張 翥, 范修才, 劉品剛, 陶亮亮

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 鹽城, 224700)

冠心病(CHD)屬于臨床心內(nèi)科常見的心血管疾病，主要是因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起動脈管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等不適癥狀[1]。CHD在中年人群中的發(fā)病率較高，且男性高于女性，而近年來CHD發(fā)病率逐年增高，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前治療CHD的主要方式之一，主要通過疏通狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔來改善心肌血流灌注[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，部分患者PCI后出現(xiàn)缺血或血栓形成，推測可能與患者對抗血小板藥物的反應(yīng)性存在差異有關(guān)。血栓彈力圖(TEG)能夠反映受試者的凝血功能狀態(tài)，常用于臨床輸血指導(dǎo)[5-6]。研究[7]表明TEG可評價CHD患者抗血小板聚集治療效果，監(jiān)測抗血小板藥物使用后機(jī)體的凝血狀態(tài)。本研究探討TEG在分析抗血小板藥物治療的CHD患者PCI后血液高凝狀態(tài)和缺血事件中的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院進(jìn)行PCI治療的118例CHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者; ② 臨床資料完整者; ③隨訪時間≥6個月者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有抗血小板、抗凝血禁忌證者; ② PCI前伴有出血性疾病(消化性出血、腦出血)者; ③ PCI術(shù)前1個月內(nèi)服用過影響凝血功能藥物者; ④ 合并惡性腫瘤者。根據(jù)是否采取TEG指導(dǎo)血小板藥物治療，將118例CHD患者分為TEG組66例和常規(guī)組52例。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究獲得南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

TEG組和常規(guī)組患者均給予硫酸氫氯吡格雷片(杭州賽菲公司，批準(zhǔn)文號9A584)和拜阿司匹林腸溶片(拜爾公司，批準(zhǔn)文號BJ52317)抗血栓治療。2組患者術(shù)前24 h均給予硫酸氫氯吡格雷片300 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d進(jìn)行負(fù)荷治療，常規(guī)組患者術(shù)后給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d維持治療; TEG組患者手術(shù)完畢使用TEG凝血分析儀(美國Haemoscope公司，型號5000型)進(jìn)行凝血功能檢測，根據(jù)TEG結(jié)果調(diào)整患者抗血小板藥物使用劑量，其中39例CHD患者的血小板凝聚率>50%, 這些患者阿司匹林腸溶片調(diào)整至300 mg/d, 硫酸氫氯吡格雷片劑量調(diào)整為常規(guī)的雙倍負(fù)荷劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后7 d的TEG檢測結(jié)果和凝血指標(biāo)水平。采用全自動血凝分析儀(cs-2000isysmex型，北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)檢測患者術(shù)前、術(shù)后7 d的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB), 均使用配套的試劑盒。采用TEG凝血分析儀檢測TEG，包括凝血反應(yīng)時間(R)、血凝塊形成時間(K)、血凝塊形成速率(α角)、血塊最大振幅(MA)、花生四烯酸(AA)抑制率和二磷酸腺苷(ADP)抑制率?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行電話或門診隨訪，記錄術(shù)后6個月缺血事件(復(fù)發(fā)性心絞痛、心肌梗死、影像學(xué)明確支架血栓形成)和出血事件(消化道出血、皮下出血、腦卒中、牙齦出血)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布且方差齊性的計量資料的組間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TEG組和常規(guī)組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。TEG組R、K、AA抑制率和ADP抑制率高于常規(guī)組，而α角和MA低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。TEG組PT、FIB低于常規(guī)組，而APTT、TT高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。2組患者術(shù)后6個月缺血事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。2組患者術(shù)后6個月出血事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 2組患者TEG結(jié)果比較

表3 2組患者凝血指標(biāo)水平比較

表4 2組患者術(shù)后6個月缺血事件發(fā)生情況比較[ n(%)]

表5 2組患者術(shù)后6個月出血事件發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

CHD是心臟內(nèi)科常見疾病，可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病還會增高CHD發(fā)病風(fēng)險[9-11]。PCI治療需要植入支架，會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致術(shù)后存在發(fā)生血管狹窄或閉塞等風(fēng)險，因此CHD患者行PCI治療后仍需要接受長期、規(guī)律的抗血小板過度聚集預(yù)防治療[12]。目前，臨床常采用的抗血小板治療藥物是阿司匹林、氯吡格雷，但不同患者對藥物的耐受性存在差異，導(dǎo)致患者抗血小板治療效果也存在差異，甚至部分患者可能會出現(xiàn)缺血或出血事件[13]。因此，抗血小板藥物使用劑量在指導(dǎo)CHD患者PCI后病情穩(wěn)定中具有重要作用。

TEG可以反映待測血液凝固的動態(tài)變化，主要用于評估術(shù)中出血風(fēng)險和血液制品的輸注效果，目前也廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)[14]。TEG主要是通過高敏感懸垂絲描繪血液凝固動態(tài)過程圖，不僅可以反映凝血和纖溶信息，還可體現(xiàn)凝血級聯(lián)反應(yīng)和血小板相互作用，可篩查凝血異常，預(yù)測出血風(fēng)險，指導(dǎo)輸血和監(jiān)測抗凝、促凝、抗纖溶藥物治療效果[15]。本研究結(jié)果顯示，TEG指導(dǎo)抗血小板藥物治療患者術(shù)后7 d的R、K、APTT、TT較常規(guī)治療患者升高，而α角、MA、PT和FIB呈降低趨勢。R是凝血反應(yīng)時間，可以反映機(jī)體的凝血功能和纖溶功能的平衡狀態(tài)，當(dāng)其反應(yīng)時間增加，表示受試者的機(jī)體內(nèi)源性凝血因子功能降低，反之說明受試者的機(jī)體內(nèi)源性凝血因子功能增強(qiáng)[16]。K指穩(wěn)定彈力度血塊成形所需時間，可間接反映受試者體內(nèi)血纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的能力，其形成時間增加說明凝血酶或纖維蛋白原水平降低，反之說明凝血酶或纖維蛋白原含量增加。α角是TEG圖中的2條曲線交叉形成的夾角，也是指血凝塊形成速率，其大小變化能夠全面呈現(xiàn)血凝塊的形成動態(tài)變化，與K具有相似作用，但α角能夠體現(xiàn)極低凝狀態(tài)。MA是指最大振幅，是指TEG圖兩側(cè)的最寬處間距，能夠體現(xiàn)血凝快的最高硬度和穩(wěn)定性，其大小主要與纖維蛋白、血小板之間的交聯(lián)網(wǎng)作用緊密程度有關(guān)，其值升高表明血小板和纖維蛋白的交聯(lián)作用增強(qiáng)。本研究結(jié)果說明, TEG指導(dǎo)CHD患者PCI后抗血小板藥物用藥可以快速改善患者術(shù)后近期的高凝狀態(tài)。

CHD患者普遍存在血液高凝傾向，尤其是PCI后，手術(shù)和創(chuàng)傷可誘導(dǎo)機(jī)體免疫細(xì)胞釋放炎癥因子，炎癥因子可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞并分泌黏附因子，促進(jìn)血液系統(tǒng)中的白細(xì)胞在血管表面聚集并促進(jìn)血液的凝固，聚集的白細(xì)胞可促進(jìn)氧自由基、水解酶釋放，從而引起血管內(nèi)皮損傷，最終導(dǎo)致血管局部血栓形成[17]。本研究結(jié)果顯示, TEG指導(dǎo)抗血小板藥物治療患者術(shù)后7 d的AA抑制率和ADP抑制率較常規(guī)治療患者升高。AA和ADP能使未被抗血小板藥物抑制血小板激活形成血凝塊，阿司匹林可以使血小板中AA產(chǎn)生抑制作用，產(chǎn)生不可逆血小板聚集抑制效果[18]。氯吡格雷屬于ADP抑制劑，通過競爭性地結(jié)合血小板表面ADP受體，導(dǎo)致纖維蛋白原無法與血小板表面受體結(jié)合產(chǎn)生聚集作用[19]。本研究結(jié)果說明, TEG指導(dǎo)CHD患者PCI后應(yīng)用抗血小板藥物提高患者術(shù)后AA抑制率和ADP抑制率，以實現(xiàn)對PCI后高凝狀態(tài)的改善作用。PCI過程中進(jìn)行抗血小板指標(biāo)檢測有助于調(diào)整抗血小板藥物治療，從而降低缺血事件發(fā)生概率[20]。本研究結(jié)果表明，TEG指導(dǎo)抗血小板藥物患者術(shù)后6個月缺血事件和出血事件發(fā)生率均較常規(guī)治療患者呈降低趨勢，說明TEG指導(dǎo)抗血小板藥物治療可以減少CHD患者PCI后缺血、出血不良事件的發(fā)生。

綜上所述，TEG指導(dǎo)抗血小板藥物治療有利于CHD患者PCI后快速改善血液高凝狀態(tài)，可降低CHD患者PCI后缺血事件、出血事件的發(fā)生率。