戴麗雅 周晨暉 陳君美 周寧 陳方紅

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）的發(fā)病率約2‰～5‰，是最常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性心肌病，其臨床表現(xiàn)及發(fā)展過(guò)程具有高度異質(zhì)性，是導(dǎo)致心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）和心力衰竭的重要原因[1-3]。目前臨床上評(píng)估HCM患者的心功能主要以左心室為主，但有研究表明，左心房功能變化能預(yù)測(cè)HCM患者其他心血管事件的發(fā)生，而左心房大小的評(píng)估也已被歐洲心臟病學(xué)會(huì)納入SCD的危險(xiǎn)模型中[4-5]。因此，在HCM患者中，準(zhǔn)確評(píng)估左心房大小及功能對(duì)臨床治療有重要價(jià)值。本研究應(yīng)用速度向量成像（velocity vector imaging，VVI）技術(shù)定量評(píng)估HCM患者左心房容積及功能的改變，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019年3月至2020年9月在麗水市中心醫(yī)院診斷為HCM的患者36例（HCM組），其中男22 例，女 14 例；年齡 19～85（56.61±13.86）歲；體表面積（1.71±0.15）m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合 HCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：因高血壓、先天性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、慢性腎病等引起左心室肥厚者；運(yùn)動(dòng)員；有二尖瓣狹窄或二尖瓣環(huán)中度及以上鈣化者；主動(dòng)脈瓣和（或）二尖瓣反流程度為輕度以上者。選擇同期健康體檢者30例（對(duì)照組），其中男18例，女12例；年齡20～78（52.26±12.23）歲；體表面積（1.68±0.21）m2。兩組對(duì)象性別、年齡、體表面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有對(duì)象的體格檢查、血液生化指標(biāo)、心電圖檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)[審批文號(hào)：科研倫審（2021）第（182）號(hào)]。

1.2 超聲檢查方法 采用德國(guó)西門(mén)子（Siemens Acuson SC2000）彩色多普勒超聲診斷儀，系統(tǒng)內(nèi)置VVI軟件，使用4V1C探頭，頻率1～5 MHz。囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，測(cè)量左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、舒張末期室間隔厚度（inter ventricular systolic diameter，IVSd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室舒張末期后壁厚度（left ventricular end-diastolic posterior wall thickness，LVPWd）、LVEF。利用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲╬eak transmitral E-wave velocity，E）、舒張晚期峰值流速（peak transmitral A-wave velocity，A），并計(jì)算其比值（E/A）。

進(jìn)入VVI模式，在心尖四腔心切面顯示清晰的房間隔和左心房側(cè)壁，囑患者屏氣，連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)待脫機(jī)分析。分析時(shí)，將圖像回放到左心室收縮末期，能夠清晰顯示心內(nèi)膜邊界，從二尖瓣環(huán)處開(kāi)始手動(dòng)逐點(diǎn)勾畫(huà)左心房心內(nèi)膜邊界。根據(jù)心電圖，在應(yīng)變曲線（圖1）、應(yīng)變率曲線（圖2）、容積-時(shí)間曲線（圖3）及容積變化速率曲線（圖4）中分別測(cè)得左心房整體縱向應(yīng)變峰值（left atrial globallongitudinal peak strain，LA-GLPS）、收縮期峰值應(yīng)變率（peak systolic strain rate，SRs）、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（peak early diastolic strain rate，SRe）、舒張晚期峰值應(yīng)變率（peak late diastolic strain rate，SRa）、收縮期速率峰值（dv/dts）、舒張?jiān)缙谂趴章史逯担╠v/dte）、舒張晚期排空率峰值（dv/dta）、左心房最大容積（maximum of left atrial volume，LAVmax）、左心房收縮前容積（Left atrial presystolic volume，LAVp）及左心房最小容積（minimum of left atrial volume，LAVmin），并據(jù)此計(jì)算左心房最大容積指數(shù)（maximum of left atrial volume index，LAVImax）=LAVmax/體表面積，左心房總射血分?jǐn)?shù)（left atrial total ejection fraction，LATEF）=（LAVmax－LAVmin）/LAVmax×100%，左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（left atrial active ejection fraction，LAAEF）=（LAVp-LAVmin）/LAVp×100%，左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（left atrial passive ejection fraction，LAPEF）=（LAVmax-LAVp）/LAVmax×100%。所有數(shù)據(jù)均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

圖1 速度向量成像技術(shù)描記的左心房縱向應(yīng)變曲線圖[a：正常人；b：肥厚型心肌?。℉CM）患者；HCM患者左心房整體縱向應(yīng)變峰值較正常人明顯減低]

圖2 速度向量成像技術(shù)描記的左心房應(yīng)變率曲線圖[a：正常人，b：肥厚型心肌?。℉CM）患者；HCM患者收縮期峰值應(yīng)變率、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率及舒張晚期峰值應(yīng)變率均較正常人減低]

圖3 速度向量成像技術(shù)描記的左心房容積-時(shí)間曲線圖 [a：正常人，b：肥厚型心肌?。℉CM）患者；HCM患者左心房最大容積、收縮前容積及最小容積均較正常人明顯增大]

圖4 速度向量成像技術(shù)描記的左心房容積變化速率曲線圖[a：正常人；b：肥厚型心肌?。℉CM）患者；正常人舒張?jiān)缙谧笮姆颗趴章史逯担臼鎻埻砥谧笮姆颗趴章史逯?，而HCM患者舒張?jiān)缙谧笮姆颗趴章史逯担际鎻埻砥谧笮姆颗趴章史逯礭

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn)，HCM組LAD、IVSd明顯高于對(duì)照組，E/A低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組對(duì)象應(yīng)用VVI技術(shù)測(cè)量指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表 2 可見(jiàn)，HCM 組 LA-GLPS、SRs、SRe、SRa、dv/dte、LAPEF及LATEF的絕對(duì)值均低于對(duì)照組，而dv/dts、dv/dta、LAVmax、LAVmin、LAVp、LAVImax 及 LAAEF 的絕對(duì)值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組對(duì)象應(yīng)用VVI技術(shù)測(cè)量指標(biāo)比較

3 討論

HCM是一種常見(jiàn)的原發(fā)性心肌病，有明顯的家族史，在形態(tài)上通常表現(xiàn)為左心室壁非對(duì)稱(chēng)性增厚、左心室心腔變小、左心房擴(kuò)大等。HCM臨床表現(xiàn)多樣，有的患者無(wú)明顯癥狀，而有的患者癥狀明顯、后果嚴(yán)重，是青年和運(yùn)動(dòng)員發(fā)生SCD的首要原因[6-7]。HCM的主要病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞肥大、排列紊亂及不同程度的纖維化，心肌增厚使得順應(yīng)性減低，左心室舒張功能障礙，從而引起左心房壓力升高，導(dǎo)致左心房發(fā)生重構(gòu)[8]。

左心房功能主要包括以下3個(gè)部分[9-11]：（1）儲(chǔ)器功能：收縮期二尖瓣關(guān)閉，左心房接納并存儲(chǔ)回心的肺靜脈血液，體現(xiàn)了左心房的充盈能力；（2）管道功能：舒張?jiān)缙?，血液從左心房流入左心室，主要依靠左房室之間的壓力差，左心房起管道作用，受左心室舒張功能影響；（3）輔泵功能：舒張晚期，左心房心肌主動(dòng)收縮，進(jìn)一步增加左心室舒張末期充盈量。

VVI技術(shù)是一種可以定量評(píng)估心臟收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的超聲新技術(shù)，以二維灰階成像為基礎(chǔ)，利用斑點(diǎn)追蹤和超聲像素空間相干等技術(shù)，識(shí)別并追蹤心肌中的聲學(xué)斑點(diǎn)，能定量分析心肌在各個(gè)方向上的形變和速度，且測(cè)量重復(fù)性較高[12]。VVI技術(shù)測(cè)得的應(yīng)變、應(yīng)變率、容積變化速率、左心房射血分?jǐn)?shù)及容積參數(shù)可以無(wú)創(chuàng)性早期評(píng)估左心房容積及功能，其中左心房?jī)?chǔ)器功能可用SRs、dv/dts及LATEF來(lái)評(píng)價(jià)；管道功能可用SRe、dv/dte及LAPEF來(lái)評(píng)價(jià)；輔泵功能可用SRa、dv/dta及LAAEF來(lái)評(píng)價(jià)。

本研究中，HCM 組 LA-GLPS、SRs、SRe、SRa 絕對(duì)值均較對(duì)照組減低，而 LAD、LAVmax、LAVmin、LAVp 及LAVImax均較對(duì)照組增加，提示HCM會(huì)引起左心房擴(kuò)大且心房心肌形變能力下降。分析其原因可能有[8，13]：（1）左心房心肌相對(duì)心室壁而言較薄，順應(yīng)性較好，HCM患者心室壁僵硬造成左心室舒張功能不全，引起左心房后負(fù)荷壓力增加，使得左心房逐漸增大、容積擴(kuò)大，左心房心肌發(fā)生重構(gòu)，心房肌僵硬度增加，心肌形變能力減低；（2）HCM患者心室肌增厚，心肌收縮力增強(qiáng)，故向心尖方向牽拉二尖瓣環(huán)的幅度明顯加大，有利于左心房的充盈。

本研究結(jié)果顯示，HCM組dv/dts、dv/dta及LAAEF絕對(duì)值均較對(duì)照組增大，dv/dte、LAPEF、LATEF絕對(duì)值均較對(duì)照組減小，提示HCM患者左心房輔泵功能增強(qiáng)，而儲(chǔ)器功能及管道功能均下降。分析原因可能是因?yàn)镠CM患者左心室心肌增厚，順應(yīng)性減低，左心室舒張功能減低，左心室主動(dòng)抽吸力減低，使得經(jīng)左心房流入左心室的血量減少，左心房的管道功能被削弱。為了保證左心室射血量，左心房將會(huì)代償性加強(qiáng)主動(dòng)收縮，故而左心房的輔泵功能增強(qiáng)；而隨著左心房容積的增加，心房的重構(gòu)使得心房肌僵硬，順應(yīng)性減低，導(dǎo)致儲(chǔ)器功能下降[14-15]。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，學(xué)者們對(duì)于HCM患者左心房輔泵功能的研究結(jié)果并不一致，報(bào)道為正常、增強(qiáng)或減低的均有[16-20]。根據(jù)Frank-Starlin機(jī)制，最開(kāi)始左心房收縮力會(huì)隨著左心房容積的增加而代償性增強(qiáng)，但左心房容積的進(jìn)一步擴(kuò)大最終會(huì)導(dǎo)致左心房收縮功能下降[15]。在不同的研究中，HCM患者的左心室舒張功能障礙程度不同，若處于左心室舒張功能不全早期，其左心房輔泵功能可能會(huì)代償性增加，而對(duì)于嚴(yán)重舒張功能不全的患者，其左心房功能終會(huì)減低。Murata等[21]的研究也指出，左心房輔泵功能在左心室舒張功能不全的早期會(huì)增強(qiáng)，并隨著左心室舒張功能的加重而減弱。本研究的不足之處有：研究樣本量較小，未對(duì)HCM患者左心室舒張功能不全等級(jí)進(jìn)行分組研究。

綜上所述，HCM患者左心房容積增大，左心房輔泵功能代償性增強(qiáng)，而儲(chǔ)器功能及管道功能均下降。VVI技術(shù)能早期、定量評(píng)估HCM患者左心房容積和功能改變，值得在臨床中推廣應(yīng)用。