雷曉琳

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院產(chǎn)科 (福建寧德 352100)

胎位異?？裳娱L產(chǎn)婦產(chǎn)程、增加剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率，威脅母嬰安全，故需采取有效的助產(chǎn)措施盡早進行干預(yù)。產(chǎn)婦的自由活動和各種姿勢的改變可增大其骨盆徑線，擴大盆骨空間，有利于胎兒胎位的調(diào)整。當(dāng)采用自由體位助產(chǎn)時，產(chǎn)婦可通過站、坐、蹲、跪等體位，促進胎兒先露旋轉(zhuǎn)下降，糾正胎頭枕位異常，從而可加速產(chǎn)程進展，減少難產(chǎn)的發(fā)生[1]。但牛曉艷和張曉芳[2]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)自由體位助產(chǎn)的初產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率仍較高。因此，采取更為有效的助產(chǎn)方式降低初產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率成為亟待解決的問題。產(chǎn)鉗具有旋轉(zhuǎn)胎頭、牽引胎兒的雙重作用，可促進產(chǎn)婦迅速娩出胎兒，有效縮短其產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懏a(chǎn)鉗聯(lián)合自由體位助產(chǎn)在自然分娩初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年8月至2020年8月我院產(chǎn)科接診的97名自然分娩初產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)助產(chǎn)方式的不同將其分為對照組(48名)和觀察組(49名)。對照組年齡21～34歲，平均(27.12±1.25)歲；孕周37～41周，平均(39.62±0.24)周；受教育程度，初中及以下5名，中專及高中14名，大專及以上29名。觀察組年齡22～34歲，平均(27.08±1.21)歲；孕周37～40周，平均(39.60±0.22)周；受教育程度，初中及以下4名，中專及高中15名，大專及以上30名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，且病歷資料閱覽經(jīng)專家及患者同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；頭位、單胎足月妊娠；B超檢查為枕后位或枕橫位；肌力正常；胎兒生命體征穩(wěn)定；溝通、理解能力正常；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：絕對或相對頭盆不對稱；分娩前存在嚴(yán)重并發(fā)癥(如心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、急性妊娠期脂肪肝)；產(chǎn)道畸形；四肢無法自主活動；產(chǎn)程進展較快(如急產(chǎn))。

1.2方法

對照組給予自由體位助產(chǎn)，具體如下。(1)當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮，宮口開至3 cm時，將其送入產(chǎn)房，由一名助產(chǎn)人員根據(jù)產(chǎn)婦喜好及產(chǎn)程進展，幫助其選擇舒適的自由體位；在此過程中，助產(chǎn)人員需“一對一”陪護產(chǎn)婦，持續(xù)監(jiān)測胎心、心電。(2)協(xié)助產(chǎn)婦采取以下自由體位分娩：側(cè)臥位，適用于枕后位產(chǎn)婦，產(chǎn)婦側(cè)臥于床上，在宮縮開始時，囑其挺直背脊，并彎曲下腿，盡量彎曲膝部，用雙手環(huán)抱膝蓋，將上腿盡量貼近腹部并外展，然后吸氣、屏氣用力，在宮縮間歇時，可放平雙腿休息；坐位，適用于產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦，將其床頭抬高接近直立，囑其倚靠在床頭，在宮縮開始時，告知產(chǎn)婦雙手從膝蓋外側(cè)環(huán)抱大腿，使大腿盡量貼近腹部，吸氣、屏氣用力，在宮縮間歇時，可放平雙腿休息；蹲位，適用于枕后位或枕橫位產(chǎn)婦，在宮縮開始時，囑產(chǎn)婦雙手扶床，下蹲在產(chǎn)床上，利用重力作用充分向下屏氣用力，在宮縮間歇時，充分休息；跪位，適用于枕后位、胎頭異常產(chǎn)婦，在宮縮開始時，囑產(chǎn)婦雙腿分開，雙腳同時下跪或單腿下跪，身體靠近床邊，并保持直立，在宮縮間歇時，充分休息；站位，適用于產(chǎn)程滯后、宮縮強度下降或?qū)m縮間隔時間較長的產(chǎn)婦，囑產(chǎn)婦雙手扶住產(chǎn)床扶手，站立于床邊；以上所有自由體位，在產(chǎn)婦經(jīng)歷5～6次宮縮后，均可根據(jù)其喜好更換其他體位；分娩期間，產(chǎn)婦若出現(xiàn)不適或胎心率異常，可隨時更換其他的自由體位；當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程宮口開全、胎頭撥露2～3 cm時，消毒產(chǎn)婦會陰部，指導(dǎo)其選擇側(cè)臥位、半臥位或俯臥位，并協(xié)助其娩出胎兒；若助產(chǎn)失敗，則行剖宮產(chǎn)。

觀察組給予產(chǎn)鉗聯(lián)合自由體位助產(chǎn)：自由體位助產(chǎn)同對照組；在產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后，協(xié)助其取膀胱截石位，對外陰進行常規(guī)消毒，導(dǎo)尿以排空膀胱，行會陰側(cè)切；采用貝朗蛇牌Kielland鉗助產(chǎn)，針對枕橫位產(chǎn)婦，操作者將右手四指伸入產(chǎn)婦陰道前穹窿處，手心向下，左手持右葉鉗，從右手心滑入陰道前穹窿處，固定后退出右手；然后將左手四指深入陰道右側(cè)壁，右手持左葉鉗，按相似步驟置入左葉鉗至陰道后穹窿，使用兩鉗固定胎頭左右顳部，適當(dāng)調(diào)整位置后進行扣合，逆時針旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗90°，松開鉗扣，在產(chǎn)婦宮縮時，向下、向外緩慢牽拉產(chǎn)鉗，然后平行牽拉，待胎頭著冠后，上提產(chǎn)鉗，使胎頭仰伸娩出，然后依次卸下產(chǎn)鉗；針對枕后位產(chǎn)婦，操作方法與枕橫位產(chǎn)婦基本相似，但產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)方向為逆時針，且旋轉(zhuǎn)180°。

1.3觀察指標(biāo)

(1)比較兩組自然分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。(2)比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括宮頸撕裂、陰道壁撕裂、陰道壁血腫等。(3)比較兩組新生兒窒息發(fā)生率，根據(jù)新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行評估，即在新生兒娩出1 min時，對其肌張力、皮膚顏色、呼吸、心搏速率、刺激反射(彈足底或插鼻)進行評分，Apgar≤7分表示發(fā)生新生兒窒息。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為4.08%(2/49)，低于對照組的22.92%(11/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.412，P=0.006)。

2.2兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[名(%)]

2.3兩組新生兒窒息發(fā)生率比較

觀察組新生兒窒息發(fā)生率為2.04%(1/49)，低于對照組的20.83%(10/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.517，P=0.004)。

3 討論

良好的胎位是產(chǎn)婦進行自然分娩的必要條件。對分娩時出現(xiàn)胎位異常的產(chǎn)婦，臨床若未及時采取措施，可對母嬰的生命安全造成威脅。周莉和范玲[5]的研究發(fā)現(xiàn)，陰道助產(chǎn)可糾正胎位異常，保障產(chǎn)婦分娩安全。但臨床應(yīng)用的助產(chǎn)方式較多，故尋找最為安全有效的助產(chǎn)方式十分必要。

胎兒與盆骨的位置相對不變，故擴大盆骨的空間有助于胎先露，使胎兒適應(yīng)骨盆產(chǎn)道，有利于胎兒從最小的徑

線順利通過產(chǎn)道。自由體位是目前公認(rèn)的促進產(chǎn)程進展的助產(chǎn)措施之一。產(chǎn)婦取側(cè)臥位，可促使枕后位或枕橫位的胎頭重新入盆旋轉(zhuǎn)，降低異常胎位的發(fā)生率；產(chǎn)婦取坐位、蹲位、跪位盡量打開骨盆，并利用重力可促進胎頭下降；產(chǎn)婦取站位可使盆骨傾斜角增大，骨盆出口前、后徑，出口面積隨之增大，與胎兒體軸、骨盆軸及產(chǎn)力一致，可促進胎頭下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，糾正異常胎位，促進產(chǎn)婦順利分娩[6]。但部分產(chǎn)婦的生理狀態(tài)、分娩時的心理狀態(tài)均較差，單獨采用自由體位助產(chǎn)的效果有限。

曾曉明等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可糾正持續(xù)性枕橫位，提高產(chǎn)婦自然分娩成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示在自然分娩初產(chǎn)婦分娩時運用產(chǎn)鉗聯(lián)合自由體位助產(chǎn)可降低其轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率。其原因為，Kielland產(chǎn)鉗的結(jié)構(gòu)適合任何徑線胎頭的旋轉(zhuǎn)，且鉗體較薄，且為瘦長形，鉗部的匙彎較小，鉗扣可適度滑動，助產(chǎn)時無需手轉(zhuǎn)胎頭即可糾正胎位異常狀況，一次性對胎頭進行旋轉(zhuǎn)與牽引，可有效避免因旋轉(zhuǎn)胎頭、較長時間擠壓胎頭引起的胎心減慢，促進胎兒順利娩出，從而可降低產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率[8]；此外，Kielland產(chǎn)鉗可在盆骨的任一平面上旋轉(zhuǎn)胎頭，可明顯減小自由體位分娩時的阻力，降低新生兒窒息發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其原因可能為，兩種助產(chǎn)方式均可加速產(chǎn)程，降低產(chǎn)婦分娩疼痛，提高產(chǎn)婦對分娩的控制能力，故產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

綜上所述，產(chǎn)鉗聯(lián)合自由體位助產(chǎn)可顯著降低自然分娩初產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率，且不會增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。