宋靜科,李 嬋,吳 亞

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

冠心病系臨床常見心血管疾病,由冠狀動脈狹窄或堵塞引發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死所致,患者發(fā)病后以胸前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨性疼痛為主要臨床表現(xiàn),臨床發(fā)病率、致死率較高,是目前威脅人們生命健康的主要疾病[1]。冠狀動脈介入和冠狀動脈搭橋是目前治療冠心病最有效的方法,但受疾病知曉度低、不良情緒等因素影響,患者治療期間常會發(fā)生自我管理能力降低、依從性降低等現(xiàn)象,影響其治療進(jìn)展和預(yù)后,故在患者治療期間實(shí)施科學(xué)的干預(yù)措施,對促進(jìn)患者病情恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[2]。2019年10月1日～2020年10月1日,我們在冠心病患者治療期間開展基于冠心病自我管理行為量表(CSMS)的紐曼護(hù)理程序,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的冠心病患者120例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以WHO發(fā)布《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動圖和心電圖檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn),血流動力學(xué)穩(wěn)定者；②年齡≤75歲者；③可獨(dú)立完成相關(guān)量表者；④知曉研究,自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓、心律失常、急性心肌梗死等心血管疾病者；②合并嚴(yán)重器官功能障礙者；③合并惡性腫瘤疾病者；④存在精神、意識及運(yùn)動障礙[3]者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各60例。對照組男34例、女26例,年齡56～75(64.86±2.69)歲；治療方法：冠狀動脈介入治療42例,冠狀動脈搭橋術(shù)治療18例。觀察組男32例、女28例,年齡53～74(64.25±2.60)歲；治療方法：冠狀動脈介入治療39例,冠狀動脈搭橋術(shù)治療21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)干預(yù)。給予患者健康知識指導(dǎo),加強(qiáng)用藥管理,告知患者按時按量服藥的重要性,幫助患者養(yǎng)成良好的作息和飲食習(xí)慣,指導(dǎo)患者開展早期功能恢復(fù)訓(xùn)練,囑患者出院后定期到院復(fù)診,居家期間出現(xiàn)不良癥狀及時聯(lián)系護(hù)士,必要時到院做具體檢查[4]。

1.2.2 觀察組 行基于CSMS的紐曼護(hù)理程序。

1.2.2.1 組建研究小組 由1名護(hù)士長擔(dān)任組長,2名主管護(hù)師和3名?？谱o(hù)士擔(dān)任組員,組長帶領(lǐng)組員學(xué)習(xí)紐曼護(hù)理程序相關(guān)知識和CSMS正確使用方法,提升組員相關(guān)知識儲備和操作技巧,培訓(xùn)為期4周,組員考核合格后即可開展護(hù)理工作。

1.2.2.2 壓力源評估 患者入院后主動與患者及家屬交流溝通,交談過程中得知患者受教育程度、疾病知識知曉度、患病前心理狀態(tài)、患病后情緒變化、生活習(xí)性等相關(guān)信息,據(jù)此分析患者壓力源[5],結(jié)合壓力源、冠心病臨床特點(diǎn)及患者實(shí)際病情,制訂并實(shí)施三級預(yù)防護(hù)理措施。

1.2.2.3 三級預(yù)防護(hù)理措施 ①一級預(yù)防：a.情緒安撫。通過與家屬溝通,了解患者目前的心理狀態(tài),主動與患者進(jìn)行日常交流,并與其建立良好的護(hù)患關(guān)系,提升患者對護(hù)士的信任感,另外與患者分享臨床治療成功案例,使其明確該治療方案的有效性,以避免患者發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)[6]。b.強(qiáng)化健康教育。組織患者參加健康教育培訓(xùn),以圖文結(jié)合、多媒體視頻播放為主要教學(xué)形式,教學(xué)內(nèi)容包括冠心病基礎(chǔ)知識、介入治療流程、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)、心臟病不良事件預(yù)防措施等,每個課時45 min,8課時/周,連續(xù)教學(xué)4周,教學(xué)完成后以試卷形式對患者進(jìn)行考核,滿分100分,考核得分>70分為合格,考核合格者給予獎勵,不合格者再行1周教學(xué)。②二級預(yù)防：通過多次交流溝通,向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)自我管理能力在冠心病治療中的重要性與必要性,借助語言、動作、贈送禮物等方式給予患者鼓勵與支持,確保二級預(yù)防護(hù)理措施的順利進(jìn)行。采用CSMS對患者自我管理薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)評估,根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施專項(xiàng)管理[7]。a.不良嗜好管理。結(jié)合患者常見不良嗜好,制作《不良嗜好與冠心病》系列動畫短片,將吸煙、暴飲暴食、不合理膳食、酗酒等不良嗜好引發(fā)冠心病的過程,生動地表現(xiàn)出來,動畫短片時長控制在5～10 min,通過組織患者觀看動畫短片,使其明確摒棄不良嗜好對病情恢復(fù)的重要性,強(qiáng)化患者追求健康的決心,保證患者在今后生活中能嚴(yán)于律己[8]。b.癥狀管理。組建冠心病患者癥狀管理微信群,囑患者每日早、中、晚定時在微信群中向護(hù)士匯報體征變化和心絞痛發(fā)作情況,護(hù)士根據(jù)患者近期匯報結(jié)果,給予其個性化癥狀管理建議[9]。c.情緒認(rèn)知管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練,囑患者每日進(jìn)行正念冥想,冥想時患者正坐于病床,保持周圍環(huán)境寂靜,在護(hù)士幫助下排除內(nèi)心雜念,感受自身負(fù)性情緒發(fā)生與消失的整個過程,冥想時間控制在10～20 min為宜,冥想后護(hù)士向患者詢問冥想體驗(yàn),客觀評價負(fù)性情緒對自身造成的不良影響,以此改善患者情緒自控能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念認(rèn)知訓(xùn)練,患者靜坐于病床,待情緒平穩(wěn)后,從左腳開始,至頭部結(jié)束,雙目注視身體各個部位,使患者重新審視自己身體,在審視過程中改變對自己身體的認(rèn)知,提高患者對身體變化的關(guān)注度,確?；颊吣茉谌粘Ｉ钪屑皶r發(fā)現(xiàn)身體細(xì)微變化,并作出有效應(yīng)對,訓(xùn)練時間控制在20～25 min為宜。d.急救管理。指導(dǎo)患者正確識別心絞痛,在勞累、情緒激動、飲食過飽等狀況下,胸骨體或心前區(qū)出現(xiàn)痛感,同時痛感向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至無名指處、頸部、咽部、下頜等部位放射,面色蒼白,并出現(xiàn)冷汗、心率加快、血壓上升等癥狀時,即表明患者發(fā)生心絞痛,此時患者需立即停止一切活動,平復(fù)心情,并于舌下含服硝酸甘油,待癥狀減輕及時聯(lián)系護(hù)士,必要時在家屬陪護(hù)下到院檢查。e.疾病知識管理?；谒菇鸺{程序教學(xué)法開展一對一疾病知識管理,將冠心病相關(guān)知識分為若干模塊,模塊之間相互聯(lián)系,內(nèi)容難度逐漸升高,完成單模塊學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核,考核不合格患者返回上一模塊重新學(xué)習(xí),保證患者掌握疾病知識。指導(dǎo)患者添加醫(yī)院微信公眾號,公眾號中定期更新冠心病相關(guān)知識和近期動態(tài),囑患者每日堅(jiān)持學(xué)習(xí),護(hù)士不定期調(diào)查患者學(xué)習(xí)情況。f.日常生活管理。根據(jù)患者NYHA分級,為其制訂個性化運(yùn)動計劃,Ⅰ級患者行慢跑、快走等運(yùn)動,20～30 min/d；Ⅱ級患者行太極拳、八段錦等運(yùn)動,15 min/d；Ⅲ級患者行室內(nèi)慢行,慢行1 min,停下休息1 min,再慢行1 min,10～15 min/d；Ⅳ級患者行床上肢體運(yùn)動,10 min/d[10]。運(yùn)動過程中保證患者安全,一旦出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動,并向護(hù)士尋求幫助。g.治療依從性管理。為避免臨床意外事件發(fā)生,護(hù)士通常會將所有注意事項(xiàng)傳達(dá)給患者,并要求其熟練掌握相關(guān)信息,但由于注意事項(xiàng)過多,內(nèi)容繁雜,便可導(dǎo)致患者產(chǎn)生抗拒心理,致使患者治療依從性降低。因此，需要有效的簡化療護(hù)工作流程,確保療護(hù)工作各個環(huán)節(jié)均能緊密相連,向患者傳達(dá)臨床注意事項(xiàng)時,要求內(nèi)容簡明,措辭通俗易懂,并將所有注意事項(xiàng)打印下來,供患者隨時觀看,避免患者因需要記錄過于復(fù)雜的醫(yī)療信息而產(chǎn)生抵抗情緒,同時,針對療護(hù)配合度高的患者,及時給予表揚(yáng)與鼓勵,保證患者能主動接受臨床療護(hù),甚至在居家康復(fù)期間,也能擁有良好的自護(hù)能力。③三級預(yù)防：患者出院前,囑患者居家康復(fù)期間堅(jiān)持進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練,護(hù)士定期行電話隨訪予以監(jiān)督,確?；颊吣荛L期維持較高的自我管理水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力：采用CSMS評估患者自我管理能力,量表包括不良嗜好管理(BHM)(4個條目)、癥狀管理(SM)(4個條目)、情緒認(rèn)知管理(ECM)(4個條目)、急救管理(FAM)(3個條目)、疾病知識管理(DKM)(5個條目)、日常生活管理(DLM)(4個條目)、治療依從性管理(TCM)(3個條目)7個維度,采用1～5分評分法,總分27～135分,評分越高說明患者自我管理能力越強(qiáng),Cronbach′s α為0.913[11]。②心功能水平：通過超聲心動圖檢查評估患者心功能水平,檢測指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(參考值：50%～70%)、左心室收縮末期容積(LVESV)(參考值：45±16 ml/m2)、左心室舒張末期容積(LVEDV)(參考值：108±24 ml/m2)、心臟指數(shù)(CI)[參考值：3.0～3.5 L/(min·m2)]。③生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評估患者生活質(zhì)量,量表包括軀體受限程度(DPL)(9個條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(SSAP)(1個條目)、心絞痛發(fā)作情況(AA)(2個條目)、治療滿意度(TS)(4個條目)、疾病認(rèn)知程度(DC)(3個條目)5個維度,條目1～9、11～13采用1～6分評分法,其余條目采用1～5分評分法,單維度標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際維度評分-維度最低評分)/(維度最高評分-維度最低評分)×100,各維度相加為總分,總分0～100分,評分越高說明患者生活質(zhì)量越高,Cronbach′s α為0.759。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSMS評分比較 見表1。

表1 兩組CSMS評分比較(分,

2.2 兩組心功能水平比較 見表2。

表2 兩組心功能水平比較

2.3 兩組SAQ評分比較 見表3。

表3 兩組SAQ評分比較(分,

3 討論

俄國護(hù)理學(xué)家Neuman B于20世紀(jì)70年代首次公開發(fā)表紐曼護(hù)理程序的護(hù)理學(xué)說,該護(hù)理學(xué)說以整體觀為哲學(xué)基礎(chǔ),認(rèn)為每個人都是一個多維、整體的開放系統(tǒng),以使人的精神、心理、機(jī)體在不斷發(fā)生變化的環(huán)境和社會中達(dá)到動態(tài)且穩(wěn)定的最佳狀態(tài)為護(hù)理理念,同時紐曼護(hù)理程序?qū)⒔】狄暈橐环N“活能量”,其護(hù)理目標(biāo)便是通過一系列護(hù)理措施維持這種“活能量”的存在[12]。實(shí)際臨床應(yīng)用時,紐曼護(hù)理程序主要包含2個環(huán)節(jié)：①采取適當(dāng)措施查明影響患者機(jī)體穩(wěn)定與平衡的所有刺激,即壓力源。②結(jié)合患者壓力源制訂三級預(yù)防措施,一級預(yù)防于患者尚未產(chǎn)生壓力反應(yīng)時實(shí)施,以強(qiáng)化患者機(jī)體彈性防線、預(yù)防壓力反應(yīng)產(chǎn)生為目的；二級預(yù)防于患者產(chǎn)生壓力反應(yīng)時實(shí)施,以減輕并消除壓力反應(yīng)、恢復(fù)患者機(jī)體穩(wěn)定性為目的；三級預(yù)防于患者機(jī)體穩(wěn)定性恢復(fù)到一定程度時實(shí)施,以進(jìn)一步維持或提高患者機(jī)體穩(wěn)定性、幫助患者最大限度恢復(fù)健康為目的。通過三級預(yù)防措施,實(shí)現(xiàn)患者“活能量”的長期存在,甚至提升至更高水平。我國引入紐曼護(hù)理程序時間較短,但其發(fā)展速度快,目前已被廣泛應(yīng)用于各類疾病的護(hù)理中。齊曉燕等[13]曾將紐曼護(hù)理程序運(yùn)用于精神分裂癥患者的臨床護(hù)理中,結(jié)果顯示,紐曼護(hù)理程序在緩解患者不良情緒、提高患者生活質(zhì)量中均能發(fā)揮重要作用。張潤等[14]嘗試為肝硬化失代償期患者實(shí)施紐曼護(hù)理程序,結(jié)果顯示,患者1年后再住院率僅為19.51%,抑郁情緒、生活質(zhì)量及各種轉(zhuǎn)移酶含量也較干預(yù)前得到了有效改善。

冠心病患者康復(fù)周期長,想要有效控制絞痛發(fā)作并改善預(yù)后,則必須確?；颊叻e極配合,摒棄不良嗜好,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,因此要求患者具有較高的自我管理能力。但冠心病患者受多種因素影響,常消極對待疾病治療與護(hù)理,依從性降低,導(dǎo)致患者自我管理能力下降,從而對其病情恢復(fù)效果和生活質(zhì)量造成影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組CSMS各維度評分及總分、各項(xiàng)心功能指標(biāo)、SAQ各維度評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.01,P<0.05)。紐曼護(hù)理程序通過找出患者壓力源,為其制訂并實(shí)施針對性預(yù)防護(hù)理措施,患者自我管理能力涉及面廣泛。常規(guī)護(hù)理程序難以抓住護(hù)理重點(diǎn),從而影響護(hù)理效果,故本研究構(gòu)建基于CSMS的紐曼護(hù)理程序,該量表在護(hù)理措施實(shí)施前找出患者自我管理能力的具體不足之處,據(jù)此制訂護(hù)理措施,護(hù)理精準(zhǔn)度得以提升,從而達(dá)到改善患者自我管理能力、促進(jìn)病情恢復(fù)及提高生活質(zhì)量的效果。