(cè)頭、低頭、聲門上吞咽法，囑患者進行多次吞咽、空吞咽。全程注意觀察VVST-CV 三大安全性指標（咳嗽、進食前后音色改變、指脈氧顯示的血氧飽和度）有無變化［8］。④當患者水凝膠進食總量逐漸遞增至每次100 mL，且連續(xù)三餐無安全性受損，一口量增加到5 mL，再觀察三餐如無安全性受損，一口量增加到10 mL［9］。如果患者在5 min 內(nèi)可以進食水凝膠200 mL［10］，且連續(xù)三餐無安全性受損，即可改用細泥狀食物經(jīng)口喂食［11］。

2.2.3.2 食物進階攝食訓練 遵循吞咽障礙食品要求，制作能夠滿足患者營養(yǎng)及喜好的易于吞咽的食物。食物性狀首先為細泥狀（4 級）食物，起始一口量3 mL，每餐量300 mL左右，進餐時間30 min，一日三餐，總量每日900 mL左右。觀察三餐如無安全及有效性改變，一口量提高到5 mL，進餐時間及進餐總量不變，再觀察三餐如無安全及有效性改變，嘗試晉級細餡狀（5 級）食物。重復以上一口量進階及進食方法，觀察符合條件即可晉級軟食（6 級），直到普通食物。

2.2.4 拔管時機 如每天進食食物總量達到800～1 000 mL，根據(jù)2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》和2013 版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》［12］，經(jīng)口進食量滿足一日目標營養(yǎng)量的60%，吞咽造影復查無滲漏、誤吸發(fā)生，優(yōu)先選擇經(jīng)口進食，可拔除鼻胃管。

2.3 評價指標

2.3.1 FOIS 根據(jù)患者經(jīng)口進食情況，采用FOIS評級法判定患者的吞咽功能。其分級方法為：①1級：不能經(jīng)口進食；②2 級：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；③3 級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；④4級：完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；⑤5級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準備或代償；⑥6 級：完全經(jīng)口進食，不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；⑦7級：完全經(jīng)口進食沒有限制。級別越高說明吞咽功能越好。

2.3.2 滲漏誤吸分級（Penetration-Aspiration Scale，PAS）本研究中2組的所有患者均在干預前后行吞咽造影檢查，可清晰對比造影前后的滲漏誤吸情況。PAS 量表主要根據(jù)造影過程中食團進入喉、氣道的深度及咳嗽的強度將滲漏、誤吸情況分為1～8共8個等級。具體分級方法詳見參考文獻［13］。

2.3.3 鼻胃管拔管率 鼻胃管拔管率分別為組內(nèi)實際拔管人數(shù)除以組內(nèi)總?cè)藬?shù)，計算所得百分比。

2.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α＝0.05。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，2組間計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件時，采用Fisher精確概率法；組間計量資料以（）表示，采用兩樣本t檢驗；組間等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組的FOIS吞咽功能分級比較

由于樣本FOIS 吞咽功能分級不符合χ2檢驗數(shù)據(jù)要求，故采用Fisher精確概率法檢驗。對照組治療前后患者FOIS分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），觀察組治療前后患者FOIS 分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。治療后，2 組組間FOIS 分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2組治療前后FOIS分級比較Table 2 Comparsion of FOIS grading between two groups before and after treatment

3.2 2組治療前后滲漏誤吸分級比較

由于樣本滲漏誤吸分級不符合χ2檢驗數(shù)據(jù)要求，故采用Fisher精確概率法檢驗。對照組治療前后PAS的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療前后PAS 的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。2 組治療后PAS 的組間構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 2組PAS構(gòu)成比［頻數(shù)（構(gòu)成比）］Table 3 Composition ratio of PAS between two groups［Frequency（Composition Ratio）］

3.3 鼻胃管拔管率

經(jīng)過3 周水凝膠訓練結(jié)合吞咽基礎(chǔ)訓練后，觀察組40 例患者全部拔除鼻胃管，拔管率達到100%；對照組有10 例拔除鼻胃管，拔管率為25%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 2組鼻胃管拔管率比較Table 4 Comparsion of nasogastric tube extubation rate between two groups

4 討論

本研究采用水凝膠對腦卒中后留置鼻胃管患者進行帶管直接攝食訓練，與對照組相比，3 周后患者FOIS吞咽功能分級明顯提高、滲漏誤吸分級顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），同時鼻胃管拔管率達到100%，實現(xiàn)了盡早拔除鼻胃管，降低誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率，早日安全經(jīng)口進食的目的。

經(jīng)口進食是人類最基本的營養(yǎng)需求方式，是吞咽障礙治療的最終目的。大量文獻報道及臨床經(jīng)驗顯示，國內(nèi)對吞咽障礙的基礎(chǔ)治療較多是采用物理訓練，如口腔運動感覺訓練、電刺激、生物反饋、球囊擴張等，對代償方法的研究相對較少或不規(guī)范，經(jīng)口攝食的重要性往往被臨床忽視［14-17］。研究表明，直接攝食可刺激吞咽相關(guān)的感覺和運動神經(jīng)，提高吞咽反射靈活性及吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，鍛煉吞咽肌群力量，從而提升吞咽功能。同時直接攝食動作也可以促進胃腸蠕動，消化系統(tǒng)分泌消化液和各種消化酶，有利于食物的消化和吸收，從而改善營養(yǎng)不良［17-18］。因此，采用吞咽的方法提升吞咽功能是吞咽障礙最直接的治療方法。在直接經(jīng)口攝食訓練中，食物的安全性和有效性是首要考慮的因素。國內(nèi)多數(shù)臨床工作者對于腦卒中留置鼻胃管患者能否帶管進食，能吃什么樣的食物，怎么吃，何時拔管，拔管后如何進食，進食是否安全缺乏統(tǒng)一認識，常用老酸奶、藕粉、米糊等給患者進行帶管訓練，或者讓患者直接帶鼻胃管嘗試流食、糊餐、蛋羹等［4，19-20］，導致大量的殘留食物并包裹鼻胃管，大大增加誤吸風險，引發(fā)肺部感染。因為此類食物中含有較多的蛋白，一旦發(fā)生誤吸，易導致肺部感染的發(fā)生?；诖朔矫娴目紤]，本研究結(jié)合2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》及日本攝食吞咽康復學會的吞咽障礙食物分級金字塔［21］，將水凝膠選為直接攝食訓練第一階段的食物。

水凝膠有較強的內(nèi)聚性，硬度小，容易變形通過口咽部，是介于液體和固體之間的吞咽難度最小最安全的食物，是吞咽障礙食物分級金字塔中的“攝食訓練用食品”。水凝膠不含蛋白，安全性高，訓練的適應(yīng)證容易把握。本研究中對水凝膠適應(yīng)證的篩選方法界定為：意識清醒、格拉斯哥（GCS）評分≥12 分、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，且VVST-CV 結(jié)果滿足至少有1個稠度液體吞咽無安全性風險。對觀察組患者在鼻飼流質(zhì)保障每日營養(yǎng)所需的前提下，進行規(guī)范的水凝膠經(jīng)口攝食訓練，經(jīng)過3～10 d 的水凝膠訓練后，患者的吞咽功能明顯改善，依據(jù)食物進階方法，循序漸進由細泥過渡到細餡、軟食直至普通食物，達到了安全有效的經(jīng)口進食指標后，成功拔除鼻胃管。本研究證實用水凝膠進行吞咽訓練能提升吞咽功能，充分調(diào)動吞咽肌群，通過肌群的主動運動來提升活力和協(xié)調(diào)性，達到安全吞咽，恢復吞咽功能的目的。

在國內(nèi)，目前臨床上大多數(shù)康復科還不能廣泛開展吞咽造影或喉鏡吞咽檢查，在缺乏拔管指征金標準的情況下，水凝膠帶管直接攝食訓練作為進食富含營養(yǎng)食物前的過渡階段，可以有效提升吞咽功能，降低嘗試進食誤吸等風險，有較好的臨床指導意義。水凝膠訓練后的規(guī)范化食物進階，每一個食物性狀和一口量變化都需要觀察至少三餐的進食情況，確保患者安全進食的情況下逐步遞進一口量和食物性狀，可以避免盲目拔管，對于患者的經(jīng)口進食管理極為重要。

本研究采用水凝膠訓練方法對卒中后吞咽障礙鼻飼患者經(jīng)口進食進行了有益探索，基本明確了臨床上何時拔管、拔管后如何進食、進食是否安全等問題。水凝膠在使用過程中，性狀十分重要，使用時需注意用勺舀起呈片狀咽下，小口吞咽時不建議咀嚼或用勺碾碎服用。