劉 軍 余小蒙 李太利 陳 燕 尹為華

1 北京大學(xué)深圳醫(yī)院病理科(深圳 518036) 2 北京友誼醫(yī)院病理科(北京 100050) 3 北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科(深圳 518036)

甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)將甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷分為6類，其中Bethesda Ⅲ類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)被認(rèn)為是 “灰色地帶”，它的診斷具有一定的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性[1]。TBSRTC強(qiáng)調(diào)在工作中應(yīng)盡量避免以Bethesda Ⅲ類作為診斷，并將它的診斷率控制在7.0%～10.0%，但文獻(xiàn)顯示不同診斷室之間的差異較大，從3.0%到30.6%不等[2-7]。原因可能是不同診斷室對(duì)Bethesda Ⅲ類的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，另外穿刺操作，制片過(guò)程及醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)等也不同。目前關(guān)于甲狀腺Bethesda Ⅲ類的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文報(bào)道了356例Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，以組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，探討了Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷原因(特別是惡性腫瘤診斷不明確的原因)和亞分類在預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)(risk of malignancy，ROM)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在本院(2020年間)行甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)，并診斷為Bethesda Ⅲ類的356例患者。隨訪23例重復(fù)FNAC檢查，其中4例診斷修改為Bethesda Ⅴ類/Ⅵ類；6例行BRAF突變檢測(cè)，其中2例突變陽(yáng)性，診斷修改為Bethesda Ⅵ類；最終97例行手術(shù)切除。所有患者均已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Bethesda Ⅲ類診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合Bethesda Ⅲ類診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.3 方法

(1)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～15 MHz?；颊哐雠P，頸部墊枕，暴露皮膚，消毒鋪巾。采用25 G細(xì)針在超聲引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)多方位穿刺10～15次。每例涂片4～6張，95%乙醇固定液分兩缸，缸A：2～3 s，缸B：5 min以上。(2)涂片采用蘇木素-伊紅染色，封片，鏡檢。

1.4 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用TBSRTC[8-9],具體分為6類：Ⅰ類，標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意；Ⅱ類，良性病變；Ⅲ類，AUS/FLUS；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。我們根據(jù)核和結(jié)構(gòu)的非典型性，將Bethesda Ⅲ類進(jìn)一步分為3亞類，①Bethesda Ⅲ類，低風(fēng)險(xiǎn)組(懷疑是良性病變或良性腫瘤，但少量細(xì)胞核的非典型性又強(qiáng)于Ⅱ類/Ⅳ類)；②Bethesda Ⅲ類，高風(fēng)險(xiǎn)組(懷疑是惡性腫瘤，但又不足以診斷為Ⅴ類/Ⅵ類)；③Bethesda Ⅲ類，中風(fēng)險(xiǎn)組(難以給出傾向性意見(jiàn)時(shí)，歸到此類)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料特點(diǎn)

356例Bethesda Ⅲ類患者中，男140例，女216例，男女比例為35:54；年齡15～62歲，中位27歲；左側(cè)占位107例，右側(cè)占位145例，雙側(cè)(及峽部)占位104例。隨訪97例行手術(shù)切除的患者中，男38例，女59例，男女比例為38:59；年齡16～58歲，中位30歲；左側(cè)占位27例，右側(cè)占位40例，雙側(cè)(及峽部)占位30例。

2.2 Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷情況

356例Bethesda Ⅲ類細(xì)胞學(xué)診斷中，37.1%(132例)為低風(fēng)險(xiǎn)組，34.3%(122例)為高風(fēng)險(xiǎn)組，28.7%(102例)為中風(fēng)險(xiǎn)組。97例手術(shù)切除病例中，72例惡性腫瘤均為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，ROM為74.2%，其中高風(fēng)險(xiǎn)組的ROM(92.9%)高于低風(fēng)險(xiǎn)組(8.3%)/中風(fēng)險(xiǎn)組(40.0%)，P<0.001，見(jiàn)表1。

表1 356例Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷情況

2.3 Bethesda Ⅲ類中PTC的診斷特征

見(jiàn)表2。

表2 Bethesda Ⅲ類中72例PTC的診斷特征

3 討 論

3.1 Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷原因分析

在97例切除標(biāo)本中，72例惡性腫瘤均是PTC。本文對(duì)PTC診斷不明確的原因進(jìn)行了總結(jié)分析。首先，本研究發(fā)現(xiàn)有多達(dá)91.7%的PTC病例缺乏足夠的細(xì)胞量。導(dǎo)致細(xì)胞量稀少的原因除了結(jié)節(jié)太小外(97.2%<10 mm,86.1%<8 mm，61.1%<6 mm，38.9%<4 mm)，部分特殊病變，如顯著纖維化或鈣化也是重要的原因，這些特殊病變有時(shí)即便重復(fù)FNAC檢查也難以獲取足夠的細(xì)胞量。其次，PTC的FNAC診斷主要依靠核異型，如核增大、擁擠、核膜不規(guī)則、核溝、核內(nèi)假包涵體及毛玻璃樣染色質(zhì)等[8]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，大部分PTC的核異型欠典型(81.9%病例的核評(píng)分只有2分)，且均未見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。導(dǎo)致核評(píng)分偏低的因素主要是部分PTC病例的細(xì)胞核偏小或增大不明顯，以及血細(xì)胞覆蓋/細(xì)胞堆積嚴(yán)重、細(xì)胞退變嚴(yán)重、染色太深或太淺等因素影響了細(xì)胞核的準(zhǔn)確評(píng)分。最后，細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)也是不容忽視的一個(gè)重要因素。本研究顯示有9例(12.5%)PTC屬于診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺而被低診斷為Bethesda Ⅲ類。

在本研究中，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)是Bethesda Ⅲ類中最常見(jiàn)的良性病變。分析原因，盡管背景中豐富的淋巴細(xì)胞可提示病變?yōu)镃LT，但鑒于CLT中的上皮細(xì)胞核通常會(huì)輕度增大，核膜欠規(guī)則，并且可見(jiàn)核異型較明顯的嗜酸性上皮細(xì)胞，因此部分CLT被歸到Bethesda Ⅲ類。筆者認(rèn)為CLT同PTC鑒別的要點(diǎn)是上皮細(xì)胞核的大小，CLT一般為1.5個(gè)淋巴細(xì)胞大小，而PTC則為2到3個(gè)淋巴細(xì)胞大小，另外CLT沒(méi)有核內(nèi)假包涵體及砂粒體等特征。在本研究中，還有7例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)，4例甲狀腺濾泡腺瘤(follicular thyroid adenoma，F(xiàn)TA)及1例具有乳頭狀癌細(xì)胞核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)甲狀腺濾泡性腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP)被診斷為Bethesda Ⅲ類。診斷原因主要包括以下幾種：4例NG在囊性變背景中見(jiàn)有非典型內(nèi)襯上皮；2例NG的部分細(xì)胞核腫脹、變性而呈現(xiàn)毛玻璃樣改變；1例NG的濾泡上皮增生活躍，少量細(xì)胞核增大明顯；4例FTA存在微濾泡結(jié)構(gòu)，但數(shù)量不足以診斷Bethesda Ⅳ類；NIFTP則是因超聲提示為濾泡性腫瘤，但涂片中并存有微濾泡結(jié)構(gòu)及PTC樣核異型。

3.2 亞分類在Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

新版TBSRTC已將Bethesda Ⅲ類(AUS/FLUS)結(jié)節(jié)的ROM由5%～15%調(diào)整為6%～18%(NIFTP≠癌)[8-9]。但本研究顯示Bethesda Ⅲ類的ROM高達(dá)74.2%，而且文獻(xiàn)顯示很多診斷室Bethesda Ⅲ類的ROM(28%～80%)也顯著高于新版TBSRTC確定的范圍[2,4-5,7]。分析原因，可能是因選擇偏倚所致，因?yàn)榇蠖鄶?shù)切除標(biāo)本可能還具有其它相關(guān)的手術(shù)指征。鑒于Bethesda Ⅲ類不同的ROM，一些作者對(duì)Bethesda Ⅲ類進(jìn)行了亞分類研究。如細(xì)分為兩類，AUS和FLUS[10]；三類，AUS-N(核異型)、AUS-F(微濾泡結(jié)構(gòu))和AUS-O(嗜酸細(xì)胞)[11]；四類，AUS-N(核異型)、AUS-A(結(jié)構(gòu)非典型)、AUS-O(嗜酸細(xì)胞)和AUS-N/A(核和非典型異型)[12]。盡管亞分類不同，但他們的研究均提示核異型組的ROM更高[10-12]。因此核異型也被認(rèn)為是預(yù)測(cè)ROM最可靠的細(xì)胞學(xué)特征[1,10-12]。

將Bethesda Ⅲ類分為核異型組(AUS-N)和非核異型組(AUS-F、A、O及N/A)的亞分類法有利于ROM的分層。但本研究顯示，在 Bethesda Ⅲ類病例中，核異型組(PTC，NIFTP，CLT，NG)的比例高達(dá)95.9%(93/97)，而非核異型組(FTA)的病例僅占4.1%(4/97)。盡管核異型組的ROM更高，但是非核異型組的比例太低，該類亞分類法對(duì)Bethesda Ⅲ類的影響不大。筆者認(rèn)為將Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)按病變的可能性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分可能更有利于ROM的分層。我們將Bethesda Ⅲ類分為3亞類：低風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組和中風(fēng)險(xiǎn)組。最終研究顯示低風(fēng)險(xiǎn)組的ROM僅為8.3%，中風(fēng)險(xiǎn)組的ROM為40.0%，而高風(fēng)險(xiǎn)組的ROM高達(dá)92.2%，高風(fēng)險(xiǎn)組和低/中風(fēng)險(xiǎn)組之間的差異顯著。為避免良性病變的過(guò)度手術(shù)治療或惡性腫瘤的重復(fù)FNAC檢查，我們據(jù)此提出了優(yōu)化此類病變的臨床管理方法：① 低風(fēng)險(xiǎn)組，建議6個(gè)月后重復(fù)超聲或FNAC檢查；②高風(fēng)險(xiǎn)組，建議分子標(biāo)記物檢測(cè)或診斷性腺葉切除；③中風(fēng)險(xiǎn)組，建議3個(gè)月后重復(fù)FNAC檢查或分子標(biāo)記物檢測(cè)。

綜上所述，甲狀腺Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)是TBSRTC中最具爭(zhēng)議的診斷類型，我們應(yīng)盡量避免以Bethesda Ⅲ類作為診斷，而對(duì)Bethesda Ⅲ類進(jìn)行亞分類有助于預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的ROM，對(duì)患者的治療及預(yù)后具有重要意義。雖然本研究的病例數(shù)有限，我們所取得的經(jīng)驗(yàn)也僅是對(duì)Bethesda Ⅲ類的初步總結(jié)，但因?yàn)锽ethesda Ⅲ類的診斷非常重要，我們推薦在診斷Bethesda Ⅲ類時(shí)，采用高中低風(fēng)險(xiǎn)的亞分類法，以實(shí)現(xiàn)更好的ROM分層并改善此類病變的臨床管理。當(dāng)然為了更好地驗(yàn)證這種新亞分類法的作用，我們將繼續(xù)積累更多的病例。