周慧利

安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(安陽 455000)

前置胎盤于妊娠28周之后發(fā)生，是妊娠過程中嚴重并發(fā)癥之一，會對妊娠晚期患者產(chǎn)生極大影響，同時也是誘發(fā)產(chǎn)褥感染、出血的主要因素之一，會對患者妊娠結(jié)局造成極大影響[1-2]。經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生率顯著高于初產(chǎn)婦，同時伴隨剖宮產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦由于其瘢痕子宮會進一步導致兇險性前置胎盤風險顯著提升，進而增加產(chǎn)后出血風險率，影響母嬰健康及新生兒結(jié)局[3]。終止妊娠的主要方式為剖宮產(chǎn)，但由于剖宮產(chǎn)過程中，止血難度性較大，因此其應用存在一定局限性。產(chǎn)婦子宮切除后，會由于生理性失衡而引發(fā)卵巢早衰，同時伴有無法生育問題，會對患者的心理及生理造成極大影響。子宮后路子宮修補術(shù)聯(lián)合血管阻斷手術(shù)中，主要采用止血帶或橡膠導尿管對患者子宮下段進行綁扎、止血，此種方式成本低、易操作、技術(shù)水平低，基層醫(yī)院即可展開應用[4-5]。低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)主要應用于前置胎盤植入性治療中，可進一步降低子宮切除幾率及術(shù)中出血量，但易誘發(fā)高熱、血栓等并發(fā)癥。鑒于此，本研究旨在探討經(jīng)子宮后路子宮修補術(shù)聯(lián)合血管阻斷治療前置胎盤的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月—2020年2月本院收治的86例前置胎盤患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為實驗組(n=50)與對照組(n=36)。對照組年齡21～42(29.56±2.55)歲；產(chǎn)次1～3次；孕周31～39(35.56±1.23)周；妊娠時間距上次剖宮產(chǎn)時間2～5(3.56±0.23)年。實驗組年齡22～41(28.56±2.15)歲；產(chǎn)次2～4次；孕周32～40(36.26±1.52)周；妊娠時間距上次剖宮產(chǎn)時間1～4(2.95±1.56)年。兩組基線資料相較(P>0.05)，有可對比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

1.2 入選及排除標準

(1)納入標準：①符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[6]中診斷標準；②經(jīng)超聲等影像學檢查確診；③均行子宮修補術(shù)治療；④患者臨床資料完整無缺失。(2)排除標準：①伴血液系統(tǒng)異常者；②伴臟器功能缺失者；③伴免疫功能障礙者；④伴子宮手術(shù)史者；⑤伴妊娠合并癥者；⑥伴胎盤粘連者。

1.3 方法

1.3.1 實驗組 予以子宮后路子宮修補術(shù)+血管阻斷治療，于腹部避開胎盤位置行縱切口，于胎兒娩出后，在宮體內(nèi)注射10 U宮縮素，以促進子宮收縮，此過程完成后，子宮上提，充分暴露宮骶韌帶，打開子宮后壁漿膜層，實施前壁下段直至子宮頸膀胱間隙、子宮后壁、側(cè)壁的鈍性分離，游離子宮下段膀胱，采用橡膠導尿管或止血帶捆綁子宮頸頂端，與此同時切除子宮前壁，將子宮下段肌層、漿膜層對接子宮體，并縫合，重建子宮形態(tài)。

1.3.2 對照組 予以子宮修補術(shù)+低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)前，采用數(shù)字血管造影系統(tǒng)進行監(jiān)視并對患者開展腹主動脈球囊預置術(shù)，隨后，避開胎盤的基礎(chǔ)上，實施常規(guī)剖宮產(chǎn)，于胎兒娩出后，將腹主動脈球囊迅速充盈，實施阻斷，阻斷頻率為8～10 min/次，實施胎盤組織切除后，縫合切口，開展子宮修補術(shù)。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率，主要包括：動脈血栓、血管損傷、感覺障礙；②對比兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標，包括：住院時間、手術(shù)時間、血漿輸入量、術(shù)中出血量；③對比兩組新生兒結(jié)局，包括：新生兒體質(zhì)量、窒息率、Apgar評分[7]。其中Apgar評分總分為10分，8～10分為正常新生兒，7分及以下新生兒存在輕度窒息，4分及以下存在重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率

實驗組非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標

兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、血漿輸入量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標

2.3 兩組新生兒結(jié)局

兩組新生兒Apgar評分、窒息率及體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局

3 討 論

前置胎盤一般發(fā)生于妊娠28周后，子宮下段附著胎盤，胎盤下緣達到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤下緣位置較胎先露部更低。針對子宮頸內(nèi)口與胎盤關(guān)系，將前置胎盤分為：胎盤將宮頸內(nèi)口完全覆蓋的中央性前置胎盤及完全性前置胎盤；胎盤組織將部分宮頸內(nèi)口覆蓋的部分前置胎盤；胎盤達到宮頸內(nèi)口邊緣，不發(fā)生覆蓋的邊緣性前置胎盤[8]。妊娠晚期發(fā)生出血與前置胎盤存在較大關(guān)聯(lián)性，屬嚴重并發(fā)癥，會對患者及胎兒造成極大影響。產(chǎn)科常見并發(fā)癥中產(chǎn)后出血較為常見，同時也是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因。分娩后產(chǎn)婦于24小時內(nèi)出血量到達或超過1 000 mL即視為產(chǎn)后大出血，此種情況下，采用保守治療止血效果不佳，臨床多采用子宮切除、手術(shù)、介入式治療，以達止血之效[9-11]。產(chǎn)婦子宮切除后，會由于生理性失衡而引發(fā)卵巢早衰，同時伴有無法生育問題，會對患者的心理及生理造成極大影響。

近年腹主動脈球囊阻斷術(shù)等介入性治療在產(chǎn)科的應用價值及應用頻率顯著提升，針對腫瘤手術(shù)、盆腔骨折等手術(shù)均有良好的止血效果，因此臨床將其應用于高危妊娠剖宮產(chǎn)中，并取得了良好的成效。腹主動脈球囊阻斷術(shù)止血機制，主要是利用球囊導管阻斷腹主動脈血管，以達止血之效，此過程能夠進一步保證術(shù)野清晰度，以便手術(shù)的順利進行[12-13]。胎兒娩出后，將患者子宮下段組織進行切除后，采用子宮后路子宮修補術(shù)進行輔助干預，可進一步降低子宮切除率及胎盤分離情況，減少術(shù)中出血量的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)風險，保留生育能力。子宮修補術(shù)可進一步彌補子宮下段前臂直接下推膀胱而引發(fā)的膀胱損傷，其治療機制是在腹主動脈球囊阻斷術(shù)的基礎(chǔ)上進行改進，使盆腔去血管化過程得到改善，手術(shù)過程中，采用橡膠導尿管或止血帶對陰道或子宮頸頂端進行捆綁，有效阻斷子宮下段血流供應[14-15]。

本研究中，實驗組動脈血栓、感覺障礙、血管損傷等非產(chǎn)科因素總并發(fā)率顯著低于對照組，組間差異明顯。其可能與子宮后路子宮修補術(shù)無需介入性治療，不會對患者產(chǎn)生較大影響，實施治療時，需避開胎盤，于胎兒娩出后，開展膀胱游離，采用止血帶或橡膠導尿管進行捆綁，行胎盤剝離，隨后切除損傷前臂及胎盤組織。而腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療過程中，進一步擴張了球囊，以導致血管阻斷，此過程中球囊穿刺極易導致血管受損，同時在球囊括大過程中，內(nèi)膜會由于血管壓迫發(fā)生損傷，進而引發(fā)動脈血栓[16-18]。此外，采用子宮后路實施子宮修補，無需采用X線進行輻射，因此不會對胎兒產(chǎn)生較大影響，胎兒安全性更高。兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血漿輸入量等為手術(shù)相關(guān)指標無較大差異。提示，兩種手術(shù)方式均可對患者產(chǎn)生一定治療效果，同時對相關(guān)指標的影響較為相似，均存在有效的止血作用。兩組新生兒窒息率、體質(zhì)量水平及Apgar評分均無明顯差異。說明兩種手術(shù)方式不對患者胎兒造成較大影響，同時從窒息率而言，兩種方式相對安全性更高。

綜上所述，前置胎盤患者在子宮后路子宮修補術(shù)基礎(chǔ)上開展血管阻斷進行干預，與低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療效果差異性較小，但血管阻斷治療可避免X線對機體產(chǎn)生輻射，進而降低非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率，不良反應小，安全性較高。