劉玉娟,周楚媛,張 麗

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

非計劃性拔管指患者因治療需要所留置的導管,在未獲得醫(yī)護人員同意下,因各種原因造成的插管脫落[1]。門急診輸液兒童是非計劃性拔管中較為常見的人群,由于兒童較為活潑好動,門急診人員來往密集、頻繁,醫(yī)療矛盾發(fā)生風險明顯增高。追蹤方法學是我國評價醫(yī)院等級的有效方法之一,評委按標準患者角色去評價醫(yī)院質(zhì)量和安全,以確保醫(yī)院能以患者為中心[2-3]。此外,通過追蹤方法學發(fā)現(xiàn)某環(huán)節(jié)問題,并進行系統(tǒng)追蹤,可進一步提高管理質(zhì)量[4]?；诖?本研究擬應用基于追蹤方法學的預控護理,觀察其在預防門急診輸液兒童非計劃性拔管中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月1日～2021年5月31日我院門急診收治的108例輸液兒童為研究對象,按入院先后順序分為對照組52例和觀察組56例。對照組男28例、女24例,年齡6～14(10.10±2.08)歲；其中發(fā)燒11例,腹瀉14例,咳嗽>4周27例。觀察組男30例、女26例,年齡7～14(10.14±2.05)歲；其中發(fā)燒10例,腹瀉15例,咳嗽>4周31例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均為同一批次護士，共29名，其中男6名、女23名，年齡24～35(27．52±2．56)歲；受教育程度：本科及以上22名，大專7名。對本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預,注射完畢后,要求患兒不要大幅活動或更換位置；告知家屬不得隨意調(diào)動輸液滴速。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予基于追蹤方法學的預控護理。①個案追蹤：通過查閱既往資料或留觀記錄門診輸液護士工作完成情況,分析急診輸液患兒非計劃性拔管原因,以會議、討論等形式制訂相應預防計劃。②追蹤過程：選擇若干名門急診輸液患兒,對患兒實施全程監(jiān)控,包括靜脈注射、健康教育等。③追蹤內(nèi)容：健康教育是否到位、靜脈穿刺流程是否符合規(guī)章制度、是否按要求核查患兒信息等。發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管原因包括：a.溝通教育。護士輸液開始時,因忙于工作、穿刺技術不佳、缺乏良好溝通水平、溝通地點選擇不當?shù)纫蛩?導致護士與患兒及家屬溝通不到位,造成非計劃性拔管。b.血管評估。護士輸液開始時,因工作繁忙、粗心或經(jīng)驗主義直接跳過血管評估環(huán)節(jié),造成穿刺多次失敗,患兒非計劃性拔管。c.靜脈穿刺。輸液開始時,穿刺環(huán)境過于嘈雜,影響護士穿刺；穿刺專業(yè)技術不足,導致多次穿刺,引發(fā)靜脈炎,最終使患兒非計劃性拔管。d.信息核對。護士因忙碌、粗心、信息核對觀念薄弱等因素未做到再三核對患兒全部信息,配藥錯誤、輸液錯誤、給尚未結(jié)束患兒拔管等,導致非計劃性拔管。④預控護理：根據(jù)追蹤問題制訂預控護理方案。具體方案：a.增加急門診工作人員,根據(jù)實際情況科學、合理排班,避免護士因繁忙省略評估血管步驟或過于勞累。b.組織有效教育,如了解患兒及家屬對教育的需求,評估患兒受教育程度,對受教育程度相對較低者,講明疾病大概何時能恢復、如何有效安撫患兒、輸液注意事項、預防患兒拉扯輸液管等；對受教育程度相對較高者,除基礎教育外,還要講明疾病為何發(fā)生,如何進展、轉(zhuǎn)歸,甚至是其他更專業(yè)的知識。護士要掌握教育時機,如門急診患兒輸液期間的教育和溝通,有助于分散患兒對輸液的注意力,家屬也便于耐心聆聽。c.組織門急診輸液專業(yè)技能培訓,以提高穿刺成功率。詳細講述輸液固定方法和注意事項,要求護士選擇3M貼膜覆蓋,輸液管在不影響輸液的前提下適當彎曲,并使用膠帶進行二次固定。d.改善輸液環(huán)境,要求患兒及家屬保持門急診室安靜狀態(tài),醫(yī)院設置獨立穿刺室,確保輸液環(huán)境安全和安靜。e.組織開展工作責任心培訓,促使護士端正工作態(tài)度,將穿刺失敗率或其他工作失誤情況與績效掛鉤,間接提高輸液穿刺成功率。f.門急診輸液室張貼標識語,如規(guī)章制度、科學教育等,門急診護士工作區(qū)張貼信息核對、輸液安全等標識語。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護士靜脈穿刺成功管理效果：采用自擬靜脈穿刺/維護規(guī)范量表,該量表條目由護士操作技能、降低輸液風險、提高患兒或家屬維護穿刺管依從性構成,每條目1～5分(非常不認可到非常認可),由科室護士長及護士主管進行打分,得分越高說明護士靜脈置管效果越好。②比較兩組家屬急門診輸液知識知曉率：由急門診護士共同設置問題,共20條,答對5分,答錯0分,滿分100分,患兒及家屬分別單獨作答,答對題目≥85%為完全掌握、≥60%為掌握、<60%為未掌握,以完全掌握和掌握為達標率,未掌握未視為未達標。③比較兩組患兒靜脈穿刺情況和非計劃性拔管發(fā)生率。④比較兩組家屬急門診輸液滿意度。自制滿意度調(diào)查問卷,問卷選項為非常滿意、滿意和不滿意,滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士靜脈穿刺管理效果比較 見表1。

表1 兩組護士靜脈穿刺管理效果比較(分,

2.2 兩組家屬有關急門診輸液知識知曉情況比較 見表2。

表2 兩組家屬有關急門診輸液知識知曉情況比較

2.3 兩組患兒靜脈穿刺成功情況和非計劃性拔管發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患兒靜脈穿刺成功情況和非計劃性拔管發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組家屬門急診輸液滿意情況比較 見表4。

表4 兩組家屬急門診輸液滿意度比較

3 討論

門急診非計劃性拔管是較為常見現(xiàn)象,但隨著人們維權意識的不斷增強,對醫(yī)療服務也有了更高要求。輸液是臨床常見治療方法,由于門急診患兒活潑好動,血管相對較細,導致其輸液外滲、導管滑脫,非計劃性拔管風險極高[5-6]。此外,非計劃性拔管易增加護士與家屬的矛盾,造成醫(yī)療糾紛。因此,預防急診輸液兒童非計劃性拔管很有必要。

追蹤方法學是通過跟蹤患者就醫(yī)過程,評價醫(yī)院管理是否健全、周密,考核醫(yī)院整體服務能力的有效方法[7]。趙慧華等[8]研究表示,追蹤方法學有助于靈活跟蹤不良案例中現(xiàn)存的問題,幫助醫(yī)院科學、有效、及時減少護理或治療過程中諸多不安全因素,預防錯誤、偏差和意外。本研究結(jié)果顯示,觀察組護士操作技能、降低輸液風險、提高患兒或家屬維護穿刺管依從評分均高于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組家屬急門診輸液知識知曉率高于對照組(P<0.05)。說明基于追蹤方法學的預控護理應用于門急診輸液患兒中,可有效提高護士專業(yè)技能,降低兒童急門診輸液風險,提高家屬輸液相關知識知曉率。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒1次穿刺成功率高于對照組(P<0.05),非計劃拔管發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。說明基于追蹤方法學的預控護理可有效預防門急診輸液兒童非計劃性拔管,提高家屬護理滿意度。本研究通過追蹤方法學,發(fā)現(xiàn)溝通教育、血管評估、靜脈穿刺、信息核對是最易出現(xiàn)非計劃性拔管的四大環(huán)節(jié)[9]。從技術角度出發(fā),護士根據(jù)不同血管情況,做出針對性判斷,選擇不同入針手法和靈巧動作提升穿刺成功率,但即使護士具有較好穿刺技術,未能選擇適宜血管,其靜脈穿刺難度也有所升高,加之血管條件還能影響不良反應發(fā)生情況[10-11]。因此,合適的靜脈血管是穿刺成功的重要因素之一,護理人員只有了解各類血管特點,靈活掌握穿刺技巧,才能有效提高靜脈穿刺成功率[12]。本研究開展靜脈穿刺相關培訓,還將每月穿刺成功率與績效掛鉤,可使護理人員不斷練習穿刺技術,總結(jié)穿刺經(jīng)驗,提高靜脈穿刺成功率。從患兒角度出發(fā),其生理、心理均不穩(wěn)定,且極易受到周邊環(huán)境的影響和刺激,導致情緒激動,加之長時間輸液易引發(fā)輸液患兒反抗情緒,可能出現(xiàn)大幅度動作或拉扯,致針頭滑脫、移位或破壞血管,造成非計劃性拔管[13-14]。因此,本研究十分重視對家屬的教育,旨在提高家屬防范意識,降低患兒抓脫針頭可能性。同時,指導家屬學會正確抱姿,使其了解舒緩患兒情緒的正確方法等,有助于緩解患兒對輸液的抗拒情緒,降低非計劃性拔管風險[15]。

綜上所述,基于追蹤方法學的預控護理對預防門急診輸液兒童非計劃性拔管的效果顯著,可有效提高護士靜脈穿刺水平、家屬急門診輸液知識知曉率及家屬滿意度,有效預防非計劃性拔管。