王軍娜,郭 潔,馬 潔,趙文娟

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 河南鄭州 450018)

危重患兒病情變化迅速,癥狀常不典型,易誤診,及時(shí)判斷患兒病情是控制其惡化的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn),隨著生活習(xí)慣改變、大氣變化、全球變暖等,小兒抵抗力較弱,導(dǎo)致重癥疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。PICU旨在收治重癥肺炎、休克、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等,及時(shí)將患兒于PICU救治,可降低其病死率[2-3]。但由于患兒年齡較小,對(duì)疾病、醫(yī)護(hù)人員存在恐懼心理,治療配合欠佳,易哭鬧。床旁超聲是臨床實(shí)時(shí)評(píng)估患兒循環(huán)、臟器血流灌注情況,針對(duì)患兒病情變化制訂治療方案的措施,聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組對(duì)患兒進(jìn)行分級(jí)護(hù)理,減少醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)[4-5]。本研究旨在探討實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組對(duì)PICU患兒的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2021年2月1日PICU收治的160例重癥患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版《危重癥兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南》患者[6]；②住院時(shí)間>3 d者；③均由家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<1.5歲者；②干預(yù)期間存在轉(zhuǎn)院,不能全程參與干預(yù)者。根據(jù)收治日期單雙號(hào)將患兒分為對(duì)照組77例(單號(hào))和觀察組83例(雙號(hào))。對(duì)照組男38例、女39例,年齡2～7(4.24±0.81)歲；住院時(shí)間3～10(5.67±1.13)d；醫(yī)保類型：自費(fèi)31例,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)26例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療20例；重癥肺炎15例,心力衰竭24例,休克8例,其他30例。觀察組男51例、女32例,年齡4～9(5.13±0.25)歲；住院時(shí)間2～9(4.31±0.76)d；醫(yī)保類型：自費(fèi)27例,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)41例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療15例；重癥肺炎21例,心力衰竭16例、休克20例,其他26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組入院后給予PICU常規(guī)護(hù)理,包括：①保持監(jiān)護(hù)室安靜,有利于患兒休息,密切觀察患兒的精神狀態(tài)、面色、瞳孔等。②持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒生命體征,出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處置,保持靜脈通路通暢,遵醫(yī)囑給藥,不能進(jìn)食者給予鼻飼。③每日做好床頭交接班,交班內(nèi)容包括病情變化、輸液、引流管、護(hù)理記錄等。④備好各種急救物品,以備不時(shí)之需。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組模式,具體措施如下。①利用床旁超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)患兒病情,由于PICU患兒病情危重且行動(dòng)不便,床旁超聲可根據(jù)患兒病情將超聲儀器推至PICU,于患兒床邊評(píng)估某個(gè)器官或系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性給予治療,與傳統(tǒng)超聲比較,床旁超聲更加突出于解決實(shí)際臨床問題,可縮短患兒診斷時(shí)間,可及時(shí)獲取超聲報(bào)告,提供危及患者生命的重要信息,減輕患兒由于移動(dòng)所帶來(lái)的痛苦。②成立PICU?？曝?zé)任小組,選取我院PICU工作年限>5年的主管護(hù)師2名,護(hù)師4名,護(hù)士6名,選取1名組長(zhǎng),其余成員均為組員,在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下對(duì)觀察組實(shí)施責(zé)任制分層護(hù)理,根據(jù)護(hù)士能力、技術(shù)水平、工作年限、受教育程度等將護(hù)士進(jìn)行層級(jí)劃分,共N0～N4 5個(gè)等級(jí),每個(gè)層級(jí)之間責(zé)任明確,各司其職,合理搭配各個(gè)層級(jí)護(hù)士,原則為高層級(jí)別護(hù)士帶領(lǐng)底層級(jí)別護(hù)士,中層級(jí)之間互相協(xié)助,共同負(fù)責(zé)患兒的整體護(hù)理工作,做到人員利用最大化,減少人力資源浪費(fèi),根據(jù)護(hù)士層級(jí)分管患者,保證責(zé)任到人。③制訂護(hù)士分層次考核制度,由于PICU患兒病情特殊且年齡尚幼,因此提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和崗位能力至關(guān)重要,實(shí)施科室兩級(jí)質(zhì)控管理,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),制定晉升制度,對(duì)完成考核、護(hù)理失誤事件1個(gè)月內(nèi)少于兩件且通過科室內(nèi)民主投票及其他晉升要求者,可準(zhǔn)許其晉升一層級(jí)。④針對(duì)性分層護(hù)理,根據(jù)患兒病情輕重緩急給予不同級(jí)別的護(hù)理,對(duì)隨時(shí)進(jìn)行搶救的危重患兒,實(shí)施床旁超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)患兒病情,減少患兒檢查路程,快速且準(zhǔn)確判斷可疑危險(xiǎn)因素,并由高層級(jí)護(hù)士時(shí)刻觀察、記錄體溫、脈搏、血壓、尿量等生命體征的變化,每2～3 h協(xié)助患兒更換體位1次,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)血液循環(huán),保持各種引流管通暢,觀察并記錄引流液顏色、性狀、量,出現(xiàn)異常時(shí)注意留取標(biāo)本,做好日常基礎(chǔ)護(hù)理,如保持口腔、床單位清潔,每日病房換氣>30 min。病情輕者,根據(jù)患兒承受能力協(xié)助其行被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng),如呼吸衰竭者可做呼吸功能訓(xùn)練(腹式呼吸、胸式呼吸),1次/d,每次20 min,針對(duì)不同疾病給予不同健康教育、出院指導(dǎo),每晚對(duì)患兒做適當(dāng)心理護(hù)理,利用童趣式語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒并拉近與患兒關(guān)系,增加患兒安全感、治療依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、面部表情疼痛量表(FPS-R)、重?；颊呒覍贊M意度量表中文修訂版(C-CCFSS)、小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)估量表(PRISM Ⅲ)情況。①采用1995年中華兒科學(xué)會(huì)急診組制訂的PCIS[7]評(píng)估兩組患兒,由10項(xiàng)生理指標(biāo)構(gòu)成,選取心率、胃腸系統(tǒng)、呼吸、血氧分壓(PaO2)4項(xiàng),總分為100分,>80分為非危重、71～80分為危重、≤70分為極危重。②由醫(yī)護(hù)人員采用FPS-R[8]評(píng)估兩組患兒干預(yù)后的面部表情,按照0～10級(jí)數(shù)字評(píng)分法評(píng)分,0分表示無(wú)疼痛、5分表示中等疼痛、10分表示極度疼痛,將0分者視為干預(yù)有效。③根據(jù)C-CCFSS[9]由家屬評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,共27題,將結(jié)果分為很不滿意、不滿意、滿意,統(tǒng)計(jì)家屬滿意度。④采用1996年更新的PRISM Ⅲ[10]評(píng)估兩組患兒病情、預(yù)后,評(píng)分依次分為嬰兒、兒童兩組,包含17個(gè)生理參數(shù),其中評(píng)分賦值較高的收縮壓、意識(shí)改變、瞳孔改變,評(píng)分由低至高,0～10分、11～20分、>20分分別代表死亡危險(xiǎn)低、中、高,分值與死亡危險(xiǎn)呈相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后PCIS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后PCIS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患兒FPS-R總有效率比較 見表2。

表2 兩組患兒FPS-R總有效率比較

2.3 兩組C-CCFSS總滿意度比較 見表3。

表3 兩組C-CCFSS總滿意度比較

2.4 兩組患兒干預(yù)前后PRISM Ⅲ評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后PRISM Ⅲ評(píng)分比較(分,

3 討論

PICU患兒具有年齡過小、病情過重等特點(diǎn),患兒理解能力、溝通能力與成年人差異較大,常出現(xiàn)患兒由于畏懼醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致治療無(wú)法繼續(xù)深入等情況,加之病情過重,較難搶救,常因呼吸道梗阻出現(xiàn)呼吸困難,不僅威脅患兒生命,嚴(yán)重影響整個(gè)家庭生活。近年來(lái),由于人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變,加之大氣污染,小兒危重癥發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),醫(yī)院PICU工作量明顯增加,因此實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理至關(guān)重要[11]。床旁超聲可縮短患兒治療時(shí)間,快速、準(zhǔn)確判斷患兒病情,從而制訂治療方案,聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理可減少醫(yī)療資源浪費(fèi),合理搭配各個(gè)層級(jí)之間的護(hù)士,各司其職,互相協(xié)助,共同負(fù)責(zé)患兒的整體護(hù)理工作。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒干預(yù)后PCIS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組可降低PICU患兒危重病例評(píng)分,考慮原因可能為觀察組患兒實(shí)施床旁超聲,縮短患兒檢查時(shí)間,以最快速度明確患兒循環(huán)障礙,對(duì)癥治療,只需數(shù)分鐘獲得檢查報(bào)告,并由醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性給予相關(guān)治療措施,減輕患兒痛苦,在治療過程中根據(jù)患兒實(shí)際情況給予不同層級(jí)護(hù)士護(hù)理,病情危重者由層級(jí)較高者實(shí)施相關(guān)護(hù)理,從而減少危重病例,與郭瑋等[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒FPS-R總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組可降低PICU患兒疼痛感,考慮原因可能為實(shí)施床旁超聲后,將護(hù)士進(jìn)行層級(jí)劃分,并合理搭配,高層級(jí)帶領(lǐng)低層級(jí)護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行相關(guān)護(hù)理、病情觀察,低層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)患兒基礎(chǔ)情況處理,評(píng)估疼痛面部表情,高層級(jí)護(hù)士針對(duì)面部疼痛表情程度給予相關(guān)護(hù)理措施,從而減輕患兒面部疼痛感,與廖奇華等[13]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組C-CCFSS總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組可提高PICU家屬護(hù)理滿意度,考慮原因?yàn)橛^察組患兒接受床旁超聲,縮短檢查時(shí)間,數(shù)分鐘內(nèi)顯示檢查報(bào)告,準(zhǔn)確且快速判斷威脅患兒生命的危險(xiǎn)因素,并進(jìn)行針對(duì)性處理,根據(jù)患兒病情實(shí)施針對(duì)性分層護(hù)理措施,病情較重者24 h由高層級(jí)護(hù)士密切觀察患兒生命體征、病情變化,病情稍微好轉(zhuǎn)者由低層級(jí)護(hù)士協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉,在患兒精神狀態(tài)較好時(shí)使用童趣化語(yǔ)言與患兒進(jìn)行互動(dòng),給予適當(dāng)心理護(hù)理,緩解患兒對(duì)疾病、治療的恐懼心理,從而密切配合醫(yī)護(hù)人員,有利于疾病恢復(fù),提高家屬滿意度,與李麗等[14]的研究結(jié)果一致。

此外,干預(yù)后,觀察組患兒PRISM Ⅲ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組可降低PICU患兒死亡危險(xiǎn),考慮原因可能為責(zé)任制分層護(hù)理小組的實(shí)施,各個(gè)層級(jí)護(hù)士之間互相協(xié)助,對(duì)患兒護(hù)理更加細(xì)節(jié)化,同時(shí)與床旁超聲雙管齊下,促進(jìn)患兒優(yōu)質(zhì)護(hù)理,降低患兒病死率,與張婷婷等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述,實(shí)施床旁超聲聯(lián)合責(zé)任制分層護(hù)理小組模式可減少PICU患兒危重病例,減輕疼痛,提高家屬滿意度。