王萍萍,肖凌鳳,李宗云,王 潔,于成麗,吳朝陽

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院 山東泰安271016；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院；3.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；4.山東英才學(xué)院)

隨著中國經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展,居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生巨大改變,由此帶來糖尿病人數(shù)的急劇攀升[1]。最新統(tǒng)計,我國2型糖尿病(T2DM)患病率已達(dá)11.2%[2]。T2DM的慢性、不可治愈性、終身伴隨等特點決定了患者是控制、管理疾病的主要承擔(dān)者[3]；良好的自我管理可有效控制血糖,而飲食干預(yù)是糖尿病自我管理的基礎(chǔ),對初診T2DM患者實施合理的飲食干預(yù)能有效控制血糖[4]。但有研究表明,初診T2DM患者飲食狀況不容樂觀,傳統(tǒng)的長期飲食干預(yù)會影響患者情緒,從而降低生存質(zhì)量[5-6]。因此,實施有效的飲食干預(yù),改善患者的生存質(zhì)量顯得尤為重要?？缋碚撃Ｊ?TTM)通過理論指導(dǎo)制定行為干預(yù)方案,經(jīng)前意向、意向、準(zhǔn)備、行動、維持5個階段,逐步改變受試者的相關(guān)行為,從而達(dá)到提升健康水準(zhǔn)的目的[7]。有研究表明,以TTM為依據(jù)制定的健康教育方案對患者提升自我管理水平,構(gòu)建良好的生活習(xí)慣有顯著效果[8]。因此,本研究將TTM的飲食干預(yù)應(yīng)用于初診T2DM患者的飲食療法中,通過構(gòu)建簡單、實用的飲食干預(yù)方案,為改善初診T2DM患者臨床指標(biāo)、提升生存質(zhì)量提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濟南市某三甲綜合醫(yī)院2020年8月1日～10月31日收治的41例初診T2DM患者作為對照組；選取2020年11月1日～2021年1月31日收治的41例初診T2DM患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南》(2020年版)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②初次明確診斷為T2DM者；③擁有固定聯(lián)系方式并能正確使用微信功能者；④生活自理,能獨立完成干預(yù)活動者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎及惡性腫瘤疾病者；②嚴(yán)重傳染病者；③同時參加其他課題研究者；④急性糖尿病并發(fā)癥者。對照組男26例、女15例,年齡<45歲23例、≥45歲18例；月收入：<2000元5例,2000～3999元7例,4000～5999元15例,6000～7999元10例,≥8000元4例；身高(1.720±0.083)m；體重(78.36±13.90)kg；內(nèi)臟脂肪(122.000±39.667)cm2；腹部皮下脂肪(210.900±66.846)cm2；工作性質(zhì)：體力4例,腦力6例,其他31例；保險類型：職工醫(yī)保18例,居民醫(yī)保14例,商業(yè)保險4例,自費2例,新農(nóng)合3例；居住方式：獨居4例,與配偶居住10例,與配偶子女居住23例,與父母同住4例；受教育程度：小學(xué)及以下3例,初中3例,高中或中專11例,大專16例,本科及以上8例；工作情況：在崗19例,離休2例,退休8例,無業(yè)8例,其他4例；從事職業(yè)：工人8例,農(nóng)民3例,個體工商業(yè)8例,公職人員9例,無業(yè)8例,其他5例；合并癥：高血壓31例,高血脂26例,心腦血管疾病35例；直系親屬有糖尿病23例。觀察組男32例、女9例,年齡<45歲22例、≥45歲19例；月收入：<2000元3例,2000～3999元8例,4000～5999元15例,6000～7999元6例,≥8000元9例；身高(1.720±0.107)m；體重(77.02±15.80)kg；內(nèi)臟脂肪(118.700±45.986)cm2；腹部皮下脂肪(204.100±59.988)cm2；工作性質(zhì)：體力8例,腦力9例,其他24例；保險類型：職工醫(yī)保14例,居民醫(yī)保10例,商業(yè)保險10例,自費2例,新農(nóng)合5例；居住方式：獨居5例,與配偶居住8例,與配偶子女居住18例,與父母同住10例；受教育程度：小學(xué)及以下1例,初中8例,高中或中專8例,大專14例,本科及以上10例；工作情況：在崗25例,退休6例,無業(yè)3例,其他7例；從事職業(yè)：工人6例,農(nóng)民3例,個體工商業(yè)9例,公職人員14例,無業(yè)1例,其他8例；合并癥：高血壓24例,高血脂21例,心腦血管疾病33例；直系親屬有糖尿病33例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 成立干預(yù)小組 由10人組成,內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科專家、主任護(hù)師、內(nèi)分泌科護(hù)士長各1名,糖尿病專科護(hù)士2名,在讀碩士4名。

1.2.2 建立電子檔案 受試者均簽署知情同意書,建立個人電子檔案。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對照組 在進(jìn)行基線調(diào)查后,邀請患者進(jìn)入微信“云課堂1”,給予常規(guī)飲食教育。出院后1周進(jìn)行1次電話隨訪,出院后每月第1周的周四下午,在微信平臺交流、分享教育視頻、PPT,開展糖尿病飲食控制的健康教育,時間45 min,每個月1次,連續(xù)6個月,對患者在飲食控制過程中存在的問題給予隨機解答。具體內(nèi)容：①三大營養(yǎng)物質(zhì)的介紹；②攝入與消耗平衡、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；③食物交換份法；④低血糖指數(shù)、低血糖負(fù)荷；⑤糖尿病飲食計劃設(shè)計及誤區(qū)識別；⑥糖尿病的綜合防控。目標(biāo)：①能合理飲食,逐步建立良好的飲食習(xí)慣；②根據(jù)食物交換份法,自制食譜。

1.2.3.2 觀察組 在常規(guī)飲食教育基礎(chǔ)上邀請患者進(jìn)入微信“云課堂2”,根據(jù)其所處階段制訂相應(yīng)的跨理論模式的飲食干預(yù)措施,根據(jù)飲食方案實施,每個月1次,連續(xù)6個月。具體內(nèi)容見表1。

表1 跨理論模式的飲食干預(yù)措施

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、身高、體重、內(nèi)臟脂肪、腹部皮下脂肪、月收入、受教育程度、婚姻狀態(tài)、工作性質(zhì)等。

1.3.2 臨床指標(biāo) 于干預(yù)前后比較兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用由葉海油等[9]編制糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL),在干預(yù)前、干預(yù)后1、3、6個月評估兩組生存質(zhì)量,共27個條目、4個維度,采用Likert 5級評分法,1～5對應(yīng)“根本沒有”到“極度損害”,各條目得分之和為總得分。分?jǐn)?shù)越高說明損害越大,得分>80分、40～80分、<40分分別對應(yīng)得分較低、中等、較高。此量表的Cronbach′s α為0.95,信效度良好。

1.4 質(zhì)量控制 本研究對干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)知識,掌握干預(yù)方法,明確干預(yù)內(nèi)容,學(xué)習(xí)溝通技巧。干預(yù)過程中詳細(xì)記錄隨訪筆記,并錄入電子檔案。采用問卷星進(jìn)行資料收集,首次由干預(yù)者當(dāng)面詢問、填寫,并告知患者注意事項及填寫要求,確認(rèn)無誤后提交保存。后期線上一對一填寫,對存在問題立即詢問,確認(rèn)無誤后整理收錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較(分,

3 討論

3.1 TTM飲食干預(yù)的意義 健康中國2030規(guī)劃綱要明確指出,“以人們健康為中心”的發(fā)展理念,致力于滿足患者更高層次的需求和生存質(zhì)量的提升,TTM的飲食干預(yù)與此理念不謀而合。傳統(tǒng)飲食教育往往是說教式傳授、填鴨式教學(xué)、被動式接受,導(dǎo)致內(nèi)容與患者需求脫節(jié)。TTM根據(jù)不同患者的個體需求和行為改變階段的心理特點對個體進(jìn)行曲折式循環(huán)往復(fù)的干預(yù)措施[10-11]。指導(dǎo)患者運用“糖醫(yī)生”App記錄進(jìn)餐情況,并在群內(nèi)血糖值定期打卡,根據(jù)其記錄及打卡情況對患者進(jìn)行激勵和反饋,使患者將規(guī)律的飲食習(xí)慣內(nèi)化于心。此外,結(jié)合研究者不同階段的干預(yù)方案[12],提高患者的積極性,使其將飲食行動外化于行。本研究初診T2DM患者中青年占87.8%,呈年輕化趨勢[13],因其面臨著繁重的家庭負(fù)擔(dān)和工作壓力、迫不得已的應(yīng)酬、泛化性的患病率、年齡優(yōu)勢等使患者對疾病認(rèn)識不足,缺乏對高糖飲食的辨識度及抵制美食誘惑的能力,通過TTM的飲食干預(yù),可提高初診T2DM患者的飲食依從性,達(dá)到控制血糖、提高生存質(zhì)量的目的。

3.2 TTM的飲食干預(yù)對臨床指標(biāo)的影響

3.2.1 對血糖的影響 血糖是監(jiān)測T2DM最直接、有效的方法,長期高血糖可誘發(fā)T2DM并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.05),說明TTM的飲食干預(yù)能幫助初診T2DM患者更好地控制血糖。

3.2.2 對BMI的影響 本研究中患者大多處于超重、肥胖、過度肥胖狀態(tài),且多為腹部肥胖[2]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組BMI低于對照組(P<0.05),說明TTM的飲食干預(yù)對改善患者BMI較傳統(tǒng)飲食干預(yù)效果更佳。

3.2.3 對血壓的影響 高血壓與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SBP低于對照組(P<0.05),對DBP的影響雖與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但較干預(yù)前也有輕微下降。說明實施的低鹽、低脂TTM的飲食干預(yù)方案改善患者血壓效果顯著。

3.2.4 對血脂的影響 長期的脂質(zhì)代謝異常,會導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪的聚集,引起胰島素敏感性下降。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組TG低于對照組(P<0.05),與其他研究結(jié)果一致,說明TTM的飲食干預(yù)可以降低患者TG,而對TC、HDL、LDL的影響效果有待進(jìn)一步考證。

3.3 TTM的飲食干預(yù)對生存質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后3、6個月,觀察組DSQL總分低于對照組(P<0.05,P<0.01),重復(fù)測量方差分析的時間、組間、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),即生存質(zhì)量隨著干預(yù)時間的延長而有所改善,且觀察組改善效果更為明顯,與其他研究結(jié)果一致。觀察組心理/精神、社會關(guān)系維度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),即通過微信群干預(yù),幫助患者從認(rèn)知層面排解心理、社會關(guān)系負(fù)擔(dān),使其意識到自己并非孤軍奮戰(zhàn),從而使心理及社會關(guān)系狀態(tài)得以改善,與其他研究一致。觀察組生理功能、治療維度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與郭玉敏等[12]研究結(jié)果不同?？赡芘c初診T2DM患者病程、服藥時間偏短、嚴(yán)格遵循醫(yī)囑有關(guān),且治療用藥慎之又慎,因此,并未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的生理改變和治療維度的相關(guān)不適。

綜上所述,醫(yī)護(hù)人員在及時、準(zhǔn)確了解初診T2DM患者不同階段需求的同時,對患者實施規(guī)范、連續(xù)、計劃性的TTM的飲食干預(yù),可促使患者形成健康的飲食態(tài)度和信念,從而對生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。究其原因是由于TTM的飲食干預(yù)采取循序漸進(jìn)的方式,針對不同階段的心理特征、行為狀態(tài)制訂相關(guān)措施,用通俗易懂的教育方式激發(fā)患者主動參與的熱情,使患者更樂于接受,提高積極性、依從性的同時,潛移默化地影響其生存質(zhì)量。因此,將基于TTM的飲食干預(yù)應(yīng)用于初診T2DM患者中,可有效提高患者生存質(zhì)量,有利于患者預(yù)后,值得臨床推廣。