熊明月，趙亞雯，盤 喆，唐 美，鄭 誠，羅 奕，譚 潔

1 永州市中心醫(yī)院，湖南永州 425000；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410208

腦卒中患者由于卒中病灶波及高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞某一或多個(gè)環(huán)節(jié)，而導(dǎo)致常伴有偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及步行功能障礙，步行能力的恢復(fù)是腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)之一，安全獨(dú)立行走亦是患者及其家屬的康復(fù)目標(biāo)及患者出院的重要參考［1］。偏癱患者常表現(xiàn)為偏癱側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)幅度不足，一側(cè)骨盆過度上抬、下肢劃圈、減少患側(cè)步長(zhǎng)等代償運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響患者的正確步行模式建立、步行安全性及步行效能。在臨床訓(xùn)練中，治療師會(huì)根據(jù)步行表現(xiàn)中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化或糾正性訓(xùn)練，比如髖膝踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及分離動(dòng)作誘導(dǎo)、本體感覺輸入及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等［2］。對(duì)于患者偏癱側(cè)步長(zhǎng)不足，治療師通過以上訓(xùn)練以及語言提示來改善，但部分患者仍存在雙側(cè)步長(zhǎng)不等，患側(cè)步長(zhǎng)明顯小于健側(cè)，健側(cè)負(fù)重大于患側(cè)，患側(cè)軀干及上肢擺動(dòng)減弱，整體拖曳步態(tài)明顯。為嘗試改善患側(cè)步長(zhǎng)不足影響整體步行及姿勢(shì)這一問題，本研究嘗試在康復(fù)中心訓(xùn)練中引入帶有視覺提示作用的激光手杖，通過投射到地面的激光紅線，給患者明確的患側(cè)邁步距離目標(biāo)，通過訓(xùn)練前后評(píng)估結(jié)果的對(duì)照來觀察其有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2015 年中國腦血管疾病分類中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭部影像學(xué)結(jié)果確診，并為初次發(fā)??；②發(fā)病時(shí)間為2 周～1 個(gè)月，存在一側(cè)肢體偏癱及步行功能障礙，患側(cè)下肢Brunstrom 分期為3～5 期，站立平衡為1 級(jí)及以上；③認(rèn)知及言語理解能力可，能理解訓(xùn)練指令并配合完成動(dòng)作；④年齡、性別不限，自愿參與。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病前從未接觸普通話的少數(shù)民族或山區(qū)人群；②多次發(fā)病或伴有明顯語言認(rèn)知等功能障礙；③合并明顯視聽覺問題；④存在嚴(yán)重心肺或肝腎等器質(zhì)性疾病。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)并發(fā)癥、不良事件或特殊反應(yīng)，不宜繼續(xù)試驗(yàn)；②中途停止治療。

1.2 一般資料

本研究選取永州市中心醫(yī)院冷水灘院區(qū)康復(fù)科2020 年10 月—2021 年2 月符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的36 例亞急性期偏癱患者作為研究對(duì)象，均簽署知情同意書后按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各18 例，無剔除及脫落病例。2 組性別、年齡、身高及病程等一般資料進(jìn)行比較分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本次研究經(jīng)過永州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 訓(xùn)練方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)偏癱肢體綜合訓(xùn)練及步行功能訓(xùn)練。在步行訓(xùn)練中使用普通手杖進(jìn)行輔助支撐，根據(jù)患者平衡穩(wěn)定能力選擇手杖底部配置四腳支撐或單腳支撐。

2.1.2 觀察組 在常規(guī)偏癱肢體訓(xùn)練及步行功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，引入帶有視覺提示作用的激光手杖，并通過3 周的漸進(jìn)式訓(xùn)練提升患側(cè)步長(zhǎng)及雙側(cè)步長(zhǎng)比例。先根據(jù)患者身高及腿長(zhǎng)調(diào)節(jié)手杖高度，根據(jù)患者平衡穩(wěn)定性選擇手杖底部配置四腳支撐或單腳支撐。步行前啟動(dòng)激光發(fā)射器按鈕，發(fā)射2條平行紅色激光線投射至地面，這2條射線在地面的距離為20 cm。訓(xùn)練開始后的第一階段告知患者患側(cè)先行邁步，在步行過程中盡量使將患側(cè)足尖盡可能靠近后方紅線，健側(cè)足尖落在平行紅線內(nèi)。隨著穩(wěn)定性好轉(zhuǎn)，第二階段囑患者將患側(cè)足尖落在平行紅線內(nèi)，健側(cè)足尖超過前方紅線，見圖1 和圖2。最后將患側(cè)步長(zhǎng)逐步增加至與健側(cè)相近。2 組步行訓(xùn)練均為30 min/次，1 次/d，5次/周，共訓(xùn)練3周。

圖1 患側(cè)足尖落在平行紅線內(nèi)Figure 1 Toe of the affected side fall within the parallel red line

圖2 健側(cè)足尖超過前方紅線Figure 2 Toe of the normal side exceed the front red line

2.2 評(píng)估方法

本次訓(xùn)練前后采用6 min 步行試驗(yàn)、10 m 步行測(cè)試、Berg 平衡功能量表（berg balance scale，BBS）及功能性步行分級(jí)（functional ambulation category，F(xiàn)AC）進(jìn)行步行相關(guān)功能評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)估均由固定的一名物理治療師及助手嚴(yán)格按照量表規(guī)范進(jìn)行，初次評(píng)估時(shí)患者均使用普通手杖及一名家屬在旁監(jiān)督，治療后評(píng)估時(shí)患者均不使用手杖，由一名家屬在身后跟隨。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用（）表示，訓(xùn)練前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)的形式進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)（包括連續(xù)性校正法）。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組訓(xùn)練前后10 m步行測(cè)試比較

訓(xùn)練前，2組10 m步行測(cè)試比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2 組均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較時(shí)觀察組結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組訓(xùn)練前后10 m步行測(cè)試比較（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

表2 2組訓(xùn)練前后10 m步行測(cè)試比較（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

注：與訓(xùn)練前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

3.2 2組訓(xùn)練前后6 min步行試驗(yàn)比較

訓(xùn)練前，2 組6 min 步行試驗(yàn)比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2 組均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較時(shí)觀察組結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組訓(xùn)練前后6 min步行試驗(yàn)比較（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

表3 2組訓(xùn)練前后6 min步行試驗(yàn)比較（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

注：與訓(xùn)練前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.3 2組訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較

訓(xùn)練前，2 組BBS 評(píng)分比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2 組BBS 評(píng)分均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較時(shí)觀察組結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

表4 2組訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

注：與訓(xùn)練前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.4 2組訓(xùn)練前后FAC步行功能分級(jí)比較

訓(xùn)練前，2 組FAC 步行功能分級(jí)比較分析，Z＝-0.791，P＝0.584，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2組FAC 步行功能分級(jí)均有改善，組間比較發(fā)現(xiàn)，Z＝-1.521，P＝0.181，觀察組整體功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組訓(xùn)練前后FAC 步行功能分級(jí)比較Table 5 Comparison of FAC grade in two groups

4 討論

步態(tài)康復(fù)的各種技術(shù)都是可行的，包括有或沒有減重系統(tǒng)的跑臺(tái)訓(xùn)練、機(jī)器人輔助治療、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和自我康復(fù)計(jì)劃等，康復(fù)人員在不同時(shí)期根據(jù)患者的功能狀態(tài)綜合應(yīng)用這些技術(shù)［1］。近年來下肢康復(fù)機(jī)器人逐步進(jìn)入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床使用，通過改善患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)的屈伸幅度、調(diào)動(dòng)骨盆及軀干的參與，反復(fù)輸入正常步行模式提升患者的步行能力，均取得良好效果［4-6］。顧旭東等［7］通過骨盆支撐方式將患者進(jìn)行部分減重，通過機(jī)電控制設(shè)備帶動(dòng)軀干、骨盆及下肢進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練后患者步行功能指標(biāo)數(shù)均得到明顯提升。王盛等［8］通過自制偏癱步行矯正帶幫助患者增加了擺動(dòng)相的屈髖屈膝峰值，提高了步速、步頻、步幅，進(jìn)而改善了整體步行功能。何玲燕和馮玲［9］通過穴位肌電生物反饋提升患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而改善步行功能。張偉等［10］使用局部振動(dòng)結(jié)合生物反饋治療改善偏癱患者步頻、步幅及10 m 最大步行速度。以上各類訓(xùn)練均為通過運(yùn)動(dòng)控制的調(diào)節(jié)和正確運(yùn)動(dòng)模式的反復(fù)輸入增強(qiáng)步行功能，而未涉及步行過程中的視覺提示信息輸入及反饋調(diào)節(jié)。

在常規(guī)訓(xùn)練中，運(yùn)動(dòng)治療師通過臥位、坐位及站立位下訓(xùn)練軀干控制和下肢運(yùn)動(dòng)控制，目的為改善各關(guān)節(jié)及肌群的運(yùn)動(dòng)能力，改善步行穩(wěn)定性、步行速度、頻率及步長(zhǎng)等［11］，臨床中會(huì)出現(xiàn)部分患者改善不顯著的情況，原因包括亞急性期及恢復(fù)期下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式固化、注意力損害或聽理解損害導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)失敗等，此類患者是臨床中的康復(fù)難點(diǎn)。KIM 等［12］發(fā)現(xiàn)偏癱患者步行表現(xiàn)中步行速度、雙支撐相及時(shí)間上的不對(duì)稱性和變異性與步態(tài)異常最為緊密相關(guān)，康復(fù)評(píng)估及訓(xùn)練中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。丁航等［13］使帕金森伴凍結(jié)步態(tài)的10 名患者頭戴包含視覺提示的激光設(shè)備進(jìn)行步行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)激光設(shè)備時(shí)患者的步長(zhǎng)、步頻、步速、最大凍結(jié)指數(shù)等步行參數(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于激光設(shè)備關(guān)閉時(shí)。目前暫無將激光視覺提示設(shè)備引入偏癱步態(tài)訓(xùn)練的研究，本研究通過改良手杖增加激光視覺引導(dǎo)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，增加激光視覺刺激和引導(dǎo)，給予患者明確邁步目標(biāo)，通過任務(wù)性活動(dòng)促進(jìn)患者打破固化協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，糾正患側(cè)步長(zhǎng)過短，有效改善異常步態(tài)，同時(shí)適合注意力及聽理解損害的患者人群。本次觀察組在訓(xùn)練后6 min 步行試驗(yàn)、10 m 步行測(cè)試、BBS 評(píng)分等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示激光手杖可明確改善偏癱步態(tài)，且較普通手杖更為有效。值得注意的是，偏癱患者步行訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)時(shí)間注視地面或低頭有可能引發(fā)姿勢(shì)反射而加重下肢痙攣。因此，僅在康復(fù)中心的階段性訓(xùn)練中使用帶有視覺提示的激光手杖，促使患側(cè)步長(zhǎng)修正意識(shí)的建立以及肌肉記憶的形成，在其他時(shí)間及場(chǎng)地的自我訓(xùn)練中均使用普通手杖并強(qiáng)調(diào)患者目視前方。在臨床訓(xùn)練中，因運(yùn)動(dòng)模式異常，難以獲得足夠的步行穩(wěn)定性以及缺乏步行安全感，導(dǎo)致大量患者即使在治療師的反復(fù)語言及觸覺提示下仍無可避免地注視地面或雙足，且在認(rèn)知或語言理解障礙患者中尤為突出，所以尋找更多元的方式提升患側(cè)步長(zhǎng)，有利于改善步行穩(wěn)定性，并從根本上解決患者注視地面的弊端。

本試驗(yàn)為首次嘗試將帶有視覺提示的激光手杖引入偏癱步態(tài)訓(xùn)練中，選取病例數(shù)有限，未對(duì)雙側(cè)步長(zhǎng)及擺動(dòng)相等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)字化評(píng)估分析，未來應(yīng)擴(kuò)大臨床觀察樣本量，對(duì)不同分期的患者分別進(jìn)行觀察，并利用步態(tài)分析設(shè)備進(jìn)行數(shù)字化評(píng)估與診斷，獲取更多臨床數(shù)據(jù)為偏癱步態(tài)訓(xùn)練提供更多元的思路。