高玉海 魏云海 蔡煒龍 魏強(qiáng) 韓書文

近年來，結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。TNM分期被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)CRC的治療與預(yù)后判斷，但存在一定的預(yù)測(cè)誤差[2]。因此，臨床上仍需要一些指標(biāo)協(xié)助判斷CRC患者的預(yù)后。研究表明，術(shù)前血清白蛋白（albumin,ALB）水平可以反映CRC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并預(yù)測(cè)預(yù)后[3]。又有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前Hb水平是CRC的獨(dú)立預(yù)后影響因素[4]。但有研究指出，相較于單獨(dú)ALB或Hb水平檢測(cè)，ALB-Hb評(píng)分對(duì)胃癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[5]?；诖?，本文就術(shù)前ALB-Hb評(píng)分預(yù)測(cè)Ⅱ～Ⅲ期CRC患者預(yù)后的價(jià)值作一探討，以期為臨床決策提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2016年12月湖州市中心醫(yī)院收治的190例Ⅱ～Ⅲ期CRC患者為研究對(duì)象，其中男 118 例，女 72 例；年齡 34～84（65.55±9.83）歲；腫瘤直徑（4.79±1.72）cm；術(shù)前 ALB 水平（38.14±4.58）g/L；術(shù)前 Hb水平（118.68±25.58）g/L；術(shù)前 ALB-Hb評(píng)分：0分103例，1分56例，2分31例；腫瘤位置：直腸141例，左半結(jié)腸15例，右半結(jié)腸34例；腫瘤分型：潰瘍型73例，隆起型117例；病理類型：黏液腺癌+印戒細(xì)胞癌44例，腺癌146例；組織學(xué)分化：高中分化112例，低分化78例；浸潤(rùn)深度：T1～218例，T3109例，T463例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0107例，N+83例；TNM分期：Ⅲ期109例，Ⅱ期81例；術(shù)后輔助化療148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行原發(fā)性CRC根治術(shù)，且術(shù)后有明確的病理診斷；（2）依據(jù)美國(guó)癌癥委員會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)評(píng)估為Ⅱ～Ⅲ期；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多原發(fā)性CRC；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）伴有會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥的嚴(yán)重疾??；（4）血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血；（5）術(shù)前行抗腫瘤治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ALB-Hb評(píng)分方法 術(shù)前1周采集患者清晨空腹外周靜脈血并檢測(cè)血清Hb、ALB水平。評(píng)分條件：血清ALB水平≥35 g/L；Hb男≥120 g/L或女≥110 g/L。兩者均具備為0分；具備其一為1分；均不具備為2分。

1.2.2 隨訪方式 術(shù)后采用電話隨訪方式，隨訪時(shí)間為術(shù)后第1天至死亡或最后1次隨訪的時(shí)間，術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2～5年每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年1次。隨訪時(shí)間截至2020年7月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。CRC患者預(yù)后影響因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型；ALB-Hb評(píng)分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后的效能采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALB-Hb評(píng)分與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系 不同腫瘤直徑、腫瘤部位、組織學(xué)分化的患者ALB-Hb評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同性別、年齡、腫瘤分型、病理類型、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、TNM分期的患者ALB-Hb評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前ALB-Hb評(píng)分與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系（分）

2.2 CRC患者預(yù)后影響因素分析 經(jīng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，ALB-Hb評(píng)分（HR=1.912）、TNM 分期（HR=0.086）是影響Ⅱ～Ⅲ期CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素（均 P＜0.05），見表 2。

表2 190例Ⅱ～Ⅲ期CRC患者預(yù)后影響因素分析

2.3 ALB-Hb評(píng)分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后的效能比較 ALB-Hb評(píng)分預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后的 AUC為 0.684，高于單獨(dú) Hb、ALB水平的 0.626、0.652，ROC 曲線見圖 1。

圖1 白蛋白（ALB）-Hb評(píng)分與單獨(dú)Hb、ALB水平預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌（CRC）患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

TNM分期對(duì)惡性腫瘤的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是需要通過手術(shù)才能獲得。此外，癌胚抗原、癌抗原19-9等腫瘤標(biāo)志物術(shù)前檢測(cè)陽性率偏低。因此，尋找可操作性強(qiáng)的術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)CRC患者個(gè)體化治療很重要[6]。血脂指標(biāo)、血小板指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。ALB是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良最常用的指標(biāo)。CRC患者多伴隨低白蛋白血癥，一方面是由于惡性腫瘤患者胃納不佳、吸收障礙導(dǎo)致合成ALB的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏；另一方面是由于惡性腫瘤細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加。近年來研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ALB水平與CRC等多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[7-9]。貧血在惡性腫瘤中的發(fā)生率較高[10]，而CRC患者貧血發(fā)生率為30%～50%[11-12]。又有研究指出，Hb水平與多種惡性腫瘤的預(yù)后有著密切聯(lián)系，低水平的Hb預(yù)示預(yù)后不良[13]。Hb對(duì)CRC患者的預(yù)后具有重要影響，術(shù)前Hb水平降低者，術(shù)后總生存率較低[14-15]。研究表明，CRC合并貧血由多種因素所致[16]，如腫瘤生長(zhǎng)破潰導(dǎo)致慢性失血，惡性腫瘤相關(guān)的炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)鐵的利用率降低而出現(xiàn)缺鐵性貧血等。ALB-Hb評(píng)分通過術(shù)前常規(guī)血液標(biāo)本檢查Hb、ALB即可獲取，血清ALB水平≥35 g/L、Hb男≥120 g/L或女≥110 g/L，兩者均具備為0分，具備其一為1分，均不具備為2分；ALBHb評(píng)分高提示ALB和Hb同時(shí)存在異常降低。研究表明，ALB-Hb評(píng)分較單獨(dú)ALB或Hb水平對(duì)胃癌預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更高，是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素[5]。本研究對(duì)術(shù)前ALB-Hb評(píng)分與Ⅱ～Ⅲ期CRC患者的臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALB-Hb評(píng)分與CRC患者的腫瘤直徑、腫瘤分化程度和腫瘤部位相關(guān)，評(píng)分越高的患者腫瘤直徑越大、組織學(xué)分化越差及位于右半結(jié)腸的可能性越大。腫瘤直徑越大越易侵犯血管從而越易發(fā)生消化道出血，進(jìn)而導(dǎo)致低血紅蛋白及低蛋白血癥等發(fā)生[17]。與位于左半結(jié)腸及直腸的患者相比，右半結(jié)腸癌患者中低血紅蛋白及低白蛋白血癥發(fā)生率更高，這與右半結(jié)腸解剖部位及以全身消耗癥狀為主的臨床特點(diǎn)有關(guān)，糞便經(jīng)過右半結(jié)腸多呈稀糊狀，對(duì)癌灶小的摩擦不會(huì)導(dǎo)致大出血，長(zhǎng)期少量出血導(dǎo)致消耗的積累增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[18-19]。低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體組織水腫，消化道水腫導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不良，影響血細(xì)胞生成，進(jìn)而導(dǎo)致低血紅蛋白發(fā)生[20]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫機(jī)能失調(diào)、促炎細(xì)胞因子分泌增多進(jìn)而引起低血紅蛋白發(fā)生[21]。本研究對(duì)術(shù)前ALB-Hb評(píng)分與Ⅱ～Ⅲ期CRC患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALB-Hb評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)，是影響CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素；進(jìn)一步作ROC曲線分析，證實(shí)ALB-Hb評(píng)分對(duì)Ⅱ～Ⅲ期CRC患者的預(yù)后價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)ALB或Hb檢測(cè)。

綜上所述，術(shù)前ALB-Hb評(píng)分越高，提示患者預(yù)后越差；其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單獨(dú)ALB或Hb檢測(cè)。