季 媛,黃慧懿,周旻佳

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

水痘是感染水痘-帶狀皰疹病毒,是兒童中常見的傳染病,發(fā)病以成批量在皮膚和黏膜出現(xiàn)丘疹、水皰、結(jié)痂為主要表現(xiàn),而全身癥狀相對(duì)較輕,具有較強(qiáng)的傳染性[1]。雖然成年人細(xì)胞免疫與體液免疫功能均較兒童高,但近年來成人水痘感染呈逐年上升趨勢(shì),且臨床癥狀及病情較兒童嚴(yán)重,病程也較兒童延長[2-3]。因此,成人水痘發(fā)病后對(duì)患者的生理、心理影響較大,特別是疾病的傳染性特點(diǎn)及暴露部位的皮膚損傷對(duì)患者易造成負(fù)性影響[4]。2020年1月1日～12月31日,我們對(duì)40例成人水痘患者采用循證護(hù)理結(jié)合流程再造,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收治的成人水痘患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲者；②確診為水痘者；③意識(shí)清楚,無精神障礙性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲者；②意識(shí)不清,有精神障礙性疾病者。將2019年1月1日～12月31日收治的40例成人水痘患者作為對(duì)照組,男19例、女21例,年齡19～45(33.01±5.19)歲；將2020年1月1日～12月31日收治的成人水痘患者40例作為觀察組,男22例、女18例,年齡21～45(32.98±4.71)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與本研究,簽署知情同意書,通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,如入院教育、消毒隔離、水皰結(jié)痂護(hù)理、病情觀察、體溫監(jiān)測(cè)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理結(jié)合流程再造,主要內(nèi)容如下。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 根據(jù)科室實(shí)際情況成立以護(hù)士長為組長、責(zé)任醫(yī)生為副組長、責(zé)任護(hù)士4名等組成的6名循證護(hù)理小組,護(hù)士長制訂小組職責(zé)、工作要求與方法,邀請(qǐng)專家培訓(xùn)并指導(dǎo)組員循證護(hù)理的知識(shí)與技能,介紹索引循證的工具、技術(shù)、方法,增強(qiáng)護(hù)理人員循證信心。根據(jù)國內(nèi)外水皰-帶狀皰疹治療與護(hù)理的文獻(xiàn),通過醫(yī)院圖書館、萬方、中國知網(wǎng)等文獻(xiàn)查閱工具查證,尋找護(hù)理流程的外部證據(jù)與護(hù)理評(píng)價(jià)的方法。每周將循證內(nèi)容及時(shí)在晨會(huì)、病例討論、護(hù)理日常工作中進(jìn)行匯報(bào)討論,對(duì)現(xiàn)有的水痘護(hù)理流程進(jìn)行評(píng)判式討論,在循證后結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化,再造后的成人水痘護(hù)理流程重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括：入院首次評(píng)估、專項(xiàng)護(hù)理及操作流程、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)護(hù)理、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等。

1.2.2 入院首次評(píng)估 患者入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面評(píng)估,重點(diǎn)內(nèi)容為患者是否出現(xiàn)全身毒血癥狀、水痘性肺炎等。對(duì)皮膚黏膜損傷程度、水皰分布及大小、口腔感染狀況、肺部體征及主訴進(jìn)行細(xì)致的查體,訪談與記錄患者心理狀態(tài)、負(fù)性情緒,記錄于水痘護(hù)理記錄單。特別是對(duì)面部、暴露部位的水皰、皮膚損傷進(jìn)行詳細(xì)觀察,記錄水皰的形態(tài)、大小、有無破潰,對(duì)皮膚損傷的深度、有無感染、結(jié)痂狀態(tài)等。

1.2.3 專項(xiàng)護(hù)理 ①水皰護(hù)理：采用阿昔洛韋軟膏進(jìn)行紅色丘疹涂擦,3～4次/d,百多邦涂擦水皰,2次/d,保持創(chuàng)面干燥,防止發(fā)生感染。選擇柔軟、透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)衣,減少對(duì)皮膚損傷部位及水皰的刺激與摩擦,縮短軀干背部皮膚的受壓時(shí)間,經(jīng)常變換體位,1～2 h翻身1次,減輕疼痛,促進(jìn)患者舒適感。皰疹結(jié)痂前不宜沐浴,用柔軟的溫水毛巾于無皰疹處給予擦浴。在皰疹結(jié)痂前避免抓撓,應(yīng)等痂皮自然脫落,如瘙癢明顯者給予爐甘石洗劑涂擦皮膚表面。②環(huán)境護(hù)理：保持合適的溫濕度和清潔度,環(huán)境溫度在18～20 ℃、濕度 50%～60%,每日至少開窗通風(fēng)2～3次,每次30 min,以保持室內(nèi)空氣清新。每日對(duì)室內(nèi)物品進(jìn)行清潔消毒2次。③發(fā)熱護(hù)理：體溫≤38.5 ℃的患者每日飲水量應(yīng)>2000 ml,同時(shí)雙側(cè)腋下、腹股溝處放置冰袋?！?8.6 ℃時(shí)給予物理降溫和降溫貼,以臥床休息為主,2～4 h測(cè)量1次體溫,必要時(shí)口服藥物降溫。發(fā)熱期間注意補(bǔ)液量,飲水量保持在2500～3000 ml,患者降溫出汗后及時(shí)更換衣服。④口腔護(hù)理：每次就餐前后給予溫水漱口,保持口腔清潔,定時(shí)監(jiān)測(cè)口腔pH值,針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的漱口液含漱。密切觀察口腔有無感染癥狀。⑤飲食護(hù)理：為患者制訂飲食處方,在營養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主,每日確保定量的奶制品、瘦肉等,保證多食果蔬和飲水量,以少量多餐為原則。

1.2.4 并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 患者住院期間應(yīng)密切觀察水痘性肺炎、水痘性腦炎等并發(fā)癥的發(fā)生。若患者一直處于高熱狀態(tài),同時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頭痛癥狀,高度懷疑并發(fā)水痘性腦炎,責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行降低顱內(nèi)壓處理和對(duì)癥護(hù)理。如患者持續(xù)發(fā)熱不退,伴發(fā)咳嗽、咳痰,應(yīng)考慮并發(fā)水痘性肺炎的可能。給予霧化吸入2次/d,有呼吸困難者給予流量3～4 L/min的氧氣吸入。

1.2.5 心理疏導(dǎo)與護(hù)理 患者入院給予詳細(xì)的介紹,態(tài)度熱情,對(duì)患者耐心服務(wù),同時(shí)向患者講解水痘相關(guān)的疾病知識(shí),同時(shí)指導(dǎo)患者日常生活注意事項(xiàng),鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受,給予心理安慰,告知患者水痘結(jié)痂時(shí)間、不會(huì)留有瘢痕等,不必?fù)?dān)心和焦慮,使患者配合醫(yī)生、護(hù)士的治療和護(hù)理方案,樹立自信心。

1.2.6 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 在水痘護(hù)理流程最后環(huán)節(jié)增加了護(hù)理效果的評(píng)價(jià),護(hù)理人員每日對(duì)患者的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià),包括患者焦慮、抑郁評(píng)分,將結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單上并簽名。對(duì)護(hù)理流程中專項(xiàng)護(hù)理如皰疹護(hù)理效果應(yīng)詳實(shí),對(duì)護(hù)理效果未達(dá)預(yù)期的,則進(jìn)行全體討論,在查證的基礎(chǔ)上,更新護(hù)理方法與流程。

1.3 觀察指標(biāo) ①皰疹結(jié)痂時(shí)間、住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括皮膚感染、水痘性肺炎、水痘性腦炎、口腔感染。③負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估,SAS評(píng)分≥50分,即可判斷有焦慮的發(fā)生；SDS評(píng)分≥53分,可判斷有抑郁的發(fā)生,得分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重[5]。④滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組對(duì)護(hù)理工作的滿意度,調(diào)查表滿分100分,共計(jì)25個(gè)條目,分值范圍1～4分。≥85分為滿意,75～84分為較滿意,60～74分為一般滿意,60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組皰疹結(jié)痂時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1

表1 兩組皰疹結(jié)痂時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組SAS、SDS評(píng)分比較 見表3

表3 兩組SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

水痘是常見的傳染病,在兒童中發(fā)病率較高,成人水痘近幾年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且較兒童嚴(yán)重,傳染性很強(qiáng)。主要臨床表現(xiàn)為：水痘潛伏期即發(fā)病,起病急,全身癥狀表現(xiàn)嗜睡伴發(fā)熱、頭痛、咽喉疼痛,可有明顯的胸悶、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀。全身皮膚漸進(jìn)性出現(xiàn)大小不等的水皰,如綠豆大小不一,有的呈現(xiàn)出膿皰癥,與正常皮膚交界處出現(xiàn)紅暈,一般于軀干首發(fā),逐漸蔓延至頭面部及四肢皮質(zhì),出疹與結(jié)痂交替出現(xiàn)[6]。成人水痘較兒童而言,對(duì)生理、心理影響較為嚴(yán)重,首先發(fā)病癥狀較為嚴(yán)重,引起的皮膚損傷愈合也較兒童緩慢,水痘性肺炎和腦炎等并發(fā)癥發(fā)生率也較兒童高,給患者造成較重的心理負(fù)擔(dān),特別是女性,對(duì)顏面部、頭頸部的皮膚損傷較擔(dān)心,往往焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較明顯[7]。在成人水痘患者中采取科學(xué)的護(hù)理方式可以促進(jìn)患者水痘皰疹結(jié)痂及止疹,減少并發(fā)癥的發(fā)生,而采用傳統(tǒng)方法則有許多不足之處,護(hù)理效果不理想[8]。循證護(hù)理是一種科學(xué)的思維方法,起源于循證醫(yī)學(xué),是近年廣泛運(yùn)用臨床護(hù)理的新理念,通過大量文獻(xiàn)檢索與查證,對(duì)國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩檢與對(duì)比,得到可以對(duì)臨床護(hù)理有支持的引證,從到進(jìn)一步指導(dǎo)護(hù)理工作[9]。流程再造理論在20世紀(jì)90年代由美國麻省理工學(xué)院教授 Michael Hammer博士和CSC管理顧問公司James Champy提出,主要通過對(duì)現(xiàn)有的流程采取刪除、組合、添加、分離、修改、簡化等策略進(jìn)行優(yōu)化再造,達(dá)到流程與實(shí)際工作的有機(jī)結(jié)合,有利于對(duì)時(shí)間、成本、質(zhì)量及服務(wù)、效率等進(jìn)行改進(jìn),真正與大環(huán)境匹配[10]。我院將循證護(hù)理的思維運(yùn)用于水痘的護(hù)理流程再造,為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理,對(duì)感染疾病科的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)有著深遠(yuǎn)的意義。

循證護(hù)理結(jié)合流程再造有利于護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短病程和住院時(shí)間。循證護(hù)理由循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來,引用以人為本的護(hù)理模式為核心,通過多途徑、多渠道探尋循證護(hù)理依據(jù),對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理措施、方法、流程進(jìn)行評(píng)判,通過提出問題、解決患者個(gè)體化需求,目標(biāo)為提高護(hù)理有效性和實(shí)用性的護(hù)理模式,可以有效促進(jìn)患者康復(fù)、提高生活質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量[11]。護(hù)理流程的優(yōu)化與再造可在循證思維的基礎(chǔ)上對(duì)各種醫(yī)療護(hù)理資源進(jìn)行整合、梳理,對(duì)原有流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范與重建,在優(yōu)化過程中不僅提高了護(hù)士專科知識(shí),更重要的是培養(yǎng)了護(hù)理人員的循證態(tài)度、行為和循證技能[12]。在臨床護(hù)理決策中使護(hù)士避免經(jīng)驗(yàn)主義,而將最新理論知識(shí)與實(shí)證作為護(hù)理依據(jù)[13-17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組皰疹結(jié)痂時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。本研究中循證小組通過基礎(chǔ)培訓(xùn)和學(xué)習(xí),掌握了水痘護(hù)理的循證文獻(xiàn)檢索、臨床護(hù)理流程中存在問題的編制及數(shù)據(jù)庫建立等方法,對(duì)成人水痘原有護(hù)理流程進(jìn)行再造優(yōu)化,遵循與實(shí)施患者入院評(píng)估、專項(xiàng)護(hù)理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)及護(hù)理效果評(píng)價(jià)等流程護(hù)理,使各層級(jí)護(hù)理人員在成人水痘護(hù)理中有據(jù)可依,有證可循,達(dá)到護(hù)理行為規(guī)范化、護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化[18-19]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。循證護(hù)理結(jié)合流程再造可以緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。水痘為呼吸道傳播的傳染病,一般在兒童中傳染發(fā)病,成人少見,但近幾年,成人水痘的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[20]。本研究中對(duì)40例成人水痘患者在循證護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化與再造,將心理護(hù)理與疏導(dǎo)作為護(hù)理流程中的重要環(huán)節(jié),將患者心理狀態(tài)及情緒不確定化作為護(hù)理人員的工作重點(diǎn),耐心講解水痘的發(fā)病機(jī)理與演變過程、臨床癥狀、水皰的特點(diǎn)、水皰結(jié)痂時(shí)間、脫痂過程及對(duì)皮膚不會(huì)留有瘢痕等；指導(dǎo)患者在水皰結(jié)痂前后如何分散注意力,減輕瘙癢造成的不適感；護(hù)理人員在患者住院過程中保持同理心,注意傾聽患者心理傾訴；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)釋放內(nèi)心,采取輕音樂、深呼吸等方法緩解心理壓力；對(duì)家屬給予必要的水痘知識(shí)健康教育,特別是飲食、沐浴等方法。