楊湘燕 盧振產(chǎn) 黨輝

我國是腦血管病高發(fā)國家，其中缺血性腦卒中占74%[1]，20%～35%的急性缺血性腦卒中患者合并慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD），CKD 與急性缺血性腦卒中患者不良預(yù)后密切相關(guān)，其可增加急性缺血性腦卒中患者死亡風(fēng)險[2]。有研究證實(shí)，腦白質(zhì)疾病、腦微出血等腦小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）可能在CKD早期就已存在[3]，然而，CSVD是否會影響急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者的預(yù)后，目前鮮有研究。本研究觀察CSVD總負(fù)荷對于急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者的療效和預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2020年12月在湖州市中心醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者93例，其中湖州市中心醫(yī)院54例，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院39例，根據(jù)Staals等[4]的CSVD總負(fù)荷評分量表，將CSVD總負(fù)荷評分≤2分患者作為輕度組，＞2分患者作為重度組。輕度組55例，男30例，女25例，年齡 45～77（60.4±8.2）歲；重度組 38 例，男 21 例，女 17例，年齡 43～78（61.6±8.9）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）發(fā)病 24 h 內(nèi)入院；（3）急性缺血性腦卒中符合2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）終末期腎病符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）頒布的CKD指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（5）發(fā)病1周內(nèi)完成頭顱MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超早期進(jìn)行靜脈溶栓和（或）動脈介入取栓；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞25 分，失語或意識不清；（3）明顯遺傳性腦血管病、遺傳性癡呆等；（4）合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、消化等多器官功能衰竭或嚴(yán)重系統(tǒng)性感染、惡性腫瘤；（5）合并顱內(nèi)、消化道、泌尿系統(tǒng)出血情況；（6）存在嚴(yán)重自身免疫性疾??；（7）患者及家屬不能配合。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2017-07047），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括透析病程、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、同型半胱氨酸、TC、LDL-C、HDLC、肌酐、超敏 CRP（hs-CRP）。

1.2.2 CSVD總負(fù)荷評分 采用美國GE Discovery 750，3.0T超導(dǎo)型MRI掃描系統(tǒng)和8通道相控陣頭線圈，完成頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列。參數(shù)設(shè)定：視野 240 mm×240 mm，矩陣 512×512，層厚5 mm，T1WI（回波時間 24 ms，重復(fù)時間 3 077 ms），T2WI（回波時間 94 ms，重復(fù)時間 4 500 ms），F(xiàn)LAIR（回波時間 145 ms，重復(fù)時間 8 000 ms），DWI（回波時間65 ms，重復(fù)時間 2 000 ms,b 值取 0 和 1 000 s·mm-2），SWI（回波時間 45 ms，重復(fù)時間 52 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°）。按照Staals等[4]的CSVD總負(fù)荷評分量表進(jìn)行評分：（1）腔隙性腦梗死，≥1個病灶計(jì)1分；（2）腦白質(zhì)病變，按Fazekas量表[7]評分評估，腦室旁不規(guī)則高信號延伸到白質(zhì)，和（或）深部白質(zhì)高信號融合，計(jì)1分。（3）腦微出血，≥1個微出血計(jì)1分。（4）擴(kuò)大的血管周圍間隙，取單側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶數(shù)量最多的層面，存在＞10個擴(kuò)大的血管周圍間隙計(jì)1分[8]。

1.2.3 治療方法 常規(guī)藥物治療包括：阿司匹林腸溶片100 mg/d（拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片，國藥準(zhǔn)字：J20171021）口服，阿托伐他汀鈣片20 mg/d（立普妥，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H20051408）口服，如有其它合并癥則常規(guī)對癥治療。血液透析使用Fresenius公司4008B透析機(jī)，聯(lián)機(jī)在線配置碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流速為 200～300 ml/min，每周透析 3 次，4 h/次。

1.2.4 神經(jīng)功能的評價 記錄兩組患者入院時、治療后72 h、1周、4周的NIHSS評分，記錄入院時和發(fā)病3個月的改良 Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，評價神經(jīng)功能。

1.2.5 認(rèn)知功能的評價 記錄兩組患者入院時和發(fā)病3個月的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分，評價認(rèn)知功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（Q1，Q3）表示，組間比較采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 見表1。

由表1可見，重度組透析病程長于輕度組，肌酐、hs-CRP高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、同型半胱氨酸、TC、LDL-C、HDL-C 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較 見表2。

由表2可見，重度組治療后4周的NIHSS評分高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者入院時、治療后72 h、1周的NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者入院時mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度組發(fā)病3個月mRS評分高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度組發(fā)病3個月mRS評分較入院時下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度組發(fā)病3個月mRS評分和入院時比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較

由表3可見，兩組患者入院時MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度組發(fā)病3個月MMSE評分低于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度組發(fā)病3個月MMSE評分較入院時升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.117，P＜0.05），重度組發(fā)病 3個月MMSE評分和入院時比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.793，P＞0.05）。

3 討論

腦卒中是危害人類健康的重大疾病之一，CKD增加了腦卒中的患病風(fēng)險及致殘率。Masson等[9]基于83項(xiàng)研究，共2 253 741例參與者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜90 ml·min-1·1.73 m-2時，腦卒中風(fēng)險開始增加，eGFR 每降低 10 ml·min-1·1.73 m-2，腦卒中風(fēng)險增加7%。與腎功能正常者相比，終末期腎病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加10倍多，且致殘、致死率更高[10-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者中，重度組較輕度組有更高的肌酐值，透析病程更長，與既往研究一致[3，15-16]。CSVD是腦血管病的一個重要亞型，是指顱內(nèi)小血管病變所致臨床、影像學(xué)和病理綜合征[17]，主要累及顱內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈及小靜脈。CSVD總負(fù)荷是將白質(zhì)高信號、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腔隙和微出血納入評估標(biāo)準(zhǔn)，以評分的方式綜合評估CSVD的累積效應(yīng)，是目前比較認(rèn)可的一種綜合評估CSVD的方法[4]。由于腎臟和大腦的微血管在結(jié)構(gòu)、功能、微循環(huán)調(diào)節(jié)上相似，有研究發(fā)現(xiàn)，CKD的腎小球硬化與CSVD有相似的病理機(jī)制：內(nèi)皮功能障礙、缺血性動脈硬化、低灌注、小血管滲漏[18]，因此CKD與CSVD關(guān)系密切，eGFR不僅有助于CKD患者腎功能的評價，還可能提示潛在的腦血管損傷[16]。而血液透析可顯著降低老年患者的腦血流量，可能造成終末期腎病患者腦白質(zhì)損傷的加重[15]。

CSVD總負(fù)荷可能影響急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者神經(jīng)功能恢復(fù)。Sutherland等[2]發(fā)現(xiàn)，CKD是接受血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療的腦卒中患者mRS評分較高和死亡率增加的的顯著預(yù)測因子。Gensicke等[19]發(fā)現(xiàn)，在接受靜脈溶栓治療的腦卒中患者中，較低的eGFR與不良預(yù)后、癥狀性腦出血和死亡的風(fēng)險增加有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者中，重度組有更高肌酐值，神經(jīng)功能恢復(fù)情況更差，治療后4周NIHSS評分及發(fā)病3個月mRS評分均高于輕度組，發(fā)病3個月mRS評分較入院時無明顯改善。本研究認(rèn)為，CKD進(jìn)程中的氧化應(yīng)激、炎癥、神經(jīng)激素失衡、尿毒癥毒素累積導(dǎo)致的CSVD病變，可能損害大腦從急性缺血性損害中恢復(fù)的能力，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。

CSVD總負(fù)荷可能影響急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者認(rèn)知功能恢復(fù)。CKD是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險因素[20]，在所有CKD導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的機(jī)制中，CSVD可能發(fā)揮重要的作用，CSVD可導(dǎo)致患者語言、記憶力、視空間能力等認(rèn)知功能損害[21]。2008年一項(xiàng)REGARDS研究證實(shí)，在全美范圍的成年人中，認(rèn)知功能損害在CKD早期即已存在，且在eGFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2的 CKD 患者中，eGFR 每降低 10 ml·min-1·1.73 m-2，損傷發(fā)生率增加 11%[22]。一項(xiàng)包含54 779例參與者的橫斷面和縱向研究的Meta分析表明，接受血液透析的老年患者中，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率高達(dá)60%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者M(jìn)MSE評分均偏低，重度組MMSE 評分（23.0±3.3）分，輕度組（23.9±3.3）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與MMSE評分靈敏度偏低有關(guān)。重度組發(fā)病3個月MMSE評分低于輕度組，且與入院時比較無明顯改善。由此推測，CKD進(jìn)程中的CSVD改變不僅導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，而且損害腦功能儲備和代償能力，影響了腦卒中后的認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中合并CKD的血液透析患者中，CSVD總負(fù)荷可能影響神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，而CSVD總負(fù)荷與腎功能、透析病程相關(guān)，因此對CKD患者盡早實(shí)施腎功能保護(hù)措施，盡早篩查CSVD并積極干預(yù)，有利于更好的康復(fù)，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。本研究也存在一定不足，如樣本量少，觀察時間較短，因此在未來工作中需進(jìn)行更大規(guī)模的研究來驗(yàn)證，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。