竺飛燕 王云玲 金鑫 眭淑彥 張震中

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠打鼾中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停、低氧血癥和高碳酸血癥為特征的一種睡眠障礙性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，老年人群中OSAS的發(fā)病率較高,且隨年齡的增加呈上升趨勢(shì)，每增齡10歲，OSAS的發(fā)病率增加2.2倍[2-3]，長期的睡眠呼吸暫?？稍斐梢归g睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[4]，對(duì)患者生活產(chǎn)生不利影響。近年來OSAS的并發(fā)癥日益受到關(guān)注，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知障礙是OSAS的常見并發(fā)癥，可能與癡呆的發(fā)病密切相關(guān)[5-6]，但OSAS患者認(rèn)知障礙的原因仍不明確。本研究探討老年中重度OSAS患者睡眠結(jié)構(gòu)特征與認(rèn)知障礙的關(guān)系，為揭示老年OSAS患者認(rèn)知障礙的原因提供一些參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月至 2020年7月在浙江省立同德醫(yī)院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診為中重度OSAS的老年患者30例為OSAS組，并選擇同期與OSAS組性別、年齡和受教育年限相匹配的健康志愿者30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病組OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥15次/h為中重度OSAS。（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癡呆家族史或確診為癡呆；（2）可引起認(rèn)知障礙的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管病、腫瘤、帕金森病、癲癇、CO中毒等）；（3）有明確藥物或酒精濫用史；（4）嚴(yán)重精神疾病不能配合量表評(píng)定；（5）合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病，不能配合PSG。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2019-312-819），兩組對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PSG參數(shù)的收集 采用美國韋康公司Alice 6 PSG儀，參照《美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠及相關(guān)事件判讀手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)[8]。收集的主要參數(shù)包括總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏時(shí)間、睡眠效率、非快速眼動(dòng)（non－rapid eye movement，NREM）1 占比、NREM2 占比、NREM3 占比、快速眼動(dòng)（rapid eye movement，REM）占比、總 AHI、AHI-REM、AHI-NREM、平均血氧飽和度和最低血氧飽和度。

1.2.2 認(rèn)知功能及日間嗜睡程度評(píng)估 由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用盲法進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)知功能評(píng)估主要采用簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）得分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）（北京版）總分及7 個(gè)分項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，其中7個(gè)分項(xiàng)包括視空間與執(zhí)行、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向。日間嗜睡程度評(píng)估主要采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleeping scale，ESS）得分進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象PSG參數(shù)的比較 見表1。

由表1可見，OSAS組的總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏時(shí)間、睡眠效率、NREM3占比、REM占比、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度均低于對(duì)照組，NREM1占比、總AHI、AHI-REM、AHI-NREM均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組對(duì)象的NREM2占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組對(duì)象PSG參數(shù)的比較

2.2 兩組認(rèn)知功能與日間嗜睡程度評(píng)估結(jié)果的比較見表2。

由表2可見，OSAS組的MMSE得分、MoCA總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中，在MoCA各項(xiàng)得分中，OSAS組在視空間與執(zhí)行、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向得分均低于對(duì)照組，ESS得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組對(duì)象命名得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組認(rèn)知功能與日間嗜睡程度評(píng)估結(jié)果的比較（分）

2.3 OSAS組患者M(jìn)oCA及ESS得分的相關(guān)性分析 見表3。

由表3可見，OSAS組的MoCA總分與受教育年限、睡眠效率、NREM3占比、平均血氧飽和度和最低血氧飽和度呈正相關(guān)，與年齡、總AHI、AHI-REM、AHINREM、ESS得分呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。OSAS組的ESS得分與 BMI、NREM1占比、總 AHI、AHI-REM 和AHI-NREM呈正相關(guān)，與睡眠潛伏時(shí)間、睡眠效率、NREM3占比、平均血氧飽和度及最低血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05）。

表3 OSAS組患者M(jìn)oCA及ESS得分的相關(guān)性分析

2.4 OSAS組MoCA總分的多元線性回歸分析 在OSAS組中，將MoCA總分作為因變量，將MoCA總分的相關(guān)性分析中的影響因素作為自變量，納入到回歸方程中，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表4。

表4 OSAS組MoCA總分的多元線性回歸分析

由表4可見，MoCA總分與年齡、受教育年限、NREM3占比、平均血氧飽和度呈線性相關(guān)（均P＜0.05）。

3 討論

OSAS是一種發(fā)病率較高的睡眠呼吸障礙性疾病，由于低氧反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致患者夜間覺醒，影響患者的睡眠周期，降低睡眠效率，導(dǎo)致日間嗜睡[4]。已有多項(xiàng)研究表明，OSAS可導(dǎo)致心血管、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)等損害，而其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害則主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，這是引起老年患者癡呆的主要危險(xiǎn)因素[5]。研究表明，OSAS患者反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥可導(dǎo)致氧需求量較大的大腦皮質(zhì)長期處于低灌注狀態(tài)，尤其是海馬及皮層，繼而出現(xiàn)認(rèn)知障礙。這種不可逆的大腦皮質(zhì)永久性損害可能是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)[9]。OSAS可引起不同程度的認(rèn)知障礙，其中記憶力是衡量認(rèn)知功能的重要指標(biāo)[10]。本研究通過MMSE及MoCA全面評(píng)估兩組認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，OSAS組存在認(rèn)知障礙，通過MoCA各項(xiàng)得分發(fā)現(xiàn)，OSAS組認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向能力的下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年中重度OSAS患者與健康老年人比較，更容易出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏時(shí)間縮短，睡眠效率降低，NREM1占比增多，NREM3及REM占比減少。與Durdik等[11]在兒童OSAS患者中的睡眠結(jié)構(gòu)研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了OSAS導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂這一結(jié)論。此外，本研究顯示，OSAS組ESS得分高于對(duì)照組。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，OSAS組的NREM 3占比、睡眠效率越低，平均血氧飽和度、最低血氧飽和度值越小，ESS得分越高，提示OSAS患者日間嗜睡與夜間低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂相關(guān)。

OSAS合并認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活，但其認(rèn)知障礙的發(fā)生原因尚未完全闡明。OSAS患者的認(rèn)知障礙與受教育年限和年齡相關(guān)，可能是因?yàn)樵诮邮芙逃倪^程中，人們可通過學(xué)習(xí)來提升自身認(rèn)知水平，而隨著年齡的不斷增長，大腦機(jī)能退化，容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。已有研究表明，OSAS患者的認(rèn)知障礙與缺氧密切相關(guān)[12]。本研究顯示，OSAS組認(rèn)知功能得分（MoCA總分）與平均血氧飽和度及最低血氧飽和度呈正相關(guān)，這與Chen等[13]的研究一致。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)OSAS組認(rèn)知功能與睡眠結(jié)構(gòu)之間具有相關(guān)性，主要表現(xiàn)為MoCA總分與NREM3占比呈正相關(guān)，說明OSAS患者NREM 3期睡眠占比越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。與此前Ferri等[14]報(bào)道的NREM3期睡眠占比的增加與較低的認(rèn)知功能相關(guān)的研究結(jié)果不一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)OSAS組的認(rèn)知功能得分與ESS得分呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，OSAS患者的認(rèn)知障礙是由夜間低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等多因素導(dǎo)致的，其中NREM3占比、平均血氧飽和度是認(rèn)知障礙的主要影響因素。本研究尚存在局限性。一是病例數(shù)量較少，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。二是未能對(duì)OSAS患者進(jìn)行亞組分析PSG參數(shù)與認(rèn)知障礙的關(guān)系。三是需要進(jìn)一步研究OSAS患者認(rèn)知障礙的腦結(jié)構(gòu)及功能特征，深入闡述其發(fā)病機(jī)制，以期為早期診斷OSAS患者認(rèn)知障礙提供幫助。