高玉海 魏云海 蔡煒龍 魏強(qiáng) 韓書文
近年來,結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢[1]。TNM分期被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)CRC的治療與預(yù)后判斷,但存在一定的預(yù)測誤差[2]。因此,臨床上仍需要一些指標(biāo)協(xié)助判斷CRC患者的預(yù)后。研究表明,術(shù)前血清白蛋白(albumin,ALB)水平可以反映CRC患者的營養(yǎng)狀況并預(yù)測預(yù)后[3]。又有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前Hb水平是CRC的獨(dú)立預(yù)后影響因素[4]。但有研究指出,相較于單獨(dú)ALB或Hb水平檢測,ALB-Hb評分對胃癌預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高[5]?;诖?,本文就術(shù)前ALB-Hb評分預(yù)測Ⅱ~Ⅲ期CRC患者預(yù)后的價(jià)值作一探討,以期為臨床決策提供參考。
1.1 對象 選取2014年1月至2016年12月湖州市中心醫(yī)院收治的190例Ⅱ~Ⅲ期CRC患者為研究對象,其中男 118 例,女 72 例;年齡 34~84(65.55±9.83)歲;腫瘤直徑(4.79±1.72)cm;術(shù)前 ALB 水平(38.14±4.58)g/L;術(shù)前 Hb水平(118.68±25.58)g/L;術(shù)前 ALB-Hb評分:0分103例,1分56例,2分31例;腫瘤位置:直腸141例,左半結(jié)腸15例,右半結(jié)腸34例;腫瘤分型:潰瘍型73例,隆起型117例;病理類型:黏液腺癌+印戒細(xì)胞癌44例,腺癌146例;組織學(xué)分化:高中分化112例,低分化78例;浸潤深度:T1~218例,T3109例,T463例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:N0107例,N+83例;TNM分期:Ⅲ期109例,Ⅱ期81例;術(shù)后輔助化療148例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均行原發(fā)性CRC根治術(shù),且術(shù)后有明確的病理診斷;(2)依據(jù)美國癌癥委員會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)評估為Ⅱ~Ⅲ期;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多原發(fā)性CRC;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)伴有會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥的嚴(yán)重疾??;(4)血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血;(5)術(shù)前行抗腫瘤治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過,所有患者簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 ALB-Hb評分方法 術(shù)前1周采集患者清晨空腹外周靜脈血并檢測血清Hb、ALB水平。評分條件:血清ALB水平≥35 g/L;Hb男≥120 g/L或女≥110 g/L。兩者均具備為0分;具備其一為1分;均不具備為2分。
1.2.2 隨訪方式 術(shù)后采用電話隨訪方式,隨訪時(shí)間為術(shù)后第1天至死亡或最后1次隨訪的時(shí)間,術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次,第2~5年每6個(gè)月隨訪1次,5年后每年1次。隨訪時(shí)間截至2020年7月31日。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。CRC患者預(yù)后影響因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型;ALB-Hb評分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測CRC患者預(yù)后的效能采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 ALB-Hb評分與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系 不同腫瘤直徑、腫瘤部位、組織學(xué)分化的患者ALB-Hb評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);不同性別、年齡、腫瘤分型、病理類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、TNM分期的患者ALB-Hb評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
表1 術(shù)前ALB-Hb評分與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系(分)
2.2 CRC患者預(yù)后影響因素分析 經(jīng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析,ALB-Hb評分(HR=1.912)、TNM 分期(HR=0.086)是影響Ⅱ~Ⅲ期CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素(均 P<0.05),見表 2。
表2 190例Ⅱ~Ⅲ期CRC患者預(yù)后影響因素分析
2.3 ALB-Hb評分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測CRC患者預(yù)后的效能比較 ALB-Hb評分預(yù)測CRC患者預(yù)后的 AUC為 0.684,高于單獨(dú) Hb、ALB水平的 0.626、0.652,ROC 曲線見圖 1。
圖1 白蛋白(ALB)-Hb評分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測結(jié)直腸癌(CRC)患者預(yù)后的ROC曲線
TNM分期對惡性腫瘤的預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值,但是需要通過手術(shù)才能獲得。此外,癌胚抗原、癌抗原19-9等腫瘤標(biāo)志物術(shù)前檢測陽性率偏低。因此,尋找可操作性強(qiáng)的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)對CRC患者個(gè)體化治療很重要[6]。血脂指標(biāo)、血小板指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)等是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。ALB是評估營養(yǎng)不良最常用的指標(biāo)。CRC患者多伴隨低白蛋白血癥,一方面是由于惡性腫瘤患者胃納不佳、吸收障礙導(dǎo)致合成ALB的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏;另一方面是由于惡性腫瘤細(xì)胞迅速生長,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加。近年來研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前ALB水平與CRC等多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[7-9]。貧血在惡性腫瘤中的發(fā)生率較高[10],而CRC患者貧血發(fā)生率為30%~50%[11-12]。又有研究指出,Hb水平與多種惡性腫瘤的預(yù)后有著密切聯(lián)系,低水平的Hb預(yù)示預(yù)后不良[13]。Hb對CRC患者的預(yù)后具有重要影響,術(shù)前Hb水平降低者,術(shù)后總生存率較低[14-15]。研究表明,CRC合并貧血由多種因素所致[16],如腫瘤生長破潰導(dǎo)致慢性失血,惡性腫瘤相關(guān)的炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體對鐵的利用率降低而出現(xiàn)缺鐵性貧血等。ALB-Hb評分通過術(shù)前常規(guī)血液標(biāo)本檢查Hb、ALB即可獲取,血清ALB水平≥35 g/L、Hb男≥120 g/L或女≥110 g/L,兩者均具備為0分,具備其一為1分,均不具備為2分;ALBHb評分高提示ALB和Hb同時(shí)存在異常降低。研究表明,ALB-Hb評分較單獨(dú)ALB或Hb水平對胃癌預(yù)后的評估價(jià)值更高,是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素[5]。本研究對術(shù)前ALB-Hb評分與Ⅱ~Ⅲ期CRC患者的臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALB-Hb評分與CRC患者的腫瘤直徑、腫瘤分化程度和腫瘤部位相關(guān),評分越高的患者腫瘤直徑越大、組織學(xué)分化越差及位于右半結(jié)腸的可能性越大。腫瘤直徑越大越易侵犯血管從而越易發(fā)生消化道出血,進(jìn)而導(dǎo)致低血紅蛋白及低蛋白血癥等發(fā)生[17]。與位于左半結(jié)腸及直腸的患者相比,右半結(jié)腸癌患者中低血紅蛋白及低白蛋白血癥發(fā)生率更高,這與右半結(jié)腸解剖部位及以全身消耗癥狀為主的臨床特點(diǎn)有關(guān),糞便經(jīng)過右半結(jié)腸多呈稀糊狀,對癌灶小的摩擦不會(huì)導(dǎo)致大出血,長期少量出血導(dǎo)致消耗的積累增加,導(dǎo)致營養(yǎng)不良[18-19]。低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體組織水腫,消化道水腫導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不良,影響血細(xì)胞生成,進(jìn)而導(dǎo)致低血紅蛋白發(fā)生[20]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫機(jī)能失調(diào)、促炎細(xì)胞因子分泌增多進(jìn)而引起低血紅蛋白發(fā)生[21]。本研究對術(shù)前ALB-Hb評分與Ⅱ~Ⅲ期CRC患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALB-Hb評分與患者預(yù)后相關(guān),是影響CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素;進(jìn)一步作ROC曲線分析,證實(shí)ALB-Hb評分對Ⅱ~Ⅲ期CRC患者的預(yù)后價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)ALB或Hb檢測。
綜上所述,術(shù)前ALB-Hb評分越高,提示患者預(yù)后越差;其預(yù)測效能優(yōu)于單獨(dú)ALB或Hb檢測。