梁 艷，葉飛英，邱海山，袁群鋒，彭林平

(1.惠州市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516000；2.惠州市第二人民醫(yī)院精神科，廣東 惠州 516000；3.惠州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 惠州 516001)

精神分裂癥是我國重點(diǎn)防治的重型精神疾病，多項(xiàng)研究表明，由于基因遺傳、生活方式、疾病本身及抗精神病藥物的應(yīng)用等多種因素影響，精神分裂癥容易共患糖尿病，精神分裂癥患者中糖尿病的發(fā)病率為10%～15%，共病患者死亡率是普通人群的3～4倍，其中至少有1/3的死因可歸咎于糖尿病，給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。糖尿病已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查，我國成人2型糖尿病(T2DM)發(fā)病率高達(dá)11.2%[3]。雖然T2DM患者的高血糖癥很少表現(xiàn)出明顯的癥狀，但是嚴(yán)格的血糖控制可以預(yù)防或延緩許多T2DM近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。本研究調(diào)查了精神分裂癥合并T2DM的血糖管理情況，分析合并糖尿病患者的臨床特征及影響血糖管理的因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年6月在惠州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科確診為T2DM未合并精神分裂癥的患者(病程大于1年)共300例為對照組，符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。另選取2019年7月至2020年9月惠州市第二人民醫(yī)院精神科確診為長期服用抗精神病藥物的精神分裂癥合并T2DM患者共300例為合并組，符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除T2DM以外的其他類型糖尿病、高血壓、心腦大血管事件病史、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、脾切除、脾功能亢進(jìn)、各種貧血，急慢性失血、血紅蛋白異常和妊娠等。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢測方法 采用羅氏COBAS800全自動生化分析儀及原裝試劑對肝腎功能、血脂和空腹血糖(FBG)進(jìn)行檢測。采用電化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素(FINS) 和空腹C-肽(FCP)，儀器為羅氏Cobas 6000生化免疫分析儀。采用離子交換高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，儀器為美國Bio-Rad全自動HbA1c儀。以上實(shí)驗(yàn)過程按照本實(shí)驗(yàn)室SOP文件進(jìn)行操作。

1.2.2參數(shù)計算方法 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)= FINS×FBG/22.5；胰島β細(xì)胞分泌指數(shù)(HOMA-β)=(20×FINS)/(FBG-3.5)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料與生化指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、尿素(Urea)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、HOMA-β比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，合并組患者血甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、FCP、FINS、FBG水平和HOMA-IR均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般資料與生化指標(biāo)比較

2.2兩組血糖控制情況比較 合并組患者血糖控制達(dá)標(biāo)(HbA1c<7%)發(fā)生率[41.00%(123/300)]顯著低于對照組[51.33%(154/300)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.44，P=0.01)，合并組血糖控制嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥9%)發(fā)生率[58.76%(104/177)]顯著高于對照組[43.84%(64/146)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=323.00，P<0.01)。

2.3兩組降糖藥物及胰島素治療情況比較 對照組和合并組患者大于或等于3種降糖藥物的使用率[51.08%(142/278)]、胰島素使用率[7.33%(22/300)]均低于對照組[分別為61.67%(140/227)、24.33%(73/300)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.69、32.53，P=0.02、<0.01)。

2.4影響精神分裂癥合并T2DM患者血糖控制不達(dá)標(biāo)的危險因素分析 以LDL-C、TG、降糖藥物使用情況、FCP和HOMA-IR為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，提示HOMA-IR為影響血糖不達(dá)標(biāo)的危險因素[比值比(OR)=1.61，P<0.01)]，見表2。

表2 影響精神分裂癥合并T2DM患者血糖不達(dá)標(biāo)的危險因素分析

3 討 論

精神分裂癥易合并糖尿病，主要機(jī)制為：(1)精神分裂癥患者情緒不穩(wěn)定，易激惹，容易引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，同時患者意志減退，活動明顯減少，生活不規(guī)律，暴飲暴食易致肥胖，體內(nèi)易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量受損和血脂代謝異常等內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[4]。(2)長期服藥抗精神病藥物尤其是非典型類抗精神病藥物，容易使患者體重增加，引發(fā)肥胖，潛在地增加了T2DM的發(fā)病風(fēng)險[5]。既往一項(xiàng)薈萃分析調(diào)查了首發(fā)未用藥的精神分裂癥患者FBG、口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)、FINS水平和HOMA-IR均顯著高于普通人群[2]。精神分裂癥患者的糖尿病發(fā)病率非常高，常伴有各種代謝指標(biāo)異常，國外有研究報道精神分裂癥合并糖尿病和血脂異常的患病率分別為19.1%和62.7%[6]。國內(nèi)一項(xiàng)橫向研究報道精神分裂癥患者糖尿病的患病率為12.53%，與未合并糖尿病的精神分裂癥患者相比，精神分裂癥合并糖尿病患者更容易出現(xiàn)高水平的代謝指標(biāo)(如血TG、TC和LDL-C)水平升高[7]。在本研究中，精神分裂癥合并T2DM 患者比普通T2DM出現(xiàn)更嚴(yán)重的代謝紊亂，包括血TG、LDL-C、HbA1c和FBG水平均明顯升高，同時存在明顯高胰島素血癥(如FCP和FINS)高于普通T2DM患者，HOMA-IR明顯升高表明共病患者體內(nèi)還有嚴(yán)重胰島素抵抗。兩組HOMA-β比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明了兩組患者在胰島β細(xì)胞功能相當(dāng)?shù)那闆r下，合并組患者的胰島素抵抗更多，血脂、血糖代謝指標(biāo)異常更加嚴(yán)重。

由于精神分裂癥患者為特殊人群，常規(guī)臨床降糖治療方案的落實(shí)存在一定困難，是導(dǎo)致患者降糖控制達(dá)標(biāo)率下降的重要因素。HbA1c可以反映患者過去6～8周平均血糖水平，是臨床上作為評估長期血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)[3]。對大多數(shù)非妊娠成人T2DM患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為小于7%，本研究發(fā)現(xiàn)在血糖控制上，精神分裂癥合并T2DM 患者血糖控制達(dá)標(biāo)(HbA1c<7%)率低于對照組，而嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥9%)率又顯著高于對照組，說明精神分裂癥合并T2DM 患者血糖控制情況較普通T2DM 患者差。造成合并組患者血糖控制不達(dá)標(biāo)可能的原因：(1)本研究中精神分裂合并T2DM患者應(yīng)用大于或等于3種降糖藥物和胰島素的比例均顯著低于普通T2DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。精神分裂癥合并T2DM的患者，既需治療精神癥狀又要治療糖尿病，服用藥物的種類多，并且服藥的依從性較差。國外一項(xiàng)研究比較了精神分裂癥合并T2DM與單純T2DM患者對降糖藥物服藥的依從性，結(jié)果顯示合并T2DM的精神分裂癥患者較無精神分裂癥患者的依從性差，有精神分裂癥的T2DM患者依從性降低了25%[8]。國內(nèi)有研究比較了精神分裂癥合并T2DM患者入院時和治療3年后的血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)血糖控制不達(dá)標(biāo)與胰島素的使用不夠有關(guān)。因此，精神分裂癥合并T2DM患者為達(dá)到良好的血糖控制，應(yīng)該積極調(diào)整降糖藥的種類和及時使用胰島素的治療以達(dá)到強(qiáng)化降糖治療的目的[9]。(2)精神分裂癥患者需要長期服用抗精神病藥物治療精神癥狀，可增加T2DM的發(fā)病風(fēng)險，原因與藥物直接影響患者體內(nèi)血脂血糖代謝、激素水平的變化、增加患者的食欲和體重、降低機(jī)體對胰島素敏感性，尤其以非典型抗精神病藥物如氯氮平、奧氮平最為嚴(yán)重[10-11]。(3)影響血糖控制不達(dá)標(biāo)的另外一個重要因素是精神分裂癥合并T2DM患者體內(nèi)普遍的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官(骨骼肌、脂肪、肝臟)對胰島素的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥合并T2DM患者HOMA-IR每升高1，血糖控制不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險增加1.61倍。HOMA-IR是影響血糖控制不達(dá)標(biāo)的最重要危險因素。有研究報道，HOMA-IR在首發(fā)精神分裂癥患者中顯著高于健康對照組，可以預(yù)測血糖水平，提示糖代謝異常與精神分裂癥早期階段精神病理機(jī)制密切相關(guān)[12]。除了精神分裂癥患者本身容易發(fā)生胰島素抵抗以外，長期服用抗精神病藥物進(jìn)一步加重胰島素抵抗，胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體攝取的葡萄糖減少，引起脂肪細(xì)胞代償性分解，進(jìn)一步加劇糖脂代謝紊亂[11,13]。

綜上所述，精神分裂癥合并糖尿病患者，既有精神癥狀又有糖尿病的癥狀，二者在多種因素作用下相互影響，相互加重，造成此類患者的特殊性、復(fù)雜性和難治性。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥合并T2DM患者的血糖控制比普通T2DM 患者差，胰島素抵抗為患者血糖控制不達(dá)標(biāo)的主要因素。因此，糖尿病自我管理是這類共病患者面臨的一大挑戰(zhàn)，嚴(yán)格控制好血糖，改善胰島素抵抗對于提升患者的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。