李琪 俞明明 邵巧曄 崔巍
結(jié)直腸癌是我國常見惡性腫瘤,近年來其發(fā)病率逐年升高[1]。該病好發(fā)于中老年人,但隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,其流行病學(xué)特征和發(fā)病模式也有所變化[2-3]。臨床上除了發(fā)病部位右移、女性患者增多等變化外,年輕患者的比例也逐漸增加[4-5]。年輕結(jié)直腸癌起病隱匿,臨床表現(xiàn)多不典型,確診時(shí)常分期較晚,甚至已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,對家庭和社會危害嚴(yán)重。本研究回顧性分析127例散發(fā)性年輕(≤40歲[6-7])結(jié)直腸癌患者的臨床病理資料,總結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特點(diǎn),分析遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 對象 選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2010至2019年收治的散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌患者127例,其中男 73 例,女 54 例;年齡 16~40[34(31,38)]歲;確診時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤40歲;(2)病理診斷為原發(fā)性結(jié)直腸腺癌;(3)臨床資料完整。排除患有遺傳性結(jié)直腸癌綜合征、多發(fā)結(jié)直腸癌、合并其他惡性腫瘤的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過,所有患者知情同意。
1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、大體分型、分化程度、浸潤深度、脈管侵犯、神經(jīng)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平、血清糖類抗原 19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)水平、治療及生存情況等臨床病理資料。
1.3 隨訪情況 對30例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌患者進(jìn)行電話或門診隨訪,每3個(gè)月隨訪1次。截至2020年6月30日,中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。隨訪期間失訪9例,最終完成隨訪21例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素分析采用二元logistic回歸分析。采用ROC曲線評價(jià)血清腫瘤標(biāo)志物預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的效能。繪制Kaplan-Meier生存曲線,總體生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特征 30例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中,男 13 例,女 17 例;年齡 25~40[35(32,38)]歲;肝轉(zhuǎn)移14例(46.7%),肺轉(zhuǎn)移2例(6.6%),腹膜轉(zhuǎn)移 14例(46.7%);M1a期 15例(50.0%),M1b期 1例(3.3%),M1c期14例(46.7%);寡轉(zhuǎn)移6例(20.0%),非寡轉(zhuǎn)移24例(80.0%);采取以手術(shù)[其中根治手術(shù)4例、姑息手術(shù)13例]為主的綜合治療17例(56.7%),單純化療4例(13.3%),不詳 9例(30.0%)。
2.2 散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析經(jīng)單因素分析顯示,腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA、CA19-9與散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)(均P<0.05),見表1。將單因素分析顯示P<0.05的3個(gè)影響因素(分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和具有臨床意義的指標(biāo)(腫瘤直徑)納入多因素分析,結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=3.572,95%CI:1.041~12.250,P<0.05)是散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
表1 散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析
2.3 CEA、CA19-9對散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測效能 CEA預(yù)測散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AUC為0.757,截?cái)嘀禐?.15 μg/L,靈敏度為0.759,特異度為0.807;CA19-9預(yù)測散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AUC為0.710,截?cái)嘀禐?3.35 U/ml,靈敏度為0.621,特異度為0.830,見圖1。
圖1 癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)預(yù)測散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ROC曲線
2.4 散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌患者生存分析 21例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年輕結(jié)直腸癌患者完成隨訪,其中死亡 13例,存活 8例;總生存期 22(12,28)個(gè)月,2 年生存率為28.6%,生存曲線見圖2。
圖2 21例散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌患者的生存曲線
2.5 散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌預(yù)后因素分析 經(jīng)單因素分析顯示,不同腫瘤分化程度、治療方式的散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌患者總生存期比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。由于轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌病例較少,未行多因素分析。
表2 散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌預(yù)后因素分析
與中老年患者相比,年輕結(jié)直腸癌患者具有不同的臨床病理特征。既往研究指出,年輕結(jié)直腸癌患者的整體發(fā)病率較低,腫瘤位置多在左半結(jié)直腸,以中晚期多見,分化程度低且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例較高,脈管及神經(jīng)侵犯率也較高,患者預(yù)后較差[8-9]。本文對散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素作一分析,以期為臨床診療提供參考。
研究表明,肝臟是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的靶器官,其次是肺和腹膜[10]。本研究30例轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移分別14例,而肺轉(zhuǎn)移僅2例。腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后往往較差,目前主要采取姑息性治療手段,患者總生存期較短[11]。本研究中獲得隨訪的、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的21例患者大多數(shù)雖行以手術(shù)為主的綜合治療,但總生存期僅為22個(gè)月左右,2年生存率不足30%。關(guān)于年齡與腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)系,劉峰等[12]回顧性分析了873例結(jié)直腸癌患者的臨床病理資料發(fā)現(xiàn),年齡≤40歲的患者腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高;何振華等[13]分析1 170例結(jié)直腸癌患者的臨床病理資料,亦發(fā)現(xiàn)年齡與腹膜轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌患者常合并多個(gè)轉(zhuǎn)移灶,即非寡轉(zhuǎn)移狀態(tài),往往難以根治切除。
結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程,從癌變到發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移經(jīng)歷一連串的分子事件,其危險(xiǎn)因素可能包括腫瘤直徑、大體類型、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)狀態(tài)等。腫瘤直徑反映了體內(nèi)腫瘤負(fù)荷,腫瘤直徑越大則發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移的概率越高。大體類型是腫瘤生長方式的體現(xiàn),潰瘍型病變分化程度較低,故發(fā)生轉(zhuǎn)移較早;浸潤型病變易發(fā)生腸腔狹窄和腸梗阻,分化程度低,故發(fā)生轉(zhuǎn)移早,患者預(yù)后差;隆起型病變多表現(xiàn)為腔內(nèi)腫塊,腸壁外的浸潤轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,患者預(yù)后較好[14]。分化程度低的低分化腺癌、黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌生物學(xué)行為差,侵襲力強(qiáng),易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在臨床上可以看到,當(dāng)腫瘤局限于黏膜層時(shí),不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;當(dāng)腫瘤浸潤至黏膜下層時(shí),開始有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn);隨著浸潤深度的增加,特別是當(dāng)腫瘤浸潤至漿膜外時(shí),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯增加。這反映了腫瘤擴(kuò)散的一般規(guī)律,即隨著浸潤深度的增加,轉(zhuǎn)移從局部淋巴結(jié)開始,逐漸向遠(yuǎn)處播散[15]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān),與既往報(bào)道基本相符。此外,還發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9與散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān),進(jìn)一步作ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)CEA≥6.15 μg/L或CA19-9≥33.35 U/ml時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能,具有一定的臨床意義。筆者建議,對于血清CEA和(或)CA19-9初篩陽性的患者,建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查確認(rèn);此外,可考慮CEA和CA19-9聯(lián)合檢測以提高預(yù)測靈敏度。
本研究還對散發(fā)性轉(zhuǎn)移性年輕結(jié)直腸癌的預(yù)后因素作了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)以手術(shù)為主的綜合治療可以改善患者預(yù)后。這提示即使是處于晚期或非寡轉(zhuǎn)移狀態(tài),臨床醫(yī)生也應(yīng)重視手術(shù)等局部治療在年輕結(jié)直腸癌綜合治療中的價(jià)值。其次,多學(xué)科綜合治療模式應(yīng)早期介入年輕患者的診療決策,使得部分患者可通過轉(zhuǎn)化治療實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除,或者通過姑息治療實(shí)現(xiàn)長期生存。同時(shí),本研究還發(fā)現(xiàn)分化程度可影響患者預(yù)后。
綜上所述,散發(fā)性年輕結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位以肝臟、腹膜多見;淋巴結(jié)狀態(tài)是影響其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血清CEA、CA19-9水平對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有一定的預(yù)測效能;腫瘤分化程度、治療方式可能影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。