戚云杰 鹿彩鑾 馬樂艷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(徐州 221006)

肛瘺也被稱作是肛管直腸瘺、是一種肉芽腫性通道，可使得肛管或直腸與肛周皮膚相通，久治難愈，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率僅次于痔瘡，青壯年男性較為多發(fā)。該疾病臨床癥狀以肛門處流分泌物、瘙癢、疼痛、肛管排氣、排便為主，可導(dǎo)致患者引流不暢，影響正常生活[1-2]。目前臨床多用外科手術(shù)對肛瘺患者進(jìn)行治療，旨在提高治療效果、恢復(fù)肛門功能，降低損傷率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。對肛瘺患者而言，準(zhǔn)確定位內(nèi)口所在位置是保障手術(shù)效果的關(guān)鍵。磁共振是評定肛瘺手術(shù)的常用影像學(xué)手段，但平掃方式無法清晰顯示內(nèi)口，增強(qiáng)T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging,T1WI)抑脂序列可清晰顯示內(nèi)口，但需予以對比劑注射，存在風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。磁共振質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density-weighted images，PDWI)抑脂序列信噪比高，是一種無創(chuàng)性磁共振成像技術(shù)，在肛瘺手術(shù)中應(yīng)用廣泛[6]?；诖吮尘?，我院以肛瘺疑似患者為研究對象，將磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列的診斷價(jià)值進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為肛瘺疑似患者64例，患者均于2019年10月—2020年2月前來我院就診，男58例，女6例，年齡最低32歲，最高79歲，均值(51.77±4.45)歲。所有患者就診時(shí)均有不同程度肛門疼痛癥狀，持續(xù)時(shí)間4～20 d，均值(12.56±2.32)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對磁共振檢查可耐受；②患者知情同意，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能異常者；②對比劑過敏者；③存在認(rèn)知障礙，在檢查過程中難以配合者。

1.2 方法

檢查前無需腸道準(zhǔn)備，叮囑患者排空腸道內(nèi)糞便。所用儀器為美國GE Discovery 750w 3.0T磁共振掃描儀，采用體部相控陣線圈與脊柱線圈，指導(dǎo)患者仰臥，先入頭部，均行PDWI抑脂序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列掃描。冠狀位、軸位PDWI抑脂序列重復(fù)時(shí)間為2 500 ms和4 000 ms，回波時(shí)間為33 ms和101 ms，層距和層厚為0.6 mm和3 mm，矩陣和視野為288 384和25 cm 25 cm-30 cm 30 cm。增強(qiáng)T1WI抑脂序列：重復(fù)時(shí)間為3.9 ms,回波時(shí)間為1.89 ms，輸注釓噴酸葡胺注射液(生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19991368，規(guī)格：20 mL:9.38 g),劑量為0.1 nnol/kg，以每秒2 mL的速率注射，掃描參數(shù)設(shè)置：層距1.2 mm，層厚4.5 mm，矩陣和視野分別為256 256和220 mm 200 mm。掃描完成后，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱片，觀察組內(nèi)口位置、數(shù)量、瘺管部位、走形、信號(hào)和對周圍組織的影響，意見不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)討論獲得一致。所有患者磁共振檢查兩周內(nèi)均行手術(shù)切除治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩種方式疾病診斷價(jià)值對比 以手術(shù)病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列檢出真陽、假陽、真陰和假陰例數(shù)。

1.3.2 兩種方式疾病診斷效能對比 比較磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對肛瘺的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、漏診率和誤診率。

1.3.3 兩種方式肛瘺內(nèi)口檢出率對比 對比磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對不同位置肛瘺內(nèi)口的檢出率。

1.3.4 兩種方式內(nèi)口顯示清晰度對比 圖像清晰度采用1～5分五級評分法[7]：內(nèi)口清晰度差，難以分辨細(xì)節(jié)為1分；內(nèi)口無法清晰顯示，但可以瘺管走形、內(nèi)部信號(hào)與周邊組織的細(xì)微差異進(jìn)行推斷為2分；內(nèi)口信號(hào)與周邊信號(hào)存在差別，大致可進(jìn)行推斷為3分；內(nèi)口信號(hào)遠(yuǎn)高于周圍組織信號(hào)，內(nèi)口清晰，可高度診斷為4分；內(nèi)口呈高信號(hào)，為圓點(diǎn)狀，可明確診斷為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 25.0統(tǒng)一處理，經(jīng)百分?jǐn)?shù)(%)表示無序分類資料(檢出率、診斷效能和清晰度)，P<0.05提示存在數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方式疾病診斷價(jià)值對比

手術(shù)病理研究結(jié)果顯示，64例疑似患者中，42例經(jīng)手術(shù)病理確診為肛瘺，以手術(shù)病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列檢出肛瘺內(nèi)口真陽、假陽、真陰、假陰例數(shù)如表1所示。

表1 兩種方式診斷價(jià)值對比 (n)

2.3 兩種方式疾病診斷效能對比

磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對肛瘺的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、漏診率和誤診率對比無差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩種方式診斷效能對比 [n(%)]

2.4 兩種方式病灶檢出率對比

42例確診患者中，共有53個(gè)內(nèi)口，其中33例患者僅有1個(gè)內(nèi)口，均位于齒線附近；7例患者各有2個(gè)內(nèi)口，2個(gè)位于直腸壁，12個(gè)位于齒線附近；2例患者各有3個(gè)內(nèi)口，2個(gè)位于肛直腸環(huán)，4個(gè)位于齒線附近。磁共振PDWI抑脂序列共檢出48個(gè)病灶，增強(qiáng)T1WI抑脂序列共檢出50個(gè)病灶，組間對比無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩種方式病灶檢出率對比 [n=53，n(%)]

2.4 兩種診斷方式內(nèi)口顯示清晰度對比

增強(qiáng)T1WI抑脂序列內(nèi)口顯示清晰度高于磁共振PDWI抑脂序列，存在數(shù)據(jù)差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩種診斷方式圖像清晰度對比 [n=53，n(%)]

3 討 論

對肛瘺患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，目的在于確定內(nèi)口位置，進(jìn)而探查隱藏瘺管及其分支，以此為基礎(chǔ)明確肛門括約肌和瘺管的關(guān)系。這主要是因?yàn)楦亻T括約肌受損時(shí)，可增加大便失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量[8]。為此需重視肛門括約肌和肛管之間的關(guān)系。

手術(shù)方式治療肛瘺應(yīng)用普遍，成功關(guān)鍵在于準(zhǔn)確分型和精確定位，常規(guī)瘺管造影、CT和超聲檢查難以準(zhǔn)確評估肛瘺。研究發(fā)現(xiàn)[9]，磁共振成像對肛瘺內(nèi)口定位準(zhǔn)確度達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于臨床檢查和超聲檢查。PDWI抑脂序列可對單位體積內(nèi)不同組織間的質(zhì)子含量予以區(qū)分，質(zhì)子含量約高，呈現(xiàn)出來的信號(hào)也就越強(qiáng)。該掃描序列信噪比高，可準(zhǔn)確觀察到微小病變組織。肛瘺患者普遍存在炎癥反應(yīng)，可使得組織水腫，增加病灶內(nèi)氫離子含量，從而增加待測病灶在該序列上的清晰度，可迅速獲得掃描結(jié)果，縮短檢查時(shí)間。肛瘺內(nèi)口壁肉芽組織富含毛細(xì)血管，經(jīng)T1WI抑脂序列增強(qiáng)掃描，內(nèi)口強(qiáng)化度提高，與周圍組織對比鮮明，便于區(qū)分。

文中64例疑似患者中，42例經(jīng)手術(shù)病理確診，共有53個(gè)手術(shù)內(nèi)口，其中49個(gè)內(nèi)口位于齒線附近，2例位于直腸壁，2例位于肛直腸環(huán)，其中磁共振PDWI抑脂序列共檢出48個(gè)內(nèi)口，45例位于齒線附近，2例位于直腸壁，1例位于直腸內(nèi)環(huán)；增強(qiáng)T1WI抑脂序列共檢出50個(gè)病灶，46例位于齒線附近，直腸壁和肛直腸環(huán)各為2例，檢出率對比無差異(P>0.05)，證明兩種序列對肛瘺內(nèi)口檢出率都比較高。

文中進(jìn)一步對比兩種序列內(nèi)口顯示清晰度，結(jié)果顯示，增強(qiáng)T1WI抑脂序列內(nèi)口顯示清晰度高于磁共振PDWI抑脂序列，存在數(shù)據(jù)差異(P<0.05)。肛瘺進(jìn)展復(fù)雜，瘺管內(nèi)含液量不一致，瘺管內(nèi)膿液含量較少可能是因?yàn)橥饪诔霈F(xiàn)較早，使得內(nèi)口內(nèi)膿液被完全排出，肛瘺本身存在炎性反應(yīng)可對周圍軟組織產(chǎn)生影響，使得后者腫脹，對內(nèi)腔產(chǎn)生壓力，使得腔隙狹窄[10]。肛瘺內(nèi)口在磁共振圖像中主要有兩種表現(xiàn)[11-14]：(1)內(nèi)口未閉合，內(nèi)部膿液含量較好時(shí)，其在PDWI抑脂序列和增強(qiáng)T1WI抑脂序列上均為圓點(diǎn)狀高信號(hào)，評分大體一致。(2)肛瘺內(nèi)口閉合時(shí)，其內(nèi)部基本無膿液存在，經(jīng)P1DWI序列掃描可見瘺管與腸腔相連處信號(hào)較高，予以增強(qiáng)T1WI抑脂序列掃描，可見信號(hào)強(qiáng)度高，瘺管內(nèi)口呈圓形強(qiáng)化灶，瘺管壁呈條索樣或雙軌樣強(qiáng)化，瘺管周圍滲出和瘺管腔不強(qiáng)化，故二者內(nèi)口顯示清晰度評分存在差異。

需要注意的是，采用增強(qiáng)T1WI抑脂系列進(jìn)行掃描時(shí)需往患者體內(nèi)輸注對比劑，增加不良反應(yīng)，加重患者所在家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，肛瘺內(nèi)口膿液含量較高時(shí)，僅需進(jìn)行PDWI抑脂序列掃描，膿液較少時(shí)，為獲得更為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果，可以此為基礎(chǔ)，予以增強(qiáng)T1WI抑脂增強(qiáng)序列掃描。

總的來講，磁共振PDWI抑脂序列和增強(qiáng)T1WI抑脂序列均可準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，可在術(shù)前對疾病予以診斷，后者可增加內(nèi)口顯示清晰度，但需注射對比劑，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)根據(jù)患者病情需要合理選擇；本文在肛瘺內(nèi)口診斷中僅對磁共振PDWI抑脂序列和增強(qiáng)T1WI抑脂序列予以對比，未經(jīng)短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁共振脈沖序列和T2抑脂序列予以掃描，局限性明顯；評估內(nèi)口顯示度所用評分存在主觀性，可能有認(rèn)識(shí)上的不足，應(yīng)在今后的研究中增加樣本數(shù)量，從其他序列予以掃描，以獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。