邱小燕,唐 敏,許 姮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430000)

妊娠期高血壓疾病(HDP)是妊娠期發(fā)生的特有疾病,其病情復(fù)雜、變化快,嚴(yán)重威脅母嬰健康,是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的主要原因[1]。HDP由遺傳、營(yíng)養(yǎng)、年齡、心理、多種慢性病史等多種因素控制,故產(chǎn)前系統(tǒng)性的健康教育、飲食行為習(xí)慣引導(dǎo)、心理干預(yù)等措施十分必要[2]。但常規(guī)護(hù)理形式相對(duì)刻板,手段單一,未能滿足HDP患者的需求。計(jì)劃行為理論(TPB)可為健康相關(guān)行為的分析提供理論框架,對(duì)行為干預(yù)有良好的指導(dǎo)作用[3]。目前,TPB已被應(yīng)用于妊娠期護(hù)理干預(yù)中,有研究顯示,妊娠早期TPB干預(yù)可降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率[4]?；诖?本研究探討基于TPB的整合模式對(duì)HDP患者應(yīng)對(duì)方式、自我效能及妊娠結(jié)局的影響,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年6月1日收治的94例HDP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡>18歲者；③產(chǎn)婦均為單胎活產(chǎn)妊娠者；④均有不同程度的水腫、頭暈等臨床癥狀者；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②存在交流、認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各47例。觀察組年齡21～35(28.62±4.63)歲,孕周25～33(28.14±3.41)周,病程4～19(11.04±3.47)周,GH病情嚴(yán)重程度：輕度14例、中度21例、重度12例；對(duì)照組年齡20～36(28.14±4.67)歲,孕周24～33(28.36±3.28)周,病程4～18(11.99±2.51)周,GH病情嚴(yán)重程度：輕度15例、中度22例、重度10例。兩組年齡、孕周、病程、嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,包括飲食、活動(dòng)、服藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)等健康教育。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于TPB的整合模式,具體措施如下。①建立TPB干預(yù)小組：組員包括婦產(chǎn)科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名及責(zé)任護(hù)士若干,通過(guò)查閱文獻(xiàn)、教材與患者展開(kāi)質(zhì)性訪問(wèn),了解影響HDP患者健康行為的因素(包括行為態(tài)度、主體規(guī)范、感知行為控制和行為意向各部分)和HDP患者護(hù)理需求,制訂基于TPB指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)方案。②基于TPB的整合模式干預(yù)策略：a.主體規(guī)范。護(hù)理查房時(shí)向患者講解HDP發(fā)病原因,向患者發(fā)放HDP健康知識(shí)手冊(cè),鼓勵(lì)家屬參與HDP健康知識(shí)講座；b.感知行為控制。鼓勵(lì)家屬講座后與患友及其家屬進(jìn)行討論,討論有可能影響患者病情的因素；入院時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行照護(hù)注意事項(xiàng)和健康行為的教育,包括飲食、活動(dòng)、服藥注意事項(xiàng),血壓、臨床癥狀體征監(jiān)測(cè),情緒控制；向家屬介紹妊娠期、HDP照護(hù)知識(shí)的公眾號(hào)、科普書籍,使其了解HDP疾病知識(shí)；c.行為態(tài)度、行為意向。以既往真實(shí)案例和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)舉例,向家屬說(shuō)明HDP發(fā)生發(fā)展進(jìn)程,疾病對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的不良影響,引起重視；向患者科普HDP相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,如不良飲食、情緒等與HDP的關(guān)系,明確HDP的可控制性,消除其恐懼心理；d.具體措施。從生理、心理兩方面引導(dǎo)患者的行為,心理方面主要以指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練為主,1～4周指導(dǎo)患者使用ABC理論分析負(fù)性情緒,學(xué)習(xí)呼吸放松法、漸進(jìn)肌肉放松療法；生理方面主要是指導(dǎo)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、服藥依從性,個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每個(gè)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估確定孕婦每日需總能量,指導(dǎo)患者、家屬學(xué)習(xí)食物交換份法,且使用圖片確定三大營(yíng)養(yǎng)素功能配比,采用食物圖片、道具(勺子)指導(dǎo)患者了解食鹽每日限量,限制食鹽攝入；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為指導(dǎo)產(chǎn)婦每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng),如步行、低強(qiáng)度關(guān)節(jié)活動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率≤(170-年齡)次/min為宜；服藥依從性為查閱文獻(xiàn),了解HDP患者服藥依從性的影響因素,如對(duì)疾病知識(shí)不了解、忘記服藥、害怕藥物對(duì)嬰兒有不良反應(yīng)、病情好轉(zhuǎn)而停藥等,根據(jù)個(gè)體情況確定其主要、次要服藥依從性不佳因素,進(jìn)行對(duì)應(yīng)健康教育和干預(yù)。③跟蹤觀察：指導(dǎo)患者進(jìn)行HDP病情診治記錄,由責(zé)任護(hù)士跟蹤觀察患者,了解其健康行為落實(shí)情況,未依從者的原因,以改進(jìn)干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①生理心理反應(yīng)：評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后生理心理反應(yīng),生理反應(yīng)包括收縮壓、舒張壓、心率,心理反應(yīng)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS),各包含20個(gè)條目,每個(gè)條目得分1～4分,標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25的整數(shù)部分[5]。②應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后的應(yīng)對(duì)方式,共有20個(gè)條目,分為面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度,每個(gè)條目得分1～4分,維度得分越高表示患者越傾向選擇該應(yīng)對(duì)方式[6]。③自我效能：采用一般自我效能量表(GSES)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后的自我效能,共有10個(gè)條目,每個(gè)條目得分1～4分,得分越高表示自我效能感越好。④妊娠結(jié)局：觀察兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生理心理反應(yīng)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后生理心理反應(yīng)比較

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分,

3 討論

TPB是社會(huì)心理學(xué)的行為理論,該理論認(rèn)為行為意向是預(yù)測(cè)行為的最佳變量,且受行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制的影響[8-9]。目前,已有部分學(xué)者將TPB應(yīng)用于臨床護(hù)理中,李潺等[10]研究顯示,基于TPB的健康教育能提高維持性血液透析患者的治

療依從性和健康教育滿意度。周易等[11]研究發(fā)現(xiàn),基于TPB的健康教育模式能有效提高宮頸癌患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量,改善其性生活狀況。上述研究說(shuō)明以TPB作為指導(dǎo),可改善不同疾病患者健康教育質(zhì)量,促進(jìn)健康行為,改善病情。同時(shí),對(duì)HDP患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù),可減少HDP患者分娩不穩(wěn)定性[12-13]。故本研究在TPB框架下實(shí)施對(duì)HDP患者的護(hù)理干預(yù),以期優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方案。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后,觀察組收縮壓、舒張壓、心率、SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),表明基于TPB的整合模式可改善HDP產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局,降低患者剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血的發(fā)生率。究其原因：TPB的整合模式有利于提高患者的照護(hù)質(zhì)量,改善其遵醫(yī)行為、生理情況及妊娠結(jié)局。既往研究已證實(shí),HDP病情越嚴(yán)重,產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率越高,孕周數(shù)越低,胎兒體質(zhì)量越低,宮內(nèi)窘迫發(fā)生率越高[14-15]。因此,HDP照護(hù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于控制病情。本研究基于TPB中的主體規(guī)范、感知行為控制、行為態(tài)度及行為意向?qū)嵤〩DP干預(yù)。首先,建立TPB干預(yù)小組,了解影響HDP患者健康行為的因素、常見(jiàn)需求,有利于構(gòu)建整合模式。由于HDP患者自身自我照護(hù)能力弱,本研究主要激發(fā)家屬的主觀能動(dòng)性，一方面通過(guò)講座、知識(shí)手冊(cè)、健康教育提高家屬了解HDP；一方面通過(guò)既往真實(shí)案例數(shù)據(jù)向患者、家屬行健康教育,引起其重視HDP,使其轉(zhuǎn)變行為態(tài)度、行為意向。有文獻(xiàn)指出,TPB理論中認(rèn)為個(gè)體行為受行為意向影響,個(gè)體采取健康行為動(dòng)機(jī)時(shí)可采取相應(yīng)的健康行為[16-17]。本研究中將干預(yù)措施與TPB理論進(jìn)行整合,食物交換份法、放松訓(xùn)練可操作性較高,能利用TPB理論推動(dòng)患者、家屬的健康行為傾向,故可改善照護(hù)質(zhì)量、生理指標(biāo)。

社會(huì)支持是患者自我效能的重要影響因素,其自我效能感與社會(huì)支持呈正相關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組MCMQ中回避、屈服、面對(duì)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),表明TPB整合模式可改善醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、自我效能。女性進(jìn)入妊娠期,且處于HDP疾病狀態(tài)下時(shí),生理和心理會(huì)發(fā)生巨大變化,需大量的社會(huì)支持[20]。TPB基于家屬的主體規(guī)范干預(yù),可提高親友對(duì)其的社會(huì)支持,既能使患者更有信心面對(duì)疾病,也會(huì)通過(guò)家屬監(jiān)督,間接影響其遵醫(yī)行為。而相關(guān)研究顯示,孕期情緒焦慮是HDP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,負(fù)性情緒可使血壓升高、心率不穩(wěn),加重其病情[21-22]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),表明TPB整合模式可通過(guò)心理干預(yù)方法為患者做放松訓(xùn)練,均提高其可行性、接受度。放松訓(xùn)練使患者肌肉從緊張狀態(tài)逐漸調(diào)整到松弛狀態(tài),通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié),使患者達(dá)到心理放松狀態(tài)[23]。而良好的心理狀態(tài)有助于提高患者自我效能,推動(dòng)其正確面對(duì)疾病,形成良性循環(huán),改善生理心理狀況。

綜上所述,基于TPB的整合模式對(duì)HDP產(chǎn)婦干預(yù)效果滿意,可改善患者疾病應(yīng)對(duì)方式、生理心理狀況及妊娠結(jié)局,提高其自我效能。