王璐 丁明 楊喆娟 于姜標(biāo) 夏培華 王秋景 張浙恩 李世波

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情遍及全球，感染例數(shù)不斷增加，病毒也不斷發(fā)生變異，目前已出現(xiàn)多種變異株，包括Alpha、Beta、Gamma、Delta、Lambda 等[1-6]。相較于最初的新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），新出現(xiàn)的Delta變異株具有潛伏期短、傳播速度快、病毒載量高、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[7]。本文對(duì)SARS-CoV-2海上聚集性Delta變異株與普通株感染患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及病毒載量變化等差異進(jìn)行比較，以期為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021年4月24日經(jīng)舟山海關(guān)檢測(cè)某國(guó)際航船上SARS-CoV-2 Delta變異株感染患者12例，2020年1月舟山本地（8例）及舟山病例關(guān)聯(lián)地區(qū)（3例）SARS-CoV-2普通株感染患者11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《COVID-19診療方案》（試行第八版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性[8]；（2）年齡≥18 歲；（3）臨床資料完整。本研究經(jīng)浙江大學(xué)舟山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 方法 收集所有患者的鼻、咽拭子樣本以及痰液樣本，其中痰液樣本由患者自行收集咽喉較深處的一口痰液。使用SARS-CoV-2核酸檢測(cè)試劑盒（規(guī)格：50人份/盒，批號(hào)：20200202A，上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）提取拭子樣本的總RNA，將RNA與4 μl qRT-PCR酶混合物和 4 μl引物探針 SARS-CoV-2（ORF1ab/N）混合用于cDNA合成，在qRT-PCR儀上進(jìn)行擴(kuò)增，50℃逆轉(zhuǎn)錄10 min，然后進(jìn)行40個(gè)循環(huán)的PCR擴(kuò)增（95℃10 s，55℃ 40 s）。Ct值越小表明病毒RNA載量越大；Ct值＜40個(gè)循環(huán)則認(rèn)為是陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法；Delta變異株、普通株感染患者Ct值動(dòng)態(tài)變化比較采用廣義估計(jì)方程分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 Delta變異株感染患者均為男性；其中輕型及普通型患者8例（中位年齡35.5歲），重型患者4例（中位年齡39.5歲）；所有患者無(wú)基礎(chǔ)疾??；主要癥狀有發(fā)熱7例、咳嗽6例、嗅味覺(jué)減退或消失6例、視力下降5例、關(guān)節(jié)痛5例；暴露至第1次核酸檢測(cè)陽(yáng)性的時(shí)間為 23.0（21.3，24.0）d；住院時(shí)間為 54.5（45.8，69.5）d。普通株感染患者男7例，女4例；輕型及普通型患者10例（中位年齡40.0歲），重型患者1例（中位年齡65.0歲）；合并高血壓2例，糖尿病1例，哮喘1例；主要癥狀有咳嗽10例、發(fā)熱6例、腹瀉1例、咽痛1例、咯血1例；暴露至第1次核酸檢測(cè)陽(yáng)性的時(shí)間為14.0（5.0，15.0）d；住院時(shí)間為14.0（10.0，20.0）d。所有Delta變異株及普通株感染患者均未進(jìn)入ICU，且無(wú)患者死亡。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) Delta變異株、普通株感染患者入院時(shí)胸部CT檢查陽(yáng)性分別為9、10例，兩者多表現(xiàn)為雙肺下葉周?chē)鷰О咂瑺钣?。Delta變異株感染的重癥患者入院后胸部CT檢查提示病灶進(jìn)展，14 d內(nèi)病灶開(kāi)始吸收，約60 d病灶基本吸收；普通株感染的重癥患者入院后胸部CT檢查提示病灶進(jìn)展，直至18 d病灶開(kāi)始吸收，約60 d仍有散在炎癥和局部纖維化；典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 Delta變異株、普通株感染的重癥患者影像學(xué)動(dòng)態(tài)表現(xiàn)

2.3 病毒載量變化 Delta變異株感染患者入院第1、7天的 Ct值分別為 31.2（27.2，32.9）和 32.4（30.3，34.5）；普通株感染患者入院第1天Ct值為32.0（29.5，34.4），第7天有8例（72.7%）患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰。與普通株感染患者相比，Delta變異株感染患者7 d內(nèi)Ct值升高更慢[β=-4.10（SE，1.27），P＜0.01]，見(jiàn)圖 2。

圖2 Delta變異株與普通株感染患者Ct值變化

2.4 核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間 Delta變異株、普通株感染患者核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰（確診至第1次核酸檢測(cè)陰性）時(shí)間為25.0（17.8，38.8）、6.0（5.0，8.0）d；第 7、21 天核酸轉(zhuǎn)陰率分別為 16.7%（2/12）、33.3%（4/12）和 72.7%（8/11）、81.8%（9/11），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 Delta變異株與普通株感染患者核酸轉(zhuǎn)陰率變化

3 討論

自COVID-19全球大流行后，病毒不斷發(fā)生變異。WHO于2021年6月宣布Delta變異株是全球主要的流行毒株，隨著時(shí)間的進(jìn)展，包括美國(guó)、英國(guó)、俄羅斯、新加坡等192個(gè)國(guó)家和（或）地區(qū)出現(xiàn)了Delta變異株感染病例，Delta變異株不僅傳播能力增強(qiáng)，其二代發(fā)病率也明顯提高[9]。目前，我國(guó)廣州、南京、廈門(mén)等地均出現(xiàn)了SARS-CoV-2 Delta變異株感染病例。分析SARS-CoV-2 Delta變異株與2020年普通株感染患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及病毒載量變化等，對(duì)于認(rèn)識(shí)Delta變異株感染者的自然史并做好防控診療具有重要意義。

2021年4月份舟山海關(guān)在檢疫一艘國(guó)際航船時(shí)，在20名船員中確診了12例Delta變異株感染患者。另外選取了2020年1月舟山本地及舟山病例關(guān)聯(lián)地區(qū)SARS-CoV-2普通株感染患者11例進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種毒株感染的患者多為青壯年，均未接種疫苗，多數(shù)為輕型及普通型，伴有基礎(chǔ)疾病者易進(jìn)展成重型，可能與病毒載量、患者自身免疫力相關(guān)[10-13]。兩種毒株感染患者臨床表現(xiàn)均以發(fā)熱、咳嗽為主，但Delta變異株感染患者更易出現(xiàn)嗅味覺(jué)減退或消失、視力下降、關(guān)節(jié)痛等臨床表現(xiàn)，可能與Delta變異株更易引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)。兩種毒株感染患者的胸部CT多表現(xiàn)為雙肺下葉外周帶斑片影，本組Delta變異株感染的重癥患者入院后病灶進(jìn)展較快，14 d內(nèi)病灶開(kāi)始吸收，60 d左右病灶基本吸收；而普通株感染的重癥患者入院后病灶也出現(xiàn)進(jìn)展，至18 d病灶開(kāi)始吸收，60 d左右仍有散在炎癥和局部纖維化?？梢?jiàn)，與普通株感染的重癥患者比較，Delta變異株感染的重癥患者疾病進(jìn)展快，影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)慢。研究表明，高分辨率CT評(píng)分可作為疾病嚴(yán)重程度和病毒清除的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。但由于本組樣本量較小，且目前沒(méi)有關(guān)于Delta變異株感染患者胸部CT改變與其他毒株感染患者的比較研究，故仍需進(jìn)一步探究明確。

Delta變異株感染患者從暴露至第1次核酸檢測(cè)陽(yáng)性的時(shí)間為23.0（21.3，24.0）d。由于這些患者均來(lái)自一艘國(guó)際貨船，直到暴露后第23天才接受海關(guān)人員檢測(cè)，因此該時(shí)間并不能表示Delta變異株的潛伏期。研究表明，廣州出現(xiàn)的Delta變異株感染患者多數(shù)在出現(xiàn)癥狀時(shí)即刻進(jìn)行核酸檢測(cè)，第一次測(cè)得的病毒載量即最高值，且病毒載量較A/B遺傳支菌株高，隨著時(shí)間的推移，Delta變異株病毒載量下降幅度小，病毒脫落時(shí)間長(zhǎng)[15]。本組Delta變異株、普通株感染患者入院時(shí)Ct值分別為 31.2（27.2，32.9）、32.0（29.5，34.4）。相較于普通株感染患者，受海上航行等條件限制，國(guó)際船員在出現(xiàn)癥狀后無(wú)法及時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)，入院時(shí)患者的病毒載量可能已不是峰值。超過(guò)70%的普通株感染患者7 d左右呼吸道病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，而Delta變異株感染患者約28 d才出現(xiàn)50%的患者呼吸道病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。入院后7 d內(nèi)Delta變異株感染患者Ct值升高幅度較普通株感染患者慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Delta變異株病毒在S蛋白中有多個(gè)突變，這些突變似乎提高了RBD與ACE2結(jié)合并逃避免疫系統(tǒng)的能力，P681R的突變可增強(qiáng)病毒的復(fù)制能力[16-17]。由于病毒結(jié)合和復(fù)制的能力提高，加上逃逸免疫系統(tǒng)的能力增強(qiáng)，可能使得病毒載量隨時(shí)間推移而下降幅度減慢。研究表明，患者核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間與發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、治療的及時(shí)性、肺部累及情況等也有關(guān)聯(lián)[18-20]。在現(xiàn)有Delta變異株國(guó)際大流行的情勢(shì)下，除了乘坐飛機(jī)帶來(lái)的國(guó)際輸入性病例，海上國(guó)際船員的輸入性病例同樣應(yīng)引起高度關(guān)注。不同于空中飛行感染的輸入性病例，由于海上作業(yè)時(shí)間較長(zhǎng)，往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染患者，即使在港口有停留，但時(shí)間相對(duì)短暫，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的患者，因此建議避免長(zhǎng)時(shí)間港口交接，船員之間避免近距離接觸，做好防護(hù)、消毒，每天做好體溫監(jiān)測(cè)，改善船上通風(fēng)系統(tǒng)、配備新型核酸檢測(cè)自測(cè)試劑盒等。對(duì)于Delta變異株，疫苗接種仍有保護(hù)性，完全接種兩針疫苗的總保護(hù)率達(dá)59%[22]。實(shí)行海上船員100%的疫苗接種和第三針加強(qiáng)接種，這對(duì)于保護(hù)船員免受高流行地區(qū)岸上轉(zhuǎn)運(yùn)人員或污染貨物的傳染和減少船員間的傳播至關(guān)重要。

本組Delta變異株、普通株感染的重癥患者分別為4、1例，經(jīng)過(guò)救治后，均未進(jìn)入ICU，且無(wú)患者死亡。有研究表明，Delta變異株感染患者的死亡率較非Delta變異株感染患者高，在Delta變異株是否引起更高的死亡率方面，可能與患者人群特征差異有關(guān)[22]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)Delta變異株感染患者死亡率較全國(guó)COVID-19患者死亡率并未明顯增加[23]。

綜上所述，Delta變異株感染患者多數(shù)為中青年，男性為主，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽等為主，嗅味覺(jué)減退或消失、視力下降、關(guān)節(jié)痛較普通株感染患者更常見(jiàn)；由于海上航行而未能及時(shí)診治等特殊性，患者在檢測(cè)核酸時(shí)病毒載量已過(guò)高峰期，但其核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間等仍較普通株感染患者長(zhǎng)，Ct值升高幅度較慢，提示Delta變異株病毒載量較普通株高。高度的聚集性發(fā)病是同一航行船舶個(gè)體感染后傳播的特點(diǎn)，及時(shí)接種疫苗并加強(qiáng)第三針注射是國(guó)際船員預(yù)防SARS-CoV-2感染的重要手段，而在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中建立COVID-19“全鏈全程全封閉”的海陸閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)模式，對(duì)預(yù)防輸入性病例二代擴(kuò)散傳播至關(guān)重要。明確SARS-CoV-2在國(guó)際海上運(yùn)輸中感染的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)及傳播模式，對(duì)海洋方向輸入性COVID-19患者的防控具有重要意義。