溫智峰 劉曉宇 張文

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病危險因素同時存在的臨床癥候群。目前認為，血管內皮功能失調在動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展過程中起重要作用[1]。MS加速了動脈粥樣硬化性血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和死亡的危險，特別當同時具備上述4種異常狀態(tài)時，危險性上升至2.47倍。2016年我國心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病[2]，心血管病的疾病負擔日漸加重。2010年中國慢性病監(jiān)測報告顯示，MS患病率為33.9%，較2002年明顯上升[3]。

血管內皮是多種心血管疾病或危險因子作用的靶標，內皮功能障礙常伴發(fā)和加重心血管疾病，是動脈粥樣硬化最早期的改變，也是心血管疾病的獨立預測指標[4]。目前，血流介導的血管內皮舒張功能（flow mediated dnation，F(xiàn)MD）是臨床應用最廣泛的評價血管內皮功能方法。動脈粥樣硬化出現(xiàn)功能性改變的極早期就可以檢測到血管內皮功能受損。因此，檢測MS患者的血管內皮功能就顯得尤為重要。本研究采用超聲檢查測定肱動脈FMD，并探討不同海拔地區(qū)MS患者血管內皮功能的差異及相關危險因素，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年6月至2020年3月青海省中醫(yī)院功能科招募符合納入標準并同意參加本研究的MS患者100例（高、低海拔各50例，MS組）和正常人100例（高、低海拔各50例，正常組）。居住地海拔1780～2 999 m為低海拔，3 000 m以上為高海拔。MS組男69例，女 31例，年齡（46.6±10.8）歲；正常組男 57例，女 43例，年齡（46.5±13.5）歲；兩組對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 按中華醫(yī)學會糖尿病學分會MS診斷標準[5]：具備以下 3 項及以上者診斷為 MS：（1）超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2；（2）高血糖：FPG≥6.1 mmol/L 及（或）餐后2 h血糖（PBG）≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg，和（或）已確認為原發(fā)性高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹 TG≥1.7 mmol/L，和（或）HDL-C＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女）。

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1）MS；（2）未使用過調脂藥、胰島素增敏劑、硝酸酯類及血管緊張素轉化酶抑制劑；（3）年齡 18～60 歲；（4）在本地區(qū)常住 5 年以上；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）吸煙者；（2）高尿酸血癥；（3）糖尿病急慢性并發(fā)癥；（4）肺源性心臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、紅細胞增多癥；（5）充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全；（6）惡性腫瘤；（7）甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、繼發(fā)性高血壓等內分泌疾?。唬?）風濕性疾病，自身免疫性疾病，多發(fā)性大動脈炎及慢性感染者；（9）血栓性脈管炎及雷諾病。

1.4 方法 采用超聲檢查測定FMD。使用儀器為美國飛利浦公司出品的Philips-EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz。右上肢肱動脈FMD檢測方法[6]：檢查前4～6 h避免飲酒、攝取咖啡因、高脂食物等。受檢者安靜15 min以上后取平臥位，調節(jié)聲束與血管夾角＜60°。肱動脈檢測（右上臂肘關節(jié)以上約3 cm處），充分暴露血管長軸，舒張末期首先測量靜息下血管內徑（DO），探頭在同一位置測量3個心動周期，取平均值。血壓計袖帶安置于右前臂肘關節(jié)下2～3 cm處，用帶袖套式充氣的血壓計進行加壓220～280 mmHg，持續(xù)5 min，迅速放氣，放氣后的60～90 s于同樣部位在測舒張末期血管內徑（D1），計算FMD=[（D1-D0）/D0]×l00%，F(xiàn)MD正常值10%～20%，F(xiàn)MD＜10%為異常。見圖1-4。

圖1 靜息下肱動脈血管內徑（D0）

圖2 加壓后肱動脈血管內徑（D1）

圖3 肱動脈血流圖

圖4 肱動脈血流頻譜圖

1.5 觀察指標 收集所有入選者的BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、ALT、AST、尿素氮（BUM）、肌酐（Cr）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血尿酸（UA）、FPG、PBG、氧分壓（PO2）、Hb。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象中FMD異常率的比較 兩組對象中FMD異常者81例，其中MS組66例，異常率為66.0%（66/100），正常組 15 例，異常率為 15.0%（15/100），兩者間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.968，P=0.000）。MS組高海拔患者FMD異常37例，異常率74.0%（37/50），低海拔患者FMD異常29例，異常率58.0%（29/50），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.852，P=0.091）。正常組高海拔者FMD異常9例，異常率18.0%（9/50），低海拔者FDM異常6例，異常率12.0%（6/50），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.706，P=0.401）。

2.2 FMD異常者與正常者臨床資料的比較 結果顯示，兩 者 間 HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDL-C及年齡比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 FMD異常者與正常者臨床資料的比較

2.3 FMD的危險因素分析 以FMD值為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的 HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDL-C 及年齡為自變量，進行多元logistic回歸分析。兩分類變量為FMD（FMD≥10賦值為 0，F(xiàn)MD＜10 賦值為 1），結果發(fā)現(xiàn) TG、BMI、年齡是FMD值異常的危險因素，見表2。

表2 FMD與各影響因素的logistic回歸分析

3 討論

血管內皮細胞是被覆于血管腔面的單層扁平細胞，具有影響血流穩(wěn)定、血管通透性、血液凝固與纖溶動態(tài)平衡等多種生理功能[7]。在冠心病發(fā)生以前，暴露于高脂血癥、高血壓、糖尿病等危險因素的人群就已經(jīng)存在血管內皮功能異常，而血管內皮功能受損常常又進一步促進動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生、發(fā)展[1，4]。應用超聲檢測FMD是臨床早期診斷血管內皮功能紊亂的重要手段之一，其操作簡單、準確，在診斷精度方面與血管介入造影相一致[8]，可以用來準確評價外周血管內皮功能，用于心血管疾病的早期篩查，是一種有效的輔助檢查手段[9]。

本研究以FMD＜10%為診斷血管內皮功能異常的標準，結果顯示MS患者中FMD異常率為66.0%，明顯高于正常人群的15.0%，證實MS與血管內皮功能損傷密切相關，這與以往的相關研究結果一致[10]。有研究顯示，Hb水平變化隨海拔升高而明顯升高，且與心功能障礙呈正相關[11]。而本研究中，海拔因素對FMD的影響沒有顯著性，可能與海拔因素對疾病影響的復雜性和干擾有關。通過單因素分析顯示，F(xiàn)MD異常與正常者的HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDLC、性別及年齡存在差異，通過logistic回歸分析顯示TG、BMI、年齡是FMD異常的危險因素。在MS患者中TG升高引起血管內皮的損傷，主要通過氧化修飾的低密度脂蛋白誘導發(fā)生，進入內膜的低密度脂蛋白經(jīng)氧化修飾，具有細胞毒性，可引起血管內皮細胞的損傷和壞死，進而導致血管壁平滑肌細胞增生，并形成斑塊，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展[12]，而且TG可能在其中起重要作用[13]。超重或肥胖是引發(fā)胰島素抵抗的重要環(huán)節(jié)，而胰島素抵抗又是糖尿病及心血管疾病的共同危險因素，也是引起血管內皮功能障礙的重要危險因素[14]。本研究結果也顯示，BMI升高是血管內皮功能障礙的重要危險因素。肥胖作為MS的基本特征，常與其它危險因素并存，往往會加重血管內皮功能的損害。年齡增加會造成內皮細胞形態(tài)不規(guī)則，能降低血管內皮調節(jié)血管張力的能力，導致血管硬化[15]，這可能與血管合成的一氧化氮、C型利鈉肽等舒血管物質減少有關。增齡引起的血管內皮功能紊亂與其它危險因素協(xié)同使高年齡MS患者存在更高FMD異常風險。

總之，高海拔地區(qū)MS患者與正常人群比較，血管內皮功能障礙發(fā)生率較高，發(fā)生異常的危險因素主要是TG、BMI、年齡，因此需要對這些危險因素積極進行干預，早期預防血管內皮功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。隨著特異度和靈敏度更高的血管內皮功能標志物的發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合FMD檢測會進一步提升檢測的準確性，有可能在臨床上對MS等高危人群進行早期血管病變篩查。