王 芳,李 冰,吳 莉

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 江蘇漣水223400)

隨著臨床機(jī)械通氣在ICU中廣泛使用,隨之而來的機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)也越來越明顯,特別是不合理的鎮(zhèn)靜應(yīng)用會延長機(jī)械通氣時(shí)間,抑制咳嗽甚至出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)因素,導(dǎo)致ICU患者的住院時(shí)間也會延長,進(jìn)而降低ICU床位使用率并提高了患者的醫(yī)療費(fèi)用[1]。目前有關(guān)研究表示,接受機(jī)械通氣患者常規(guī)中斷鎮(zhèn)靜可有效改善鎮(zhèn)靜劑使用效果,從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間,也避免患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。2019年4月1日～2020年4月1日,我們對41例ICU行機(jī)械通氣患者采取舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)策略,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期抽取的82例ICU行機(jī)械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>50歲,預(yù)計(jì)行機(jī)械通氣>48 h；②需要滿足以下至少一個(gè)條件：肺功能顯示中度或重度通氣障礙、存在心功能不全病史、認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)萎縮等疾病者；②有幻聽、視覺障礙或分裂人格患者；③合并意識功能障礙者；④明確診斷為晚期腫瘤因素導(dǎo)致呼吸功能障礙者[3]。依照電腦系統(tǒng)設(shè)置將患者分為對照組和觀察組各41例。對照組男19例、女22例,年齡62～78(70.15±3.64)歲,急性生理和慢性健康評分15～23(18.13±2.09)分。觀察組男18例、女23例,年齡63～79(70.47±3.53)歲,急性生理和慢性健康評分16～22(18.04±2.81)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理,對患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù),按照ICU日?；A(chǔ)護(hù)理操作給予口腔和營養(yǎng)護(hù)理等,醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)為患者翻身和叩背等,也要同家屬進(jìn)行積極、正確的溝通。護(hù)理人員要對患者的心理情況、疼痛情況進(jìn)行評估,并做好記錄,為日后的交接班做好準(zhǔn)備,同時(shí)對患者實(shí)施護(hù)理后,要與之前的評估數(shù)據(jù)作對比,若效果不明顯,則盡快調(diào)整方案。

1.2.2 觀察組 給予舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 早期舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理 組建舒適化鎮(zhèn)靜管理團(tuán)隊(duì),由護(hù)士長擔(dān)任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長,成員為2名主治醫(yī)生和4名IUC責(zé)任護(hù)士,早期評估患者是否需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛干預(yù),啟動舒適化淺鎮(zhèn)靜管理操作。同時(shí),采用預(yù)約制度探視方法,告知家屬在規(guī)定的時(shí)間段進(jìn)行探視,并按照患者和家屬的實(shí)際需要增加探視次數(shù)和時(shí)間,讓患者可以足夠信任護(hù)理人員,提高其護(hù)理配合度[4]。

1.2.2.2 優(yōu)先鎮(zhèn)痛 在鎮(zhèn)靜操作前要遵守醫(yī)生叮囑使用多種鎮(zhèn)痛藥物,主要包括地佐辛、瑞芬太尼等。同時(shí)也要提倡多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,做到在最大程度上控制患者的疼痛,在患者接受診療護(hù)理的同時(shí),醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)無痛操作,在實(shí)施前要對患者進(jìn)行心理安慰,做好前期的鎮(zhèn)痛評估,減輕各種穿刺、吸痰、抽血等引起的疼痛[5]。根據(jù)患者的反應(yīng)情況適當(dāng)增加心理干預(yù)、舒適體位等護(hù)理。同時(shí),護(hù)理人員也要注重為患者嘗試一些非藥物鎮(zhèn)痛方式,主要包含音樂療法、心理暗示等,以分散患者注意力的形式,讓其心態(tài)處于放松或放空,為患者調(diào)整合適的體位姿勢,維持平靜且舒適的狀態(tài)。

1.2.2.3 最小化鎮(zhèn)靜 相比較疼痛緩解,鎮(zhèn)靜是其次的目標(biāo)之選,強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)痛應(yīng)用的基礎(chǔ)上按照患者的實(shí)際病情需要給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛,該鎮(zhèn)痛藥物的選擇需要適當(dāng)做出調(diào)整,直到逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物的使用,以最小鎮(zhèn)靜劑量來為患者加大舒適程度。若是鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜的效果不足以讓患者恢復(fù)平靜,需要立刻調(diào)整治療措施,從鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛中尋找失敗因素,在日后的護(hù)理中避免同類型情況發(fā)生[6]。

1.2.2.4 人文關(guān)懷 待患者住院后,醫(yī)護(hù)人員需要主動與家屬取得聯(lián)系,清楚患者的愛好、性格、生活習(xí)慣等,同時(shí)對該信息做好記錄,為之后的交接班工作打好基礎(chǔ)。護(hù)理人員在同家屬溝通時(shí)要采取通俗語言,避免家屬聽不懂,在與患者溝通時(shí),可以適當(dāng)給予鼓勵(lì)語言,以此讓患者感受到安慰。夜晚可以按照患者喜好播放輕音樂,以提高患者的睡眠質(zhì)量,待患者可以脫機(jī)時(shí)引導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽,避免患者出現(xiàn)任何不良情況[7]。

1.2.2.5 早期功能鍛煉 清晨6：00對患者停止肌松劑或減少鎮(zhèn)靜藥物用量,讓患者恢復(fù)清醒,可以進(jìn)行常規(guī)的動作指令,護(hù)理人員可以幫助患者完成眨眼、點(diǎn)頭、握手、擊掌等肢體動作,若患者意識未完全恢復(fù),護(hù)理人員需要以自主活動增加、刺激后睜眼,對各項(xiàng)指令順利完成為標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員需要實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的生命體征,同時(shí)對患者呼吸指數(shù)也要做好標(biāo)記,若是血氧飽和度>95%,則繼續(xù)為患者保持喚醒護(hù)理,并監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo),評估脫機(jī)的可能,若是不滿足臨床的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),則需要對患者實(shí)施原本的鎮(zhèn)靜護(hù)理計(jì)劃[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。②鎮(zhèn)痛效果及用藥(丙泊酚、右美托咪定)情況。③不良事件發(fā)生情況：包括意外拔管、氣胸、氣管切開、譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、定向力障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過EpiDate(V3.1)軟件錄入數(shù)據(jù),采用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較 見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是ICU危重癥患者最為常見且最重要的治療方式,隨著我國近些年對為危重癥醫(yī)學(xué)研究的深入,發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣具有替代患者自主呼吸的優(yōu)勢,特別是人工氣道的成立,可以有效保證危重癥患者的基本通氣功能[9]。但該操作是一種有創(chuàng)行為,容易對患者呼吸道產(chǎn)生一定損害,使其呼吸道預(yù)防功能明顯變?nèi)?在大量細(xì)菌入侵下易發(fā)生感染。臨床提出的機(jī)械通氣治療效果顯著,能改善急性左心衰竭患者的氧彌散癥狀,改善因缺血、缺氧引發(fā)的酸中毒,提升肺泡內(nèi)壓,減輕肺水腫導(dǎo)致的液體外滲,同時(shí)給予機(jī)械通氣治療還可以改善呼吸運(yùn)作、胸腔內(nèi)壓的負(fù)荷工作,進(jìn)而提升心功能。對高齡重癥患者來講,其心臟排血量已經(jīng)呈現(xiàn)下降趨勢,使周邊組織也發(fā)生灌注不良,患者機(jī)體正常代謝無法滿足,從而使運(yùn)動耐力降低。按照臨床的基礎(chǔ)表現(xiàn)分析,主要集中在消化道淤血和呼吸困難2個(gè)方面,心臟作為人體重要器官之一,對患者的身體健康及生命會造成直接威脅,若是心臟供血不足,則會導(dǎo)致休克或缺氧等現(xiàn)象,因此患者會表現(xiàn)出心肌細(xì)胞功能異常等現(xiàn)象。再加上ICU患者長期受病痛折磨,情緒和心理上都存在一定的波動,均會對機(jī)械通氣治療造成一定影響[10]。因此,對行機(jī)械通氣的IUC患者給予針對性的舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理,可以讓患者暫時(shí)安靜下來,利于接下來的治療工作。

本研究結(jié)果顯示,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對照組(P<0.01)。由此得知：①舒適淺鎮(zhèn)靜護(hù)理可以有效縮短患者ICU住院時(shí)間,加快患者預(yù)后。該護(hù)理方案的實(shí)施,對緩解患者生理和心理上的疼痛都有很重要的價(jià)值,由于鎮(zhèn)靜臥床使患者的日?；顒恿繙p少,再加上激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用,可以緩解患者的焦慮情緒。在與患者進(jìn)行良好溝通的前提下,告知患者采取舒適鎮(zhèn)靜護(hù)理的重要性,可以為患者帶來良好的治療效果,且能提高患者的配合度[11]。②有效緩解患者生理上的痛感,減少譫妄等不良反應(yīng)。疼痛感刺激的不良反應(yīng)就是引發(fā)譫妄,舒適淺鎮(zhèn)靜護(hù)理以患者為中心,早期實(shí)施個(gè)性化舒適鎮(zhèn)痛干預(yù),隨時(shí)按照患者的臨床反應(yīng)情況進(jìn)行評估干預(yù),滴定式鎮(zhèn)痛藥物劑量的整頓,可以聯(lián)合藥物作用機(jī)制在最大程度減少藥物對患者帶來的不良反應(yīng),以此達(dá)到最佳的治療效果。此外,護(hù)理人員在最大程度內(nèi)幫助患者緩解疼痛,可以從播放患者喜愛音樂、電視節(jié)目、心理干預(yù)等非藥物鎮(zhèn)痛方式入手,以此可以加強(qiáng)藥物的鎮(zhèn)痛效果。上述研究表示的中心點(diǎn)為最小化的鎮(zhèn)靜藥物來保證危重癥患者的生命器官外,還可以盡可能減少痛感刺激,同時(shí)提高患者的睡眠質(zhì)量。③舒適淺鎮(zhèn)痛護(hù)理以人文關(guān)懷為核心理念,充分鼓勵(lì)患者及家屬正確面對治療,醫(yī)護(hù)人員要定期與患者組建正確的溝通方式,打破ICU的冰冷環(huán)境,主動對有任何疑問的患者給予耐心解答,緩解患者內(nèi)心的顧慮,盡可能滿足患者需求[12]。同時(shí),定時(shí)讓家屬通過視頻與患者完成探視,進(jìn)而緩解患者的焦慮情緒,提升治療希望。④主動鼓勵(lì)患者或輔助危重癥患者每天進(jìn)行被動的肢體或關(guān)節(jié)活動,幫助患者找回自信心,改善其負(fù)性情緒,提高患者住院期間的舒適性[13]。