田杏音 萬麗紅 黃秋媚 彭斯曉 郭新影 趙井陽 彭秋嬌

1 廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180) 2 中山大學(xué)(廣州 510275)

抗凝治療是下肢DVT(deep vein thrombosis，DVT)患者的基本治療方法，患者經(jīng)過系統(tǒng)溶栓抗凝治療后仍需持續(xù)服用3個月或更長期的抗凝藥[1]，文獻(xiàn)報道服藥依從性差的患者會增加復(fù)發(fā)、死亡等風(fēng)險[2-3]。世界衛(wèi)生組織在2003年關(guān)于依從性的報告[5]中指出患者的依從性受社會經(jīng)濟(jì)、疾病、治療等因素的影響，其中服藥知識及服藥信念等得到廣泛的關(guān)注。知信行模式[4]認(rèn)為當(dāng)患者掌握正確的知識，才能樹立正確的信念，采取積極的態(tài)度，而去改變行為。本研究旨在評估下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識、信念及依從性水平并探討三者間的相關(guān)性，以便為今后干預(yù)計劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣的方法，抽取2019年7月—2020年5月廣州市某三甲醫(yī)院隨診的服用利伐沙班的下肢DVT患者，其中男40例，女60例；年齡26～86歲；初中及以上文化69例，合并服用其他藥物患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為下肢DVT患者且服抗凝藥時間≥1個月的患者；②小學(xué)及以上，能進(jìn)行語言或者書面溝通完成問卷調(diào)查者；③自愿參加本研究者并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合完成調(diào)查者；②神志不清者或者有精神疾病患者；③合并其他疾病需服用抗凝藥物的患者如房顫患者、心臟瓣膜置換術(shù)患者等。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方法調(diào)查下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念及依從性的現(xiàn)狀。

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 抗凝藥服藥知識問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)和總體水平的內(nèi)容效度指數(shù)均為1。問卷內(nèi)容包含藥物服用方法、藥物不良反應(yīng)、影響藥物療效的因素三個方面，共20個條目，每條目1分。

1.2.1.2 中文版服藥信念特異性問卷(BMQ-Specific)本研究采用司在霞等[6]翻譯修訂的中文版服藥信念特異性問卷。該問卷共 10 個條目，包括必要性信念和顧慮信念兩個維度，按 Likert 5 級計分，“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，兩個維度得分范圍均是5～25分。本研究服藥信念問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.823，必要信念維度Cronbach’s α系數(shù)為0.841，顧慮信念維度Cronbach’s α系數(shù)為0.757。

1.2.1.3 中文修訂版8條目Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)本研究采用司在霞[7]翻譯修訂的中文版 MMAS-8服藥依從性量表，Cronbach’s α系數(shù)為0.95。共包含8個條目，采用Linker 5級評分法，分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，6分≤得分<8分為依從性中等，8分為依從性高。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析?；颊吒髁勘淼梅植捎妹枋鲂苑治觯徊捎肧pearman相關(guān)系數(shù)分析MMAS-8與抗凝藥服藥知識、BMQ-Specific得分的相關(guān)程度，并分析抗凝藥服藥知識與BMQ-Specific得分的相關(guān)程度。

2 結(jié) 果

2.1 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識水平

本研究中下肢DVT患者的抗凝藥服藥知識平均得分為(0.72±0.11)分，處于良好水平。各維度得分從高到低依次：藥物不良反應(yīng)(0.93±0.14)分、藥物服用方法(0.83±0.13)分、藥物影響因素(0.41±0.21)分，評分范圍為0～1分，見表1。

表1 肢DVT患者抗凝藥服藥知識得分分析 (n=100)

2.2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念水平

本研究中下肢DVT患者的服藥信念總得分為(2.06±4.34)分，處于中等水平。其中服藥必要信念得分為(18.18±3.71)分，服藥顧慮信念得分為(16.12±4.23)分，見表2。

表2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念得分分析 (n=100)

2.3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性水平

本研究中下肢DVT患者的服藥依從性得分平均(6.52±1.08)分。大部分患者M(jìn)MAS-8得分處于中等水平占72.0%，低水平占21.0%，高水平占7.0%，見表3。

表3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性得分分析 (n=100)

2.4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念與依從性的相關(guān)性

本研究中下肢DVT患者抗凝藥服藥知識與服藥信念呈正相關(guān)(r=0.301，P<0.01)，與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.232，P<0.05)；患者的服藥信念與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.373，P<0.01)，見表4。

表4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、服藥信念與服藥依從性的相關(guān)(n=100)

3 討 論

3.1 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識水平

表1顯示醫(yī)護(hù)人員給患者進(jìn)行藥物宣教時未告知患者服藥的目的及持續(xù)服藥的時間。部分患者在隨訪時表示以為沒有癥狀了就不用繼續(xù)服藥了，有2例患者在服藥2個月時間自行停藥，患者對預(yù)防血栓復(fù)發(fā)知之甚少，以為本次治愈后疾病就完全痊愈。在藥物影響因素維度整體得分都偏低，這提示我們需引起重視。雖然利伐沙班使用劑量較穩(wěn)定，安全性較高[8]，但文獻(xiàn)報道[9, 10]唑類抗真菌劑、蛋白酶抑制劑、紅霉素、胺碘酮能夠影響利伐沙班藥效學(xué)特性，所以對于多病共存、多藥共用的老年患者需告知影響藥物療效的因素，告知患者不要自行調(diào)整藥物。因老年患者往往有購買保健藥品的習(xí)慣，對藥物成分不明確的保健品務(wù)必咨詢專業(yè)醫(yī)師確定不會影響抗凝藥物療效后方可使用。本研究中35.0%患者除了接受醫(yī)護(hù)人員給予的藥物知識宣教外還會通過網(wǎng)絡(luò)搜尋相關(guān)信息，這提示我們在對患者進(jìn)行健康教育時需正確引導(dǎo)并提供科學(xué)易懂的宣教資料，以防患者相信網(wǎng)絡(luò)上的各種偏方，而耽誤最佳治療時機(jī)。

3.2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念水平

研究顯示患者服藥顧慮信念高于陳粹等[11]和任紅艷等[12]報道，分析造成研究差異的原因可能為本研究對象中79.0%的患者合并服用其他藥物，當(dāng)患者多藥共用時更加擔(dān)心藥物間的相互作用和不良反應(yīng)。多篇研究報道[13-16]藥物不良反應(yīng)會增加患者服藥顧慮信念，降低患者服藥信念。因此，在對多藥共用的患者進(jìn)行出院藥物宣教時需對其服用的藥物清單進(jìn)行專業(yè)審查，確認(rèn)藥物間不會產(chǎn)生相互作用和增加不良反應(yīng)的風(fēng)險，及時消除患者顧慮，提高其服藥信念。本研究中服藥必要信念得分較低的為條目3和條目4，究其原因可能為下肢DVT患者所表現(xiàn)出的癥狀多為下肢局部癥狀，患者對血栓脫落引起肺動脈栓塞甚至死亡的風(fēng)險并不清楚，因此，即便患者疾病分型為中央型血栓，也沒有意識到病情的嚴(yán)重性，所以對服藥的必要性就會產(chǎn)生質(zhì)疑，從而降低服藥必要性信念。服藥顧慮性信念得分較高的是條目5和條目9，部分患者單純采用藥物抗凝方法，療效較慢，達(dá)不到患者預(yù)期，雖然下肢癥狀逐漸緩解，但復(fù)查血管彩超仍有殘留血栓，患者會表現(xiàn)出對藥物療效產(chǎn)生懷疑，增加其服藥顧慮性信念。另外部分患者在癥狀緩解后仍然需要服藥感到不理解，不清楚為什么需要至少堅(jiān)持服藥3個月的時間，擔(dān)心長期服用藥物會對藥物產(chǎn)生依賴。患者服藥顧慮性增加預(yù)示患者不遵守醫(yī)囑服藥的風(fēng)險更大[17]，這提示我們在對下肢DVT患者進(jìn)行宣教時要告知患者疾病的發(fā)展和愈后，持續(xù)服藥時間及堅(jiān)持長期服藥的目的，以提高其對服藥必要性認(rèn)識，降低其服藥的顧慮。

3.3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性水平

本研究中服藥依從性得分最低的是條目8和條目1，這說明患者在長期服藥期間按時服藥感到困難，并會出現(xiàn)忘記服藥的現(xiàn)象。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分老年患者記憶力下降，可能會忘記服藥，60歲以下的患者在下肢癥狀減輕后有時因?yàn)楣ぷ髅β祷蛘哂X得沒有太大必要按時服藥，也會出現(xiàn)漏服藥的現(xiàn)象。這一點(diǎn)提示我們在對出院患者進(jìn)行藥物知識宣教的時候需采取個性化的教育方法，對于老年患者和工作忙碌的中年人可以采用家屬監(jiān)督、APP提醒、手機(jī)鬧鐘提醒、服藥日歷等[17]方式提高服藥依從性，對于思想上不夠重視的患者需要加強(qiáng)疾病知識的宣教，告知患者未規(guī)律全程服藥的嚴(yán)重后果，以提高患者對服藥的重視程度。

3.4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念與依從性的相關(guān)性

研究結(jié)果顯示通過提高下肢DVT患者抗凝知識水平可以提高患者的服藥信念和服藥依從性，提高患者的服藥信念可以提高患者的服藥依從性，這可能是因?yàn)榛颊哒莆盏目鼓幬镏R越多，越能正確看待藥物的益處和不良反應(yīng)，越能保持較好的抗凝藥物服藥依從性。因此，我們在臨床工作中要重視對下肢DVT患者抗凝藥服藥知識宣教，探討適合患者的個性化的藥物宣教的方式及藥物知識宣教的內(nèi)容，尤其要清晰準(zhǔn)確地告知患者堅(jiān)持服藥對下肢DVT遠(yuǎn)期治療效果的影響，告知患者至少需要的服藥時間，以提高其服藥必要性認(rèn)識。同時要重視藥物間相互影響因素的宣教，降低其服藥顧慮信念。另有研究表明服藥信念是一個可改變的認(rèn)知因素[19]，病程、服藥時間、不良反應(yīng)對患者服藥信念的影響有統(tǒng)計學(xué)意義[20]，我們需重視出院后患者服藥信念的動態(tài)評估和有效識別，積極引導(dǎo)患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念，及時糾正患者消極錯誤的服藥信念，以提高其服用抗凝藥物依從性。

本研究中下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識處于良好水平、服藥信念及服藥依從性處于中等水平。提高下肢DVT患者抗凝藥物服藥知識水平可以提高患者服藥信念和服藥依從性。醫(yī)護(hù)人員需要探討提高患者藥物服藥知識的宣教內(nèi)容及個性化的宣教方式，重視宣教后效果的評價，并采取措施引導(dǎo)患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念，以提高其服用抗凝藥物依從性。