王歡 石晶晶 薄榮強 胡元會

ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）是由不同病因導致的癥狀相似，出現(xiàn)以肌肉萎縮、反射減弱，甚至脫機困難為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)生率最高達80%[1]。ICU患者常常出現(xiàn)ICU-AW，一旦發(fā)生ICU-AW，將會明顯增加患者的病死率和致殘率。本研究擬采用可視化分析的方法，繪制目前ICU-AW臨床研究現(xiàn)狀的知識圖譜，挖掘其研究熱點和趨勢，為后期ICU-AW進一步深入研究提供更明確的思路和方向。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索 以Web of Science數(shù)據(jù)庫為檢索庫。檢索式：TS=Intensive Care Unit acquired weakness OR icuaw，語種：English，文獻類型:Article，時間：1990—2020，索引：SCI-EXPANDED。檢索日期：2020-11-03，共檢索到ICU-AW文獻360篇。

1.2 方法

1.2.1 可視化知識圖譜繪制 將檢索到的所有數(shù)據(jù)以download_***的純文本格式導出，運用Citespace5.7.R1分別對作者、機構、國家/地區(qū)、期刊、共被引文獻及關鍵詞進行網(wǎng)絡分析，并繪制可視化知識圖譜，分析ICU-AW的研究現(xiàn)狀及相關熱點。CiteSpace5.7.R1軟件選項設置如下：Timespan：1990—2020（Slice Length=1），selection Criteria:Top 50 per slice。

1.2.2 評價指標 將檢索到的所有數(shù)據(jù)，以中心性作為評價作者、機構、國家/地區(qū)、期刊、共被引文獻及關鍵詞重要性的指標。中心性是指在兩個或多個節(jié)點中起著重要的橋梁作用的關鍵點，可以用來發(fā)現(xiàn)和衡量節(jié)點的重要性。一般認為中心性＞0.1的節(jié)點在圖譜中的位置更重要。節(jié)點的中心度越高，其與其他節(jié)點的連接頻次越多，控制的節(jié)點數(shù)目更多，可以代表整個圖譜的關鍵節(jié)點。其中節(jié)點用N表示，出現(xiàn)頻次或被引頻次越多，節(jié)點就越大。節(jié)點之間對象的連線用E表示，連線表示出現(xiàn)或共引關系，連線的粗細表示共現(xiàn)或共引的強度。

2 結果

2.1 360篇文獻的作者分布 見圖1、2。

圖1 作者合作圖譜

圖2 作者共被引圖譜

由圖1、2可見，作者合作圖譜中N=106、E=296，表明360篇文獻由106位作者發(fā)表，作者間共有296次合作。360篇文獻中，共被引作者276位，其間的連線有611條，共被引頻次排在前10位的依次為：De 193次、Hermans 172次、Herridge 164次、Schweickert 144次、Latronico 127次、Stevens 126次、Kress 121次、Fan 118次、Ali 106次及Puthucheary 94次；4位共被引作者中心性＞0.1，分別是Hermans（0.11）、Herridge（0.34）、Schweickert（0.10）、Latronico（0.12），這 4 位作者在 ICU-AW 研究領域具有重要影響力。Herridge的被引頻次排名第3，中心性排名第1，表明Herridge是ICU-AW研究領域的主要研究人員，其團隊的研究對該領域具有重要影響。

2.2 360篇文獻的國家/地區(qū)與機構分布 見圖3、4。

圖3 研究國家/地區(qū)共現(xiàn)圖譜

圖4 研究機構共現(xiàn)圖譜

由圖3、4可見，國家/地區(qū)共現(xiàn)圖譜中N=18、E=85，機構共現(xiàn)圖譜中N=82、E=194。發(fā)文數(shù)量方面，排名前5位的國家依次為美國（131篇）、德國（38篇）、加拿大（29篇）、荷蘭（29篇）和法國（28篇）。中心性均＞0.1的分別為美國（0.51）、澳大利亞（0.15）和法國（0.10）。結合發(fā)文量和中心性，認為ICU-AW的主要研究國家/地區(qū)是美國、澳大利亞和法國。中心性最高和發(fā)文最多的機構均是 Johns Hopkins University，見表 1。

表1 發(fā)表頻次/中心性排名前5的研究機構

2.3 近21年ICU-AW研究領域的期刊共被引情況 見圖 5、表 2。

由圖5、表2可見，Critical Care Medicine雜志的被引頻次最高，中心性最高的是Brain（0.39），說明在ICUAW研究領域，其發(fā)表的相關文章反映了該研究領域的基礎，是本研究領域的重要參考期刊。

表2 共被引頻次和中心性排名前5的期刊

圖5 期刊共被引圖譜

2.4 近21年ICU-AW研究領域的文獻共被引情況見圖 6、表 3。

表3 共被引頻次排名前10的文獻

由圖6可見，近21年ICU-AW研究領域有471篇共被引文獻，共被引次數(shù)是788次。共被引頻次排名前10的參考文獻中，中心性＞0.1的有1篇。

圖6 文獻共被引圖譜

2.5 ICU-AW研究領域關鍵詞分析 見表4。

由表4可見，ICU-AW研究領域出現(xiàn)頻次排名前20位的關鍵詞有ICU、重大疾病、重大疾病患者、獲得性虛弱、康復、多發(fā)性神經(jīng)病變、機械通氣、肌病、膿毒癥、死亡率、結局、幸存者、危險因素、肌肉萎縮、虛弱、神經(jīng)病變、肌力、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征。

表4 出現(xiàn)頻次排名前20的關鍵詞

3 討論

機械通氣、膿毒癥、制動時間長、長期應用激素、高血糖及應用神經(jīng)肌肉阻滯藥物等均已被證實與ICU-AW發(fā)生有密切關系[2]。本研究通過關鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，目前關于ICU-AW的研究主要聚焦在康復、機械通氣、肌肉萎縮、膿毒癥和死亡率等方面。ICU患者長期處于制動狀態(tài)，其肌肉分解代謝較正常人明顯增加，隨著臥床時間的增加，肌肉質量的損失逐漸增加[3-4]。其中膿毒癥患者全身性炎癥反應和炎癥損害過程中產生的細胞因子對機體肌肉組織造成嚴重損傷，蛋白質合成與分解嚴重失衡，全身肌肉組織質量明顯下降，尤以呼吸肌和肢體肌肉丟失更為嚴重[5]。呼吸肌無力，患者自主呼吸功能下降，呼吸機依賴性增強，拔管時間延長，從而增加機械通氣時間，延長患者住院時間[6-7]，同時患者四肢肌肉功能嚴重障礙，導致患者生活質量明顯下降，病死率隨之增加[8]。機械通氣時間過長，導致機體出現(xiàn)氣壓傷、膈肌損傷和肺不張[9]。其中機械通氣超過48 h會出現(xiàn)膈肌無力，甚至導致膈肌萎縮，若伴有肌力障礙的患者同時進行機械通氣，長時間機械通氣會導致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙等功能損傷[10]，致其住院期間死亡風險增加。因此，選擇性保留患者自主呼吸和呼吸機模式的恰當使用，可有效預防機械通氣相關的膈肌功能障礙，對于重癥患者呼吸功能的恢復，小潮氣量聯(lián)合呼吸末正壓通氣更適合[11]。

目前診斷ICU-AW的方法多采用醫(yī)學研究理事會肌力評分量表（MRC-score）。此評分量表最常用診斷方法需要在患者的配合下完成，然而使用MRC-score診斷ICU-AW存在一定問題，ICU患者本身患有危重病，需要使用鎮(zhèn)靜劑或存在譫妄，這些因素都大大降低了患者的配合度[12]，導致無法早期、準確地使用MRC-score，只有約30%患者可以完成MRC-score[13-14]。因此，ICU中機械通氣患者因治療原因，臥床與制動時間增加，肌肉質量及含量明顯下降、神經(jīng)肌肉生理功能嚴重受損，從而更容易發(fā)生ICU-AW[15]。對機械通氣患者實施個性化早期活動干預，能夠有效改善患者的肌力狀態(tài)，增加軀體活動量，促進機體生理功能恢復，進而達到降低ICU-AW發(fā)生的目的[16]。由于肌肉萎縮恢復非常緩慢，早期預防、發(fā)現(xiàn)和早期康復治療非常重要。

目前關于ICU-AW的預防和康復治療方法，主要采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激，工作機制是通過低功率電脈沖傳導，作用于肌肉神經(jīng)，刺激特定肌肉群使肌肉收縮或抽搐，增加肌肉力量和耐力，促進肌肉力量恢復和生長，從而達到修復肌肉功能的目的。早期、合理應用神經(jīng)肌肉電刺激，可有效鍛煉并增強肌肉力量，延遲或防止肌肉萎縮，縮短機械通氣時間，從而預防ICU-AW的發(fā)生，提高患者生活質量，顯著改善患者預后。但目前應用神經(jīng)肌肉電刺激改善ICU患者住院期間的肌肉功能狀態(tài)，改善患者意識和降低死亡率等方面還有待進一步驗證[17]。

本研究對ICU-AW的危險因素、預防和治療方面進行了系統(tǒng)整理，ICU-AW依然缺乏有效的治療手段和藥物，因此醫(yī)護人員對于ICU-AW的重視程度有待進一步提高，多學科參與、早期預防和早期干預治療也尤為重要。